Možnosti doporučené indikace ECCPR z pohledu kardiologa

1. Možnosti doporučené indikace ECCPR z pohledu kardiologa Hromádka M., Rokyta R. Kardiologické oddělení, Komplexní kardiovaskulární centrum FN Plzeň Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova Praha

2. Vstupní bed-side ECHO

6. Limity dnešních standardních léčebných postupů Refrakterní kardiogenní šok inotropika + vasopresory + IABP Mechanická podpora oběhu Refrakterní arytmická bouře Refrakterní srdeční zástava

7. Současná evidence pro oběhovou podporu u srdečního selhání a u srdeční zástavy • Nejsou velké randomizované studie • Retrospektivní a menší prospektivní práce • Proveditelnost • Naznačují lepší přežívání

8. Mini-invazivní mechanické podpory oběhu Požadavky na podporu Aktivní, generující vlastní průtok Rychlá zprovoznitelnost Perkutánní zavedení Dostatečná účinnost -------------------------------------------------------------------------- Dostupné systémy • Impella 2.5 • PulseCathiVAC 3L (2L) • TandemHeart • ECMO

9. UKR Regensburg Ne vždy je nutné prozkoumat slepé uličky… Dr. Alois Philipp

10. ECMO - vybavení CARDIOHELP™ MaQUET Základní části • Kanyly /preparační/punkční technologie/ 2. Difuzní membránový oxygenátor 3. Centrifugální čerpadlo 4. Hadicový systém

11. Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO či ECLS) Inflow kanyla 20-23F Outflow kanyla 15-17F Průtok až 7 L/min Náhrada srdce i plic Veno-arteriální (VA) Ao VF AF

13. Žilní kanyla 20-23 F

14. Arteriální kanyla 15-19 F

15. VA ECMO Indikace: • Uzdravení • Dalšímu rozhodnutí • Intervenci (KCH, PCI, ablace KT) • Implantaci krátkodobé podpory (LVAD) • Implantaci dlouhodobé podpory (LVAD) • Transplantaci srdce Cíl: překlenutí kritického období k: Indikace: • Refrakterní kardiogenní šok • Refrakterní srdeční zástava • Refrakterní arytmická bouře • Podpora rizikové intervence • Postkardiotomický syndrom • Nevratné poškození mozku • Nekontrolovatelné krvácení • Malignita Kontraindikace:

16. Resuscitovaná srdeční zástava • 38 /100000 /rok • Přežití do propuštění cca 10 % • VF 20% • 1-5 /1000 hospitalizací • Přežití do propuštění cca 15-20% • VF/VT 25% Mimo nemocnici • Úspěšnost KPR (ROSC >20 min) ~ 40% V nemocnici • Úspěšnost KPR (ROSC >20 min) ~ 50%

17. ECMO - srdeční zástava (ECPR) Refrakterní zástava zástava 17 Refrakterní srdeční zástava, resuscitace alespoň 45 min technický neúspěch ECMO 3 14 úmrtí do 24 hod. Přežilo . 7 7 úmrtí na ECMO úmrtí po odpojení přežívá bez deficitu 3 1 3 Megarbane et al. 2007

18. soubor 85 nemocných • úspěšný weanining 47 % nemocných • 29 nemocných dimitováno (34%)

19. ECMO – refrakterní srdeční zástava prediktory prognózy Věk (> 70 let) No-flow (> 5 min) Délka KPR (> 30 min) pH (< 6.9) Laktát (> 16.3 mmol/L) Negativní • fibrilace komor • nemocniční zástava Pozitivní Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

20. Doba KPR versus přežití Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

22. Neuromonitoring

23. NIRS - near infrared spectroscopy Regionální tkáňová saturace – koreluje s perfuzí a oxygenací Monitorace mozkové perfuze v šoku, při zástavě, při hypotermii, bez nutnosti pulsatilního flow Bradykardie s nutností krátké KPR

24. Inclusion: CA on arrival (absence of spontaneous respiration, palpable pulse and responsiveness to stimuli) Exclusion: presence of palpable pulse on hospital arrival, age ˂ 18, DNR, trauma, terminal illness Ito N, Resuscitation 2012

25. NIRS in OHCA on arrival Ito N, Resuscitation 2012 jen 36 % mírná hypotermie !!! Post hoc analýza 35% !!! rSO2 ≤ 25 % při přijetí je potenciální indikátor špatné neurologické prognózy

26. Sensor LED emitor Povrchový fotodetektor Mozková kůra Hloubkový fotodetektor ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie • Kontinuální neinvazivnísledování tkáňové saturace kyslíkem • Okamžité varování při poklesu saturace • Jednoduchá, uživatelsky nenáročná obsluha • Ukazatel prognózy • Zlepšení výsledků léčby

27. ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie Pravá hemosféra mozku Levá hemisféra mozku Pravá dolní končetina Levá dolní končetina

28. ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie

29. ECMO – selhání oběhu Komplikace • Krvácení • Trombóza okruhu • Ischemie • Hypoxie mozku a Harlekýnský syndrom • Distenze špatně vyprazdňované levé komory (LK)

30. ECMO – selhání oběhu Ischemie DK – monitorace rSO2 Ischemie končetiny (10-20%)

32. ECMO – selhání oběhu Hypoxie mozku - Harlekýnský syndrom Pravá hemosféra mozku Pravá hemisféra mozku Levá hemisféra mozku Levá hemisféra mozku Pravá dolní končetina Levá dolní končetina

33. ECMO 30-denní výsledky ECMO celkem Přežití Úmrtí N = 95 Kardiogenní šok Srdeční zástava, ECPR N = 50 N = 15

34. Refrakterní srdeční zástava - VA ECMO Indikace: Indikace: • Srdeční zástava v nemocnici • Monitorovaná srdeční zástava • Srdeční zástava u otravy • Prokazatelně kvalitní KPR zahájená bez prodlevy

35. Závěr Rychlý vývoj systémů oběhové podpory v poslední době umožňuje přežívat stavy, které byly doposud se životem neslučitelné • S použitím srdečních podpor a VA ECMO • rychle progredujícíkardiogenní šok, • srdeční zástava refrakterní ke standardním resuscitačním technikám • … nejsou dnes zcela neřešitelným stavem !

36. Děkuji za pozornost