Dr. Jose Gomez. Coordinador CIS OPS-OMS Nicaragua

1. “Trabajamos para la gente, en especial para los pobres” Dra. Mirta Roses “ Somos hijos del maízconstructores de surcos y de sueñosy aunque somos un país pequeñoya contamos con más de mil inviernosun millón de manos floreciendoen la tarea interminable de sembrarde abril a mayo, labrando, sembrandotapizcando, desgranando…. ” Luis Enrique Mejía Godoy Canta autor. Dr. Jose Gomez. Coordinador CIS OPS-OMS Nicaragua

2. Bases de una Política Pública de Salud orientada hacia SALUD PARA TODOS 1 SALUD PARA TODOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO AtenciónPrimaria de Salud Promoción de la Salud ProtecciónSocial Información y conocimiento Derechos Humanos

3. 2 Por razones administrativas, Nicaragua se divide en 3 regiones naturales, las que agrupan a 15 departamentos y dos regiones autónomas. Éstos, a la vez, se dividen en municipios, que a la fecha son 153. Departamentos (cabeceras):1 Boaco (Boaco)2 Carazo (Jinotepe)3 Chinandega (Chinandega)4 Chontales (Juigalpa)5 Estelí (Estelí)6 Granada (Granada)7 Jinotega (Jinotega)8 León (León)9 Madriz (Somoto)10 Managua (Managua)11 Masaya (Masaya)12 Matagalpa (Matagalpa)13 Nueva Segovia (Ocotal)14 Rivas (Rivas)15 Río San Juan (San Carlos) Regiones Autónomas16 Atlántico Norte (Bilwi)17 Atlántico Sur (Bluefields

4. Panorama Político y Económico 3 Situación fiscal con presiones sobre inversión social Incremento del desempleo y aumento del empleo informal Reducción de las remesas económicas Discrepancias de los partidos políticos tradicionales Disminución de la Cooperación Externa Aumento en los precios de energía y alimentos Aumento de violencia e inseguridad ciudadana Bono demográfico: inversión en la juventud y Programa Hambre Cero

5. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 4 Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de personas con ingresos inferiores a 1 dólar por día Población bajo la línea de pobreza Distribución de la pobreza extrema según Necesidades Básicas Insastifechas. Nicaragua, 2005 Población bajo la línea de indigencia Meta Fuente:// Banco Mundial. Informe de reducción de la Pobreza. 2005. Fuente:// INIDE. Mapa de pobreza extrema según NBI. 2005 El 68 por ciento de la población rural es pobre y 80 por ciento de los extremadamente pobres viven en áreas rurales.

6. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 5 Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre Niños menores de 5 años con desnutrición crónica Distribución de la desnutrición crónica en menores de 5 años. Nicaragua, 2006/07 Meta Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007 Porcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición crónica, según quintiles de bienestar Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007 En los últimos años, en Nicaragua se registra una reducción anual promedio de desnutrición del 0.2%. Si esta tendencia se mantiene, hacia el 2015 la proporción de personas subnutridas será del 25.2%.

7. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 6 Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco años Mortalidad Infantil Distribución de la mortalidad infantil. Nicaragua, 2006/07 Meta Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil. Mortalidad Infantil, según quintiles de bienestar Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007 La reducción anual de la tasa de mortalidad infantil ha tenido un comportamiento descendente, de 3 para cada mil para los años comprendidos entre 1990 y 2001; reduciéndose a 0.6 por cada mil nacidos vivos en el periodo 2001-2006. Esto muestra que a medida que la tasa va bajando se dificulta mantener el ritmo de decrecimiento.

8. Entre las 13,671 muertes neonatales registradas por el Ministerio de Salud, en el periodo 1997 a 2006: -23.4 % ocurrieron en el día del nacimiento. -40.5 % ocurrieron entre el nacimiento y el primer día de vida. -81.9 % ocurrieron durante la primera semana de vida. 6.1 Cuando y porque se mueren los niños menores de 1 año en Nicaragua. Distribución de la muerte infantil por días de vida Distribución de las principales causas de muerte en la niñez < 1 año Nicaragua, 1997 a 2006 Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil.

9. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 Meta 7 Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco años Mortalidad en la niñez Distribución de la mortalidad en la niñez. Nicaragua, 2006/07 Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil. Mortalidad en la niñez, según quintiles de bienestar Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007 Para lograr la meta de reducir 2/3 la mortalidad de niñas y niños menores de 5 años es indispensable acelerar la reducción de la mortalidad neonatal a un ritmo mayor del 7% anual

10. 7.1 Porque se mueren los niños de 1 a 4 años en Nicaragua. Distribución de las principales causas de muerte en niños de 1 a 4 años de edad Nicaragua, 1997 a 2006 Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil.

11. 8 Hay aumento significativo en la cobertura de las dosis de vacunas: BCG cobertura del 98 por ciento, Pentavalente, 98 por ciento habían recibido su primera y segunda dosis, descenso al 85 por ciento en su tercera dosis. Antipolio, 99 por ciento. Tendencia Esquema de vacunas completo Porcentaje de niños/niñas de 19-29 meses de edad con esquema de vacuna completo, según departamentos Nicaragua, 2007 Esquema de vacunas completo, según quintiles de bienestar Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007

12. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 Meta 9 Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna Tasa de Mortalidad Materna Distribución de la Mortalidad Materna según Tasa x 100,000 nvr y Departamentos. Nicaragua, 2008 Mortalidad Materna según zona geográfica Fuente: Registro de Mortalidad Materna CIS, OPS-OMS Nicaragua En los últimos quince años, se registraron 1,813 defunciones relacionadas con el embarazo, el parto o el puerperio; de las cuales el 61.2% fueron diagnosticadas como muertes obstétricas.

13. Distribución porcentual de la Mortalidad Materna por causas mas frecuentes Año 2000-2008 (n = 961) 9.1 60% MM Fuente: Registro de Mortalidad Materna CIS, OPS-OMS Nicaragua

14. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 Meta 10 Cuidado de las mujeres embarazadas: Partos atendidos por personal de salud calificados Partos atendidos por personal calificado Distribución de la atención calificada del parto. Nicaragua, 2006/07 Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 1998, 2001 Y 2006/2007 Partos atendidos por personal calificado, según quintiles de bienestar Fuente:// INIDE. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/2007 El 74 por ciento de los partos fue atendido en un establecimiento de salud (públicos y privados), aumentando en 8 puntos con respecto a la ENDESA 2001 (66 por ciento).

15. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 11 Haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA en 2015 Incidencia del VIH Distribución de la incidencia del VIH según tasa y departamentos Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas. Personas con VIH en tratamiento retroviral 2003-2008 La epidemia está afectando principalmente a personas entre 20 y 34 años (59 por ciento), se está desplazando rápidamente hacia los adolescentes. Feminización de la epidemia: Relación H/M: 18 a 1.

16. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 Meta Meta 12 Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves Incidencia Parasitaria Anual (IPA) Distribución de el I.P.A según departamentos Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – ETV, Febrero 2008, Índice Anual de Exploración Sanguínea (IAES) Descenso significativo, de un IPA de 4.7 x 1,00hab. (23,878 casos positivos) en 2,000 a 0.13 x 1,000 hab. (761 casos) para el año 2008. Fuente:// MINSA – ETV, Febrero 2008,

17. Casos de Malaria Casos por Plasmodium Falciparum Tasa de Mortalidad 12.1 ….Malaria Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas. Fuente:// MINSA – ETV, Febrero 2008,

18. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 Meta 13 Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves Tasa de Incidencia Tasa de Incidencia por Tuberculosis, según departamentos Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas. Tasa de Mortalidad Descenso progresivo, registrándose una tasa de incidencia para el 2007 de 41.1 por 100,000 habitantes. Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

19. Objetivo 1 1.1 4 4.1 5 5.1 6 6.1 6.2 7 14 Reducir a la mitad, para 2015, la proporción de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento. Disponibilidad de las aguas subterráneas en el territorio nacional. Fuente: VIII Censo de Población y IV de vivienda 2005 / INEC Nicaragua posee abundantes recursos de agua superficial. Sin embargo, estos recursos son altamente estacionales y su distribución es desigual. Ubicación de la disponibilidad de agua superficial Fuente: Capital Hídrico y uso del Agua / MARENA

20. 14.1 Más del 30 % de la población urbana sin acceso directo al agua potable y el 65% sin acceso al servicio de alcantarillado sanitario. Sólo 29 ciudades tienen sistemas de alcantarillado sanitario. ESCENARIOS Y VULNERABILIDAD DE LOS RECURSOS HIDRICOS Cobertura Forestal Proyectada 2,010 Fuente://Construcción de Escenarios MARENA. 2015

21. 15 Diez Primeras Causas de Egresos Hospitalarios (N=328,758) y distribución por grupos de edad Nicaragua, 2007 Distribución porcentual de las causas de egresos hospitalarios. Nicaragua, 2007 Distribución porcentual de las causas de egresos hospitalarios, según grupos de edad Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

22. Promedio de Estancias Índice Ocupacional Intervalo de Sustitución Índice de Rotación o Giro Cama 16 Indicadores Hospitalarios: Indicadores de Utilización del Recurso Cama

23. Censo Promedio Diario Mortalidad Neta Promedio días / paciente Mortalidad Bruta 16.1 Indicadores Hospitalarios: Indicadores de Utilización del Recurso Cama

24. 17 Principales causas de mortalidad: - Disminución de la mortalidad por enfermedades Transmisibles, Tumores- Aumento de la mortalidad por enfermedades del Sistema Circulatorio.

25. Tasa de Mortalidad por Diabetes Tasa de Mortalidad por Enfermedades Hipertensivas 17.1 Tasa de Mortalidad por Diabetes Mellitus y Enfermedades Hipertensivas en adultos de 35 y más años por 100,000 habitantes Tasa de mortalidad por Diabetes Mellitus en adultos de 35 y más años Nicaragua, 2007 Tasa de mortalidad por Enfermedades Hipertensivas en adultos de 35 y más años Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

26. Tasa de Mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino Tasa de Mortalidad por Cáncer de Mama 17.2 Tasa de Mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino y Cáncer de Mama en mujeres de 35 y más años por 100,000 habitantes Tasa de Mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino Nicaragua, 2007 Tasa de Mortalidad por Cáncer de Mama Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

27. Tasa de Mortalidad por Agresiones Tasa de Mortalidad por Suicidios 17.3 Tasa de Mortalidad por Agresiones y Suicidios por 100,000 habitantes Tasa de Mortalidad por Agresiones Nicaragua, 2007 Tasa de Mortalidad por Suicidios Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

28. Gasto en Salud según sectores Gasto en Salud según sectores Proporción de la fuente del gasto en salud respecto del PIB 18 El presupuesto público está dirigido principalmente al tratamiento de las infecciones oportunistas, vigilancia epidemiológica y los costos de hospitalización de los pacientes con SIDA. El resto de acciones son cubiertas principalmente con fondos de la cooperación internacional. Debido a las limitaciones presupuestarias, el MINSA tiene una reducida capacidad para la vigilancia activa de la epidemia, el diagnóstico temprano del VIH y seguimiento a las personas que viven con el virus. Fuente:// MINSA – Cuentas Nacionales, Ministerio de Hacienda y Crédito Publico Banco Central de Nicaragua Perfil de Salud de Nicaragua – Borrador.

29. Gasto en Salud 19 Persiste una asignación presupuestaria no vinculada a la problemática de salud de los territorios y sus determinantes. Percápita en salud basado en presupuesto MINSA utilizando tasa (C$ 18.4 x 1 Dólar) Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Cuentas Nacionales, Ministerio de Hacienda y Crédito Publico Banco Central de Nicaragua Perfil de Salud de Nicaragua – Borrador. Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

30. Un sistema de salud segmentado con acciones de salud aún dispersas. Del 51.1 por ciento de la población que informo estar enferma, 57 de ellos eran de la población rural, de éstos el 15 por ciento no acudió a una unidad de consulta por la distancia geográfica y el 18 por ciento por la mala calidad de la atención en dicho centro De cada 100 nicaragüenses: - 58 están excluidos socialmente en la salud, negándosele el derecho a tener una vida saludable, - 44 están excluidos de la atención médica en caso de enfermedad. 20 Solo el 3.8 por ciento del quintilmás pobre cotiza a algún sistema de pensiones, en tanto que el quintil más rico cotiza cerca del 44.2 por ciento. Miembros y familiares Ejercito Gobernación (8% de la población) + Empresa Privada (4 % de la población) MINSA (Principal oferente de servicios de salud) (60 % de cobertura de atención) SALUD PARA TODOS Población Trabajadora Excluidos Población no asegurada Seguro Social (Principal entidad aseguradora) 10% de la población total MINSA-OPS/OMS. Caracterización de la exclusión social en Salud en Nicaragua. Mayo 2008. Instituto Nacional de Información de Desarrollo (INIDE), Encuesta de Medición del Nivel de Vida. 2005 MINSA, OPS/OMS. Perfil del Sistema de Salud 2007. Documento para discusión.

31. El nivel de inaccesibilidad a los servicios de salud en poblaciones indígenas y afrodescendientes alcanza a más del 75 por ciento de las poblaciones creole/garífuna, miskitos y mayagnas. El 55.7 por ciento de niños/as miskitos y 100 por ciento de ramas no tienen acceso a controles para el crecimiento y desarrollo. La ENDESA 2006/07, revela que las mujeres con hijos nacidos vivos entre septiembre 2001 a agosto 2006, no fueron al hospital a dar a luz, por las siguientes razones: 22.4 por ciento, no las tratan bien. 12.7 por ciento, las hacen esperar mucho. 10.7 por ciento, hacen practicas incomodas 4.4 por ciento, por falta de dinero. 3.1 por ciento, no hay medicamentos. 2.0 por ciento, las hacen parir en posición incomoda. 1.9 por ciento, el establecimiento de salud estaba cerrado. 21 MINSA, OPS/OMS. Perfil del Sistema de Salud 2007 Porcentaje de población enferma que no acudió a consulta, según razones.Nicaragua, 2001 y 2005 Fuente:// INIDE – EMNV 2001, 2005 Porcentaje de población enferma que no acudió a consulta, según razones.Región Atlántica vs Región Pacifico, 2005 Porcentaje de viviendas con 5 Km. y mas de distancia geográfica lineal hacia la Unidad de Salud mas cercana, según departamentos Nicaragua, 2007 Fuente:// INIDE – EMNV 2001, 2005

32. Las políticas de recursos humanos sanitarios, ha sido durante mucho tiempo un área desatendida y uno de los obstáculos para el desarrollo del sistema, de ahí que el desarrollo de estos, debe ser una prioridad nacional, adoptándose medidas para que el ejercicio profesional del medico comunitario sea económicamente competitivo respecto a la especialización. 22 Tasa de Médicos por 10,000 habitantes, según departamentos Nicaragua, 2007 Tasa de Enfermeras por 10,000 habitantes, según departamentos Nicaragua, 2007 Recursos Humanos MEDICOS con funciones asistenciales. En el país para el año 2007, se registran 25,695 personas voluntarias de salud, que representa una relación de 3:1 por cada recurso humano con función asistencial del Ministerio de Salud. De este personal voluntario, el 49 por ciento son brigadistas y el 18 por ciento son parteras. Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil. Fuente:// OPS/OMS ODM-4: Perfil de Salud Infantil.

33. A nivel de los SILAIS para el año 2007, se registran 4,922 camas disponibles, disminuyéndose 42 camas respecto al año 2006. Distribución porcentual del numero de camas, según departamentos Nicaragua, 2007 Camas por 10,000 habitantes, según departamentos Nicaragua, 2007 Fuente:// MINSA – Oficina de Estadísticas.

34. 23 Pesos y contrapesos. TRIPLE “F” “Tiranía de los promedios nacionales” SITUACION POLITICA Gobiernos Locales DETERMINANTES INEQUIDAD FRAGMENTACION DEL SECTOR SALUD PARA TODOS Cooperación OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO AtenciónPrimaria de Salud Promoción de la Salud ProtecciónSocial Estado BRECHA entre Información y conocimiento Derechos Humanos

35. Estos tres retos tienen un determinante común, es por así decirlo, el reto de los retos, que es la inversión insuficiente que, en forma histórica, se ha realizado en materia de salud en nuestro país, lo cual ha conducido una serie de rezagos crónicos. Capacidad rectora Financiamiento Aseguramiento Provisión de Servicios De Salud Temas Retos Desafíos 24 Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional. Equidad Abordar los determinantes de la Salud Aumentar la protección social y el acceso a los servicios de salud de calidad. Disminuir las desigualdades en salud en el país. Calidad Reducir los riesgos y la carga de enfermedad. Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología Fortalecer la gestión y desarrollo de los trabajadores de la Salud. Protección Financiera Fortalecer la seguridad sanitaria Acceso Universal a los Servicios de Salud

36. 25

37. 26 EL MARCO DE ACCIÓN Nicaragua 2009 2010 2011 2012 2013