Kan världens största patientskaderegister användas i skadeförebyggande syfte?

1. Jon Ahlberg Västra Götaland Kan världens största patientskaderegister användas i skadeförebyggande syfte? Västra Götaland 2006 10 25 Jon.ahlberg@patientforsakring.se

2. Jon Ahlberg Västra Götaland

3. Jon Ahlberg Västra Götaland

4. Jon Ahlberg Västra Götaland

5. Jon Ahlberg Västra Götaland Skadeanmälningar/år

6. Jon Ahlberg Västra Götaland Skadeanmälningar//sjukhus/år

7. Jon Ahlberg Västra Götaland Andel anmälningar och ersatta skador inom sluten vård 1999-2004

8. Jon Ahlberg Västra Götaland

9. Jon Ahlberg Västra Götaland Andelen anmälningaroch häraversatta skador(inom sluten vård 99-04)

10. Jon Ahlberg Västra Götaland

11. Jon Ahlberg Västra Götaland

12. Jon Ahlberg Västra Götaland

13. Jon Ahlberg Västra Götaland

14. Jon Ahlberg Västra Götaland

15. Jon Ahlberg Västra Götaland

16. Jon Ahlberg Västra Götaland

17. Jon Ahlberg Västra Götaland All vård 1/dag

18. Jon Ahlberg Västra Götaland Undvikbara dödsfall och invaliditeter- Beslut fattade av PSR 2000-2004

19. Jon Ahlberg Västra Götaland Undvikbara dödsfall och invaliditeter- Beslut fattade av PSR 2000-2004

20. Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR 2000-2004

21. Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR 2000-2004

22. Jon Ahlberg Västra Götaland Invaliditet o dödsfall 1997-2004

23. Jon Ahlberg Västra Götaland Hur många undvikbara • Svåra skador och dödsfall är rimligt att ha per år ?

24. Jon Ahlberg Västra Götaland Vad är rimligt att betala • Per år till försäkringen för undvikbara skador ?

25. Jon Ahlberg Västra Götaland Vad kan Ni göra ? • Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen • Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det aldrig inräffar

26. Jon Ahlberg Västra Götaland

27. Jon Ahlberg Västra Götaland • - alla oväntade dödsfall • svåra invaliditeter • - alla som får men för livet • operationsgrupper där anmälningsfrekvensenär högre än hos andra (inom 75% percentilen) Gör händelseanalyser på:

28. Jon Ahlberg Västra Götaland Var ska ni börja analysera? !

29. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • Alingsås lasarett: • Bråck öppen • Kolecystektomi laparoskopisk • Tarm endoskopisk ! Anmälda år 1999-2004

30. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • Kungälvs sjukhus: • Höft fraktur • Knä, menisker o ligament artroskopiskt • Kolecystektomi laparoskopisk • Thyroidea och parathyroidea ! Anmälda år 1999-2004

31. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • NU-sjukvården: • Axel • Arytmi • Endoskopisk diagnostik ÖNH • Höft primär • Knä, menisker o ligament artroskopiskt • Kotpelaren • Kärl abdominell • Kärl ben • Penis och skrotum • Prostata ! Anmälda år 1999-2004

32. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • Sahlgrenska Universitetssjukhuset: • Blindtarm laparoskopisk • Höft primär • Höft sekundär • Kejsarsnitt • Koronarartär • Njure och uretär öppen • Njure, urinvägar TU el PK, ej sten • Tarm • Thorax övrig inkl lungor • Tonsill, adenoider och pharynx ! Anmälda år 1999-2004

33. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • Skaraborgs sjukhus: • Blindtarm • Bröstkörtelrekonstruktion annan än tumör • Bröstkörteltumör • Hysterektomi vaginal • Njure och uretär öppen • Obstetriska ingrepp • Ovarier och adnexa laparoskopisk • Perifera nerver • Proktologi • Reflux • Retina • Tarm endoskopisk • Tonsill, adenoider och pharynx • Ögon övrig ! Anmälda år 1999-2004

34. Jon Ahlberg Västra Götaland Hög prioritet för händelseanalys • SÄ-sjukvården: • Axel • Hand • Bröstkörtelrekonstruktion tumör • Kärl abdominell • Ögon övrig ! Anmälda år 1999-2004

35. Jon Ahlberg Västra Götaland www.patientforsakring.se

36. Jon Ahlberg Västra Götaland • System is often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for this system (Richard Grol)

37. Jon Ahlberg Västra Götaland Om systemen klickar? • Sjukvård innebär möte med en rad unika situationer. Inga säkerhetssystem kan bli så heltäckande att de kan skydda dess utövare från potentiella riskmoment. • Alla medarbetare behöver en intellektuell färdighet som ger dem förmåga att känna igen situationer som kan provocera misstag. • Detta måste tränas regelbundet. Reason J. Beyond the organisational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii24-ii33.

38. Jon Ahlberg Västra Götaland If an error is possible, someone will make it

39. Jon Ahlberg Västra Götaland What can go wrong usually goes right But then we draw the wrong conclusion Sidney Dekker 2002

40. Jon Ahlberg Västra Götaland Är risken att dö högre på sjukhus än i trafiken ? • Land trafik sjukhus relation • USA 43 000 44 - 98 000 1 - 2 • Kanada 3 000 9 - 24 000 3 - 8 • Frankrike 6 000 6 – 25 000 1 - 4 • Sverige 500 1 800 3 OECD IRTAD

41. Utbilda individen? Körkort Lagstiftning:anpassa hastigheten till omständigheterna och väglaget kör inte berusad Straffa individen ?om hon /han inte följer lagarna Jon Ahlberg Västra Götaland Är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor ?Sjukvården Legitimation Vetenskap och Beprövad erfarenhet HSAN

42. Ändra systemet Hastighetsgränser Mitträcken Skilda körbanor Säkerhetsbälten Deformationszoner Krockkuddar ESP Jon Ahlberg Västra Götaland Eller… är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor?

43. Jon Ahlberg Västra Götaland Hjälp den vanlige individen att inte skadas om hon/han gör ett misstag Allt säkerhetsarbete utgår från den vanliga individen • Individen ska följa reglerna • Om individen misslyckas - måste säkerhetssystemet förbättras för att hjälpa individen • Väghållaren är ansvarig för säkerheten - inte bilisten

44. Jon Ahlberg Västra Götaland jon.ahlberg@patientforsakring.se 08-50558172, 070-1103073