Traitement Psychotrope en Médecine d’urgence

1. Traitement Psychotrope en Médecine d’urgence Dr Michaëlle ILONGO Assistante des hôpitaux 75G22 Maison Blanche-Bichat

2. Principes généraux

3. La prescription varie en fonction: du patient et de l’histoire de sa pathologie ATCDs psychiatriques ou non ATCDs de traitements psychotropes, poursuivis ou arrêtés Acceptation des soins ou non Comorbidités somatiques et leurs traitement Allergie, grossesse du contexte environnemental Lieu, plateau technique disponible, personnel disponible du prescripteur Connaissance des différents produits

4. Le passage par les urgences correspond à une rencontre avec le système de soins et les traitements psychotropes. Cette rencontre conditionne l’investissement positif ou négatif du patient à l’égard du traitement. L’inefficacité et surtout l’apparition d’effets indésirables seront des facteurs de risque de mauvaise observance ultérieur. • Informer systématiquement le patient • Noter toute prescription, posologie, voie et heure d’administration ainsi que les modalités de surveillance

5. Privilégier: • Les recommandations de l’AMM • La monothérapie • Les produits à demi-vie brève • La voie orale • Découpler l’action éventuellement délétère du produit administré en urgence du traitement ultérieur de fond pour limiter un contre-investissement négatif de ce dernier au long cours (par ex: ne pas hésiter à mentionner qu’une sédation est l’effet du produit administré en urgence dans une situation de crise)

6. Classes thérapeutiques

7. Les benzodiazépines • Xanax, Seresta, Temesta/ Valium, Tranxène, Rivotril • Administration per os+++, IM • Posologie à adapter selon le patient, • Actif en 30 à 60 min • Indication: • Manifestations anxieuses, attaque de panique • Sevrage alcoolique, DT • Catatonie, état stuporeux • Potentialisation des autres traitement sédatifs

8. Les benzodiazépines • Contre-indication: • Insuffisance respiratoire et rénale • Apnées du sommeil, myasthénie • Hypersensibilité au produit • Effets indésirables • Asthénie, somnolence, confusion, amnésie antérograde • Réaction paradoxale, syndrome proche des état dissociatifs • Désinhibition et majoration de l’impulsivité • Tr du sommeil, cauchemars • dépendance

9. Les autres anxiolytiques: • Anti histaminique: Atarax • Indications: Anxiété, insomnie • Contre-indication: • Glaucome à angle fermé • rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique • Hypersensibilité au produit, grossesse • Effets secondaires: • Somnolence, excitation, constipation • Sédation • Effets anticholinergiques: bouche sèche, constipation, mydriase, trouble de l’accomodation, rétention d’urine, glaucome à angle fermé, • Confusion chez sujet âgé

10. Les autres anxiolytiques • Carbamates: Equanil • de moins en moins utilisé

11. Les antipsychotiques • Indication: • États d’agitation et d’agressivité (Loxapac, Clopixol ASP) • Angoisse psychotique, excitation psychomotrice (Loxapac) • DT, agitation du sujet âgé (Tiapridal) • Posologie à adapter selon le patient • Per os+++, IM (si refus) • Eviter l’association de deux NLP

12. Les antipsychotiques • Contre-indication: • Glaucome à angle fermé • phéochromocytome • rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques • Allongement du QT • Grossesse, allaitement • Démence à corps de Levy • Surveillance: • vigilance, pouls, TA

13. Les antipsychotiques • Effets indésirables: • Sédation, confusion • Dyskinésie, syndrome extrapyramidal • Syndrome hyperkinétique (akathisie, tasikinésie) • Photosensibilisation • Syndrome malin • Hypotention arterielle • prise de poids, hyperglycémie, aménorrhée • Trouble du rythme…

14. Les hypnotiques • Imovane, Stilnox • Indication: insomnie transitoire et/ou occasionnelle • Contre-indication: • Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère • Apnées du sommeil, hypersensibilité au produit • Grossesse et allaitement • Effets indésirables: • Sensations vertigineuses, somnolence diurne, céphalées, asthénie, chutes • Nausées, vomissements • Confusion, agitation nocturne, cauchemars • dépendance

15. Les antidépresseurs • Pas d’indication de traitement antidépresseurs en urgence • Chez le patient déprimé: les seuls traitements à administrer en urgences ont des traitements anxiolytiques en cas d’anxiété sévère ou des NLP sédatifs chez un déprimé agité refusant l’hospitalisation

16. Situations cliniques particulières

17. Psychotropes et grossesse • En dehors des situations à risques immédiats, privilégier, tant que possible, une aide psychothérapique

18. Psychotropes et grossesse • Tout les psychotropes hormis la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Déroxat) passent dans le lait maternel au point de déconseiller l’allaitement. • Si un TTT est nécessaire: • Choisir un produit bien connu • Utilisation de la posologie minimale efficace • Eviter la voie IM (risque d’hypotension)

19. Psychotrope et grossesse • Éviter les hypnotiques • Thymorégulateurs contre-indiqués • Éviter les BZD (diazépam indemne d’effet tératogènes en début de grossesse)

20. Psychotropes et adolescent • Préférer la psychothérapie • Si un traitement psychotrope est nécéssaire: • Etat d’agitation: Hydoxyzine (Atarax), Cyamémazine (Tercian) • Etat psychotique aigu: Risperidone (Risperdal) • Dépression: Sertraline (Zoloft)

21. Psychotropes et sujets âgés • Posologies modérées • Eviter si possible les associations et les arrêts brutaux • Anxiolytiques: préférer les psychotropes à demi-vie courte (alprazolam (Xanax),lorazépam (Temesta)) • Agitation: Tiapride (tiapridal 50 à 300 mg/j) • Délire aigue : Risperidone (Risperdal 1 à 2 mg/j) • Dépression: préférer les IRS