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Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch

Therapiesystem 5008 und Optionen, Potsdam 08.-09.10.2008. Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch. R.E. Winkler 1 , W. Pätow 1 , P. Ahrenholz 2 1 PDA Rostock, Department Nord 2 BioArtProducts GmbH, Rostock. Dialyse- Effektivität.

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Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch

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  1. Therapiesystem 5008 und Optionen, Potsdam 08.-09.10.2008 Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin undESF- Verbrauch R.E. Winkler1, W. Pätow1, P. Ahrenholz2 1 PDA Rostock, Department Nord 2 BioArtProducts GmbH, Rostock

  2. Dialyse- Effektivität • Dialyseeffektivität wird mit k*t/ V beschrieben • Daugirdas: K*t/V= -ln(R-0,008*t) + (4-3,5*R)*UF/W (R = post-/prädialytischem Harnstoff, UF: Ultrafiltrationsvolumen in kg, W: postdialytisches Gewicht in kg) • k*t/V umfasst also nur die Elimination eines kleinen wasserlöslichen Moleküls • Vernachlässigung hydrophober und proteingebundener Toxine • Vernachlässigung inflammatorischer und nutritiver Aspekte

  3. Wasserlösliche Urämie- Toxine /EUTOX- Gruppe

  4. ESAO 2007 Krems Raimond Vanhoulder und EUTOX- Gruppe : Die meisten urämischen Toxine sind hydrophob und/oder eiweißgebunden (albumingebunden) Low flux- Dialyse entfernt nur unbedeutenden Anteil an Toxinen

  5. Hydrophobe und Mittelmolekül- Toxine / EUTOX- Gruppe

  6. Proteingebundene Urämie- Toxine/ EUTOX- Gruppe

  7. Oxidativer Stress und Inflammation Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

  8. Ernährung und Inflammation Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

  9. AGE und Inflammation Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

  10. Komplementaktivierung und Inflammation Ahfrenholz P., Winkler RE, et al. „Das Adacolumn- Projekt“, Auftragsforschung, unveröffentlicht

  11. Leukozytendepletion und Inflammation Ahrenholz P., Winkler RE, et al. „Das Adacolumn- Projekt“, Auftragsforschung, unveröffentlicht

  12. Dialyse- Wasser und Inflammation Reiner Fürth ,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mRNA)- Ebene bei HD- Patienten“ Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

  13. TNF-alpha bei low flux- Dialyse Reiner Fürth ,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mRNA)- Ebene bei HD- Patienten“ Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

  14. MIA- Hypothese und Inflammation

  15. Einfluss der Inflammation auf Albumin N = 192 Patienten

  16. Dialyse- Standard der DAfKN 2006

  17. Dialyse- Standard der DAfKN 2006

  18. EUTOX und die urämischen Toxine

  19. Differente Entfernung von Toxin- Klassen Differente Toxinmuster im Dialysat low flux- versus high flux- Dialyse Vanholder, et al. Int J Artif Organs,2001, 24, 695- 725

  20. Verlust albumingebundener Toxine im MARS- System Mitzner S, Stange J „Das MARS-Projekt“

  21. Entfernung albumingebundener Toxine durch Prometheus Falkenhagen D, Weber C. „Das Prometheus- Projekt“

  22. Erhöhung der Effektivität für kleine Moleküle Konvektiv- diffusive versus Diffusive Methoden *: P<0.05 compared to others; AFB value; †: P<0.05 compared to AFB values; Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study.

  23. Beta-2-Mikroglobulin und Albumin • Biochim Biophys Acta. 2005 Nov 10;1753(1):146-53. Epub 2005 Aug 26         Beta(2)-microglobulin removal by extracorporeal • renal replacement therapies.Krieter DH, Lemke HD, Canaud B, Wanner C.

  24. Beta-2-Mikroglobulin- Entfernung mittels HDF Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21- 28

  25. Differenter Albuminverlust Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21- 28

  26. Relation beta- 2-MG Clearance versus Albuminverlust Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21- 28

  27. Albumin

  28. Albumin 69.000 dalton In 24 Stunden Synthese von 17 g Albumin und 5 g Globulin (Schmidt/Thews 1987) HWZ Albumin 10- 15 Tage 50% in dieser Zeit neu synthetisiert Glomeruläres Filtrat: 4 mg/dl entsprechend bei Primärfiltrat von 180 l/die = 7,2 g Albumin Peritonealdialyse: 6- 10 g Proteinverlust/ die Hämodialyse in etwa gleicher Verlust wie GFR 6- 12 g Aminosäuren/ Session; 2- 3 g Peptide/ Session

  29. Albumin Gesteigerte Synthese bei Verlust:

  30. Das Albumin unter Konvektion Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: “On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study”. Artificial Organs, Vol. 26 No.2, Febr.2002, 169-180

  31. Retrospektive, multizentrische AnalyseAusgangssituation Beobachtungszeitraum: 12 Monate retrospektiv 3 Zentren des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock N = 261 Patienten Auswertbare Patienten Hämodialyse: n = 166 Auswertbare Patienten ol- Hämodiafiltration: n = 67 * Auswertbare Parameter: - Albumin - CRP - spkt/V; ekt/V; ekrt/V - Hämoglobin - ESF- Verbrauch/ Woche *…HDF Patienten länger als 12 Monate am Verfahren …Mixed Patienten länger als 6 Monate aber weniger als 12 Monate HDF

  32. Statistik • Vergleich der Quartalsmittelwerte retrospektiv über 12 Monate • Statistischer Vergleich mittels Wilcoxon- Test • Korrelationsanalyse mittel Spearman- Rangkorrelation • Regressionsanalyse zur graphischen Darstellung

  33. Häufigkeit der ESF- Applikation und mittlere Hämoglobin- Konzentration n= 94 n=35 n= 104 D1/D2 p=0,0006; D1/D3 p= 0,009 Wilcoxon test

  34. Mittlere ESF- Dosierung und Häufigkeit der konvektiv- diffusiven Verfahren (on-line Hämodiafiltration) D1/D2 p=0,002; D1/D3 p<0,0001 Wilcoxon test

  35. C-reaktives Protein und Albumin Alb: HD/olHDF p=0,01; CRP: HD/olHDF p=0,02, Wilcoxon test Blood Purification, in press

  36. Hämoglobin und ESF- Verbrauch/Woche HD/HDF: Hb p=0,01 s; ESA p= 0,1 ns Wilcoxon test Blood Purification, in press

  37. Intraindividuelle Hb Variabilität HD/olHDF: p= 0,02 Wilcoxon test Blood Purification, in press

  38. Equilibriertes kt/V plus renaler Clearance Wilcoxon-Test n.s. HD versus HDF versus Mixed Blood Purification, in press

  39. Spearman- Rangkorrelation Blood Purification, in press

  40. Spearman- Rangkorrelation Blood Purification, in press

  41. Relation ESF-Verbrauch/spkt/VHämodialyse N= 166 Patienten Spkt/V n= 664 Messungen 12 Monate retrospektiv

  42. Relation ESF- Verbrauch/ spkt/Vol- Hämodiafiltration N = 67 Patienten Spkt/V n = 268 Messungen 12 Monate retrospektiv

  43. Das Albumin Y = A + B*X n= 233 1 Zeitpunkt t0

  44. Inflammation Die AENEAS- Datenbank – Therapiequalität und Therapieeffizienz bei Dialysepatienten in Deutschland C. Wanner, G. Asmus, J. Braun, F. Dellanna, R. Fiedler, J. Galle, M. Girndt, K. Gondolf, K. Hahn, M. Koch, L.C. Rump, H.W. Schneider, R. Valentin, A. Voßkühler, R.E. Winkler, H.J. Müller > 7368 Patienten, 40 Zentren CRP, Albumin, Hb, ESF- Dosierung, sHPT in Deutschland; initial retrospektive Auswertung- prospektive, longitudinale Untersuchungen geplant Hintergrund: Um Zusammenhänge zwischen bei Dialysepatienten häufig auftretenden Erkrankungen wie Anämie oder sHPT und Inflammation herzustellen und daraus Erkenntnisse für die Behandlung der Patienten ableiten zu können, wurde bisher auf internationale Datenbanken zurückgegriffen. AENEAS („Anwenderfreundliche Evaluation in der Nephrologie zu Entzündung, Anämie und SHPT“) hat zum Ziel, eine große deutsche übergreifende Dialyse-Datenbank aufzubauen, in der Daten für wissenschaftliche Auswertungen dokumentiert werden. Poster und Proceedings GfN 2007;EDTA; ASN 2007

  45. Retrospektive Analyse AENEAS- Datenbank Mittels des Wilcoxon-Tests für unabhängige Stichproben lässt sich kein deutlicher Unterschied (p = 0.37) im ESF-Verbrauch für die Spkt/V-Gruppen zeigen, wohin bzgl. der Albumin-Gruppen ein deutlicher Unterschied (p = 0.03) besteht. Poster GfN 2008 Tübingen N(gesamt)= 7638 Patienten in 40 Zentren

  46. HFR und HDF vs. HD Inflammation CRP

  47. Reduzierte Inflammation unter HFR und HDF vs HD Panichi V et al. Nephrol Dial Transplant 2006, 21: 756-762

  48. Schlussfolgerungen 1 • Die HDF- Gruppe weist signifikant höhere Albuminwerte und niedrigere CRP- Werte auf • Es gibt einen Zusammenhang zwischen Hb, ESF- Verbrauch und Albuminkonzentration • Es existiert ein Zusammenhang zwischen CRP und Hb und ESF- Verbrauch in der low flux- Dialyse (CRP spielt bei HDF keine Rolle) • Online- HDF entfernt pro- und mikroinflammatorische Substanzen (CRP niedrig, Albumin hoch) • Durch die Albuminentfernung während HDF werden proteingebundene Toxine eliminiert. • Die Serum- Albuminbindungskapazität wird in der HDF erhöht (?)

  49. Schlussfolgerungen 2 • Zur Beurteilung der Langzeitanforderungen an die Dialysequalität (renale Anämie) ist k*t/V nicht geeignet • k*t/V hat keinen Einfluss auf Hämoglobin und ESF- Verbrauch/ Woche

  50. Schlussfolgerungen 3 • Die Höhe der Albuminkonzentration ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Aus Lowry, E., L.Lew: Amer J. Kidney Dis. 15 (1990) 458

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