La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche

1. Psicologia clinica Scienze della formazione 2006-07 • La valutazione diagnostica, • i meccanismi di difesa e le • implicazioni terapeutiche

2. Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche “ Man mano che il grado di diversità e di “pluralismo” nella nostra professione è aumentato, è diventato sempre più difficile indicare esattamente che cosa è una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico” (Weinshel, 1992)

3. La diagnostica psicodinamica del paziente:- che cosa significa, - quali fattori vengono presi in considerazione- come viene organizzato trattamento in funzione di una valutazione psicodinamica del conflitto inconscio e del cambiamento terapeutico….

4. La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il paziente come essere umano La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo paziente “Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure dell’inconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare” Gabbard, 2000

5. La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dell’applicazione di etichette diagnostiche • Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica: • La psicologia dell’Io, derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud • La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta “scuola britannica” (Fairbairn, Winnicott e Balint) • La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

6. Concetti chiave: • Funzionamento mentale inconscio • Una prospettiva evolutiva • Transfert • Controtransfert • Resistenza • Determinismo psichico • La soggettività unica del paziente

7. La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguenti aspetti: • Meccanismi di difesa • Funzione riflessiva e mentalizzazione • Livello di organizzazione della personalità

8. Meccanismi di difesa “ I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando l’individuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni” Gabbard, 2005 I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da un’idea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e l’oggetto. Vaillant e Vaillant, 1998

9. La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità. • Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione • Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici. • I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

10. Meccanismi di difesa primitivi Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche) Meccanismi di difesa maturi Organizzazione borderline e psicotica Organizzazione nevrotica Organizzazione sana • Esempi: • Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out • Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva • Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

11. Meno grave Depressivo-masochistico Organizzazione di personalità nevrotica Isterico Ossessivo-compulsivo Dipendente Ciclotimico Organizzazione di personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Narcisistico Narcisismo maligno Ipomaniacale Organizzazione di personalità borderline “bassa” Paranoide Ipocondriaco SCHIZOIDE Antisociale BORDERLINE Schizotipico Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Piùgrave Introversione Estroversione

12. Funzione riflessiva e mentalizzazione Teoria dell’attaccamento • I concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono un’altra dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare • Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlità e attaccamento insicuro. (Alexander et al., 1998)

13. Funzione riflessiva “ L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc. ” (Fonagy et al., 1996) Mentalizzazione Capacità che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ciò che le altre persone sono realmente

14. Livello di organizzazione della personalità Per valutare il livello di organizzazione della personalità bisogna prendere in esame un insieme di componenti: • Meccanismi di difesa • Relazioni oggettuali interne • Forze e debolezze dell’Io • Funzione riflessiva

15. Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona , piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva psicoterapia • TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: • Livello nevrotico • Livello borderline • Livello psicotico

16. Meno grave Depressivo-masochistico Organizzazione di personalità nevrotica Isterico Ossessivo-compulsivo Dipendente Ciclotimico Organizzazione di personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Narcisistico Narcisismo maligno Ipomaniacale Organizzazione di personalità borderline “bassa” Paranoide Ipocondriaco SCHIZOIDE Antisociale BORDERLINE Schizotipico Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Piùgrave Introversione Estroversione

18. AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI MATURITÀ E ADATTIVITÀ…Ma quali sono i meccanismi di difesa frequentemente riscontrati nella pratica clinica quotidiana?Alcune esemplificazioni cliniche…

19. Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette, cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che il marito desiderano molto. Subito dopo il matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in seguito ad una biopsia che ha mostrato l’esistenza di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad un intervento di isterectomia. La donna ha sempre provato sentimenti di inferiorità nei confronti della sorella più giovane, che ha già quattro figli ed è considerata da tutti i parenti una “madre modello”

20. Un mese dopo l’operazione, organizza un gruppo di auto-aiuto per donne che hanno subito interventi per tumori al seno o all’utero. Questo gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e conforto e, utilizzando l’esperienza personale, di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa di affrontare interventi simili. ALTRUISMO

21. ALTRUISMO L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. Per giudicare presente l’altruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dell’individuo e la risposta altruistica. L’ALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

22. Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive una lunga lettera ai giornali attaccando l’ospedale per le cattive condizioni igieniche. Accusa il suo medico di non averle proposto un pap-test in tempi utili per evitare l’intervento e pensa di procedere contro di lui legalmente per incapacità professionale. PROIEZIONE

23. L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO PROIEZIONE

24. Riscopre un antico interesse per lo studio della pianificazione familiare, di cui si era occupata quando frequentava l’università, e discute appassionatamente con i suoi conoscenti più giovani della necessità di non “ingrandire” troppo le loro famiglie. Improvvisamente “ricorda” di come sia sempre stata terrorizzata all’idea del dolore del parto e fa notare al marito quanto siano stati fortunati ad aver evitato quell’esperienza FORMAZIONE REATTIVA

25. FORMAZIONE REATTIVA L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

26. Legge varie pubblicazioni sui tumori all’utero e pone al medico molte domande sulla natura dell’intervento che dovrà subire. Si preoccupa nei minimi dettagli su come prevenire infezioni post-operatorie e prendersi cura della ferita. In ospedale il suo passatempo è quello di apprendere sempre nuovi termini medici ISOLAMENTO

27. ISOLAMENTO L’individuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di un’esperienza, in quanto l’affetto è escluso dalla coscienza. Solo l’affetto è perso, l’idea è conscia. E’il contrario della rimozione. L’ISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE OSSESSIVE

28. Al risveglio dall’anestesia non prova dispiacere, ma si dichiara felice per quella che considera una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a tutti gli amici che il dolore provato le ha dato un senso di gioiosa comunione con tutte le creature che soffrono. Il giorno dopo, camminando per l’ospedale, si ritrova nel reparto delle cucine senza sapere perché e come ci sia arrivata. DISSOCIAZIONE

29. L’individuo affronta conflitti emotivi attraverso l’alterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dell’identità. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri affetti siano espressi. LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE DISSOCIAZIONE

30. Cerca di non lamentarsi troppo quando le rimuovono i punti dalla ferita, anche se il piccolo intervento è doloroso. Sapendo di essere turbata dalle immagini di neonati e notando che sulla copertina del suo settimanale preferito c’è la foto di un neonato ed il titolo sull’infanzia, decide per il momento di leggere un altro giornale. REPRESSIONE

31. L’individuo affronta conflitti emotivi evitando volontariamente e temporaneamente di pensare a problemi, desideri, sentimenti o esperienze disturbanti. Questo può comportare l’esclusione dalla propria mente dei problemi fino al momento giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento più opportuno e non genericamente in là nel tempo. LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE. REPRESSIONE

32. Si scopre incapace di ricordare il nome dell’operazione subita, tranne che era “qualcosa nella pancia”. Dimentica di presentarsi al primo controllo medico dopo l’operazione. A casa scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco valore a forma di anfora. Non ha idea del perché di questo pianto. RIMOZIONE

33. RIMOZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti. LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE.

34. Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternità. Gira per l’ospedale cercando il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di una culla per neonato da recapitarle a casa. Non prova alcun dolore post-operatorio. DINIEGO PSICOTICO

35. DINIEGO PSICOTICO L’individuo affronta conflitti emotivi o eventi esterni negando la loro esistenza. IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

36. E’contenta di ricevere cartoline di auguri dai figli della sorella, accetta l’invito a partecipare alle iniziative domenicali dell’asilo locale e scrive una poesie sulle gioie dolci-amare dell’essere una zia senza figli. SUBLIMAZIONE

37. SUBLIMAZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi incanalando, più che inibendo, sentimenti o impulsi potenzialmente maladattivi in comportamenti socialmente accettabili. Esempi classici dell’uso della sublimazione sono sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di collera o la creazione artistica che esprime sentimenti conflittuali. LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE

38. E’ molto interessata alla crescita di tulipani e narcisi sul balconcino della sua camera di ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo eccessivo della comparsa di una strana muffa sui bulbi dei suoi fiori. SPOSTAMENTO

39. SPOSTAMENTO L’individuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto. LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

40. Un giorno dopo l’operazione, comunica ai medici di appartenere ad una setta cristiana e chiede di essere dimessa subito. Dice che deve andare subito a casa perché lei ed il marito hanno programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge, con una risata sinistra, che hanno bisogno di una vacanza per fare una piccola “semina primaverile” DISTORSIONE PSICOTICA

41. DISTORSIONE PSICOTICA Il soggetto affronta fonti di stress emotivo interne o esterne attraverso una percezione della realtà che viene ampiamente alterata in funzione del proprio mondo interno. La realtà esterna è grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessità interne - compresi convinzioni megalomaniche irrealistiche - e viene usata per sostenere sentimenti di superiorità o di pretesa deliranti.

42. Il medico è colpito dalla calma e dal senso pratico con cui Francesca affronta il decorso post-operatorio e dalla franchezza con cui riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata privata della possibilità di avere dei bambini. La sorpresa del medico è dovuta al fatto che la paziente aveva trascorso il periodo delle visite pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di possibili complicazioni chirurgiche e piangendo perché non avrebbe più potuto avere bambini. ANTICIPAZIONE

43. ANTICIPAZIONE L’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente l’angoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti. L’ANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

44. E’ convinto che l’ospedale sia in mano a dei razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di telefonare alla polizia per denunciare i medici. Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che sono farmaci sperimentali per controllare il pensiero. PROIEZIONE DELIRANTE

45. PROIEZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri, solitamente attraverso la creazione di idee deliranti. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

46. Dice all’infermiera che non vuole ricevere visite perché la rendono “triste”. Getta via tutti i fiori ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e fantastica il nome che darebbe a ciascun bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta una ninna-nanna. FANTASIA

47. FANTASIA AUTISTICA L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne passando troppo tempo a sognare a occhi aperti, evitando così le relazioni umane. La fantasia implica l’uso di sogni ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o risolvere problemi esterni o come modo di esprimere e soddisfare i propri sentimenti o desideri. Può rappresentare la o modalità più consona per esprimere il bisogno di relazioni interpersonali soddisfacenti. LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

48. E’preoccupata della possibilità che il tumore possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed assale chi la viene a trovare enumerando i piccoli gonfiori all’inguine ed al collo. Quando la sorella viene a trovarla, la accusa di pensare solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che sta morendo di cancro. IPOCONDRIASI

49. IPOCONDRIASI L’ipocondriasi comporta l’uso ripetuto di una o più lamentele nelle quali il soggetto chiede apertamente aiuto. Contemporaneamente poi il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli offrano, esprime sentimenti nascosti di ostilità e risentimento. L’IPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING

50. Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed aggiunge: “Quando si è solo studenti in medicina, deve essere difficile fare le cose bene”. Non riuscendo a dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina, l’ausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la flebo. Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato prima il problema per non disturbare, perché si sa che in ospedale sono sempre tutti molto indaffarati. AGGRESSIONE PASSIVA