Epilepsies du sujet âgé Philippe Derambure

1. Service de Neurophysiologie Clinique –CHRU LILLE – IFR 114 Epilepsies du sujet âgéPhilippe Derambure 11èmes journées CNNHG Centre Hospitalier Régional et Universitaire de LILLE

2. Epilepsies du sujet âgé • Vieillissement cérébral et épilepsies: physiopathologie • Diagnostic des crises épileptiques du sujet âgé: symptomatologie peu évocatrice • Classification : revenir aux crises, oublions les syndromes • Un Traitement, des choix ??

3. Vieillissement cérébral et épilepsie • Augmentation de l’incidence de l’épilepsie avec l’âge après 60 ans • Augmentation de la prévalence de l’épilepsie active • 50% de crises « de novo » (Hauser 1997) • Crises symptomatiques plus fréquentes • Iatrogènes • Toxiques • Métaboliques • Vasculaires • Etat de mal plus fréquent

4. Crises épileptiques et vieillissement cérébral • Incidence et prévalence augmentent avec l’âge • Etat de mal fréquent • Crises symptomatiques aigues plus fréquentes • Seuil épileptogène abaissé? Belmin Presse Med 2000;29:2143- Bourmand et al. Geriatrics 1996;51:39- Thomas et al. Nursing Older People 2002;14:23-

5. Etiologies des crises non provoquées Loiseau et al. Ann Neurol. 1990; 27:232–237 Hauser et al. Epilepsia. 1993; 34:453– 468. Cause inconnue 33–50% AVC 33–40% Demences 11–16% Neoplasique 4–6% Trauma 1–3%

6. Questions • Le vieillissement cérébral s’accompagne-t-il de modifications de l’excitabilité corticale? • Epileptogénèse et vieillissement cérébral • Seuil épileptogène est-il abaissé physiologiquement chez la personne âgée?

7. Les problèmes de diagnostic • Difficultés d’anamnèse : • isolement social • rareté relative des crises • banalisation des troubles • troubles mnésiques ou démentiels • Difficultés sémiologiques : symptomatologie souvent pauvre et peu évocatrice • fréquence des crises partielles • fréquence des crises nocturnes • fréquence des signes négatifs • états de mal confusionnels Gos, Gel

8. Porte d’entrée non spécifique: • Malaise non précisé • Chute • Syndrome confusionnel • Perte de connaissance • Troubles de la conscience • Agitation nocturne • Troubles d’allure psychiatrique Quizz 3 et 4

9. Observatoire CEPAGE Revue de gériatrie, 2007 • Objectif : Décrire la fréquence des différents types de crises épileptiques survenant de novo dans 2 populations de patients âgés : de 65 à 79 ans (n=709) • de 80 ans et plus (n=599) • Critères de sélection des patients : Agé de 65 ans et plus Crise épileptique de novo spontanée ou non Aucun traitement AE au long cours ces 20 dernières années (à l’exception des benzodiazépines)

10. Type de crise

11. Séméiologie clinique

12. Séméiologie des crises • Typologie • Sensation de malaise dans 14.5% des cas • Crise généralisée d’emblée ou secondairement dans 1 cas sur 2 • Diagnostic difficile • Crise nocturne dans 15% des cas • Symptomatologie “cognitive” ou comportementale dans 25% des cas (32% chez les plus de 80 ans)

13. DIAGNOSTIC RETENU

14. Etiologie retenue Etiologies certaines ou probable

15. ETIOLOGIE DES CRISES

16. Les syndromes… • L’épilepsie idiopathique du sujet âgé n’existe pas • Epilepsies symptomatiques (partielles ou multofocales) • AVC • Démences (Alzheimer) • Epilepsies généralisées? • Cryptogéniques (30%) • Crises symptomatiques aiguës: syndrome?

17. Des situations! • Crises symptomatiques aigues (ou EDM) • AVC ou démences • Crises sans causes

18. AVC et crisesC Cordonnier et al, JNNP 2005 et 2007) • Le risque de survenue d’une crise au décours d’un AIC était significativement plus important chez les patients ayant un déclin cognitif (démence) ayant précédé l’ AIC • La survenue d’une crise symptomatique aigue d’un premier AIC est associé à un risque plus élevé d’évolution vers une démence mixte

19. Risques Relatifs d ’Epilepsie • Un état démentiel multiplie par 3 à 10 le risque d ’épilepsie • Les crises épileptiques non provoquées et l ’épilepsie sont associées de façon « non inhabituelle » à la maladie d ’Alzheimer • Des crises peuvent survenir tôt dans la maladie, elles ne sont pas l ’apanage des formes sévèrement évoluées

20. La règle du 1 + 3J-P Bouchon, Rev Prat 1984, repris par M Verny Fonction 100% 1 ? ? ? 3 3 2 ans

21. Facteur de risque de survenue d’une première crise chez l’adulteNg SKC, Hauser WA, Brust JCM. Ann Neurol. 1985;18:153.46. L’age seul augmente le risque d’avoir une crise de 0.3 par decade après 20 ans 1

22. Epilepsie significativement associée à risque ou existence d’une démence 2

23. Crises symptomatiques aiguës (CSA) ou crises liées à une situation 3 Plus fréquentes (env. 60%) chez les SA CSA vasculaire : précoce ; possible par mécanisme hémodynamique CSA métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie CSA toxiques : prise ou arrêt de médic, alcool CSA des traumatismes récents et des infections Jallon et al. 1997

24. Intrication fréquente des causes • Affections chroniques abaissant le seuil épileptogène • Séquelles d’un AVC • Maladie d’Alzheimer…. • Facteurs déclenchants à l’origine de crises symptomatiques aiguës • Trouble métabolique • Hypoxie • Cause iatrogène…. • En pratique, il faut rechercher les lésions cérébrales et les facteurs déclenchants souvent accessible à une correction +++ Quizz 5,6,7,8

25. L’état de mal confusionnelSyndrome? • Abaissement du seuil épileptogène • Médicaments ++ • Causes métaboliques • Causes toxiques • Causes neurologiques sous jacentes • Accidents vasculaires cérébraux • Tumeurs • Traumatismes crâniens

26. Etat de mal On décrit deux types, différenciés à l’EEG • État de mal généralisé ou état de mal absence • État de mal partiel (sémiologie fonction de la localisation) Episode paroxystique atypique • Spécifique du sujet âgé • Début brusque • troubles de la vigilance • gestes lents, ralentissement idéatoire • désorientation temporelle • automatismes gestuels ou ambulatoires Video Lep EEG impératif • Pointes ou poly pointes ondes

27. Conclusion • Affections chroniques abaissant le seuil épileptogène • Séquelles d’un AVC • Maladie d’Alzheimer…. • Facteurs déclenchants à l’origine de crises symptomatiques aiguës • Trouble métabolique • Hypoxie • Cause iatrogène…. • Vieillissement cérébral associé à des modifications de l’excitabilité corticale • Relation crise - démence

28. Un traitement, des choix?

29. PHARMACOLOGIE: DEFINITIONS • Pharmacocinétique • Effet de l'organisme sur le médicament • Absorption • Distribution • Elimination • Concentration du médicament dans l'organisme • Pharmacodynamique • Effet du médicament sur l'organisme • Action sur les organes cibles

30. MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES liées à l’âge • Résorption : Biodisponibilité • Pas de modifications physiologiques • Modifications pathologiques (troubles digestifs) • Pancréatite • Gastrectomie • Diarrhée • Volume de distribution • Augmenté chez le sujet âgé (augmentation T. adipeux) • Augmentation de la fraction libre (hypoalbuminémie) • Efficacité et toxicité changées • Taux sérique modifié • Modifications pathologiques • I. cardiaque • I. rénale et I.H.C., Dénutrition

31. MODIFICATIONSPHARMACOCINETIQUES • Biotransformation • La plupart des AE sont métabolisés • Oxydation par isoenzymes du CYT P450 • Formation de dérivés glucuronconjugués • Chez sujet agé • Réduction du volume hépatique • Moindre efficacité des systèmes microsomiaux • Métabolisme ralenti • Excrétion • Diminution de la clearance • Déshydratation, hypotention, Insuffisance cardiaque modifient la clairance de la créatinine

32. INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES • Modifications pharmacodynamiques liées à l’âge • Plus exposés aux effets secondaires (indépendamment des modifications pharmacocinétiques) • Hypersensibilité des sites récepteurs? • Etude Nitrazepam • Modification pharmacodynamique • Concentration et demi-vie équivalentes Effet antiépileptique et effet neurotoxique: index thérapeutique différent

33. MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES • Comment les évaluer? • Evaluation clinique • Effet antiépileptique : critères? • Effet neurotoxique : critères • L’index thérapeutique d ’un médicament risque de diminuer avec l’âge • Pas de rapport obligatoire avec le taux sérique

34. POLYTHERAPIE • Polymédication • Cardiologue • Généraliste • Rhumatologue… • Gériâtre • Automédication • Modifications des fonctions hépatiques, rénales ou cardiaques  Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

35. Traitement? • Etiologique +++ • Il faut traiter: antiépileptiques • En aigu: situation de l’état de mal ou de la répétition des crises • Préventif • AE à faible dose (index thérapeutique) • Quels antiépileptiques?

36. Sondage

40. Bilan à réaliser si origine épileptique suspectée Examen clinique soigneux et ECG Biologie : métabolique, infectieux, inflammatoire, Neuroimagerie : TDM et/ou IRM EEG : à interpréter en fonction de la clinique Bilan indispensable pour chercher une cause et démonter le mécanisme du 1 + 2 + 3

41. Conclusions Le diagnostic d’épilepsie chez le sujet âgé reste difficile à établir, mais est “rentable” Démarche diagnostique à intégrer au raisonnement gériatrique Importance d’un bilan étiologique soigneux Pour les prescriptions, savoir considérer le sujet âgé dans son intégrité médico-sociale

42. Conclusions Fréquence de l’épilepsie (des crises) dans la population gériatrique Evoquer facilement ce diagnostic rentable Place du traitement antiépileptique (aigu et/ou chronique) Savoir pratiquer une gériatrie active avec comme objectif principal la qualité de vie