Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas (2009 m. EAE/ASE rekomendacijos)

1. Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas(2009 m. EAE/ASE rekomendacijos) 2009 11 09 Parengė: rez. I. Varanauskaitė Konsultavo: prof. J. J. Vaškelytė

2. Diastolinę funkciją svarbu vertinti, nes: • Apie 50 proc. naujų širdies nepakankamumo atvejų IF yra normali arba beveik normali. • Padeda diferencijuoti su plaučių ligomis, nustatyti struktūrinį širdies pažeidimą.

3. Fiziologija • Kairiojo skilvelio (KS) optimalus darbas priklauso nuo jo kitimo tarp dviejų būklių: • Tamprios ertmės (angl. compliant) diastolėje, kuomet KS prisipildo iš KP • Standžios (angl. stiff) ertmės (greitai didėjantis spaudimas) sistolėje, kuomet į aortą išstumiamas sistolinis tūris • Diastolinė funkcija priklauso nuo miokardo atsipalaidavimo bei pasyvių KS savybių

4. Fiziologija: miokardo relaksacija • Relaksacija – procesas, kurio metu po susitraukimo miokardo skaidulos vėl tampa normalaus ilgio ir jėgos (angl. unstressed). • Sveikiems asmenims, esant minimaliam KS spaudimui, miokardo atsipalaidavimas yra beveik pilnas. • Relaksacija priklauso nuo prieškrūvio ir pokrūvio, miokardo inaktyvinimo ir dissinchronijos.

5. Fiziologija: miokardo relaksacija • Miokardo relaksacija sutrinka padidėjus pokrūviui, ypač jei kartu padidėja prieškrūvis. • Miokardo inaktyvinimas priklauso nuo kalcio homeostazės ir energijos apykaitos • Dissinchronija – užtrukusi bendra KS relaksacija

6. Pagrindinėdiastolinės disfunkcijos fiziologinėpasekmė – padidėjęs prisipildymo spaudimas*: • PKPS > 12 mmHg arba • KSGDS > 16 mmHg *Sveikiems asmenims mažai kinta fizinio krūvio metu PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis slėgis KSGDS – kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas

7. KS galinis diastolinis spaudimas • Išoriniai veiksniai: • Restrikciniai perikardo pakitimai • Vidiniai veiksniai: • Miokardo standumas (kardiomiocitai ir ekstraląstelinis matriksas - fibrozė) • Miokardo tonusas • Ertmės geometrija • Sienelių storis

8. Morfologiniai ir funkciniai veiksniai susiję su diastoline disfunkcija • KS geometrija Dažniausia diastolinio ŠN priežastis -AH Diastolinis ŠN: -koncentrinė hipertrofija (↑ masė ir SSS) -remodeliacija (normali masė, bet ↑ SSS) Sistolinis ŠN: -ekscentrinė hipertrofija

9. (2) KP tūris • KP tūrio indeksas ≥ 34ml/m2 – nepriklausomas mirties, ŠN, PV ir išeminio insulto prognozinis veiksnys • Svarbu: nesant diastolinės disfunkcijos KP dilatacija galima esant anemijai ir kitoms didelio MŠT būklėms, PP ar PV, reikšmingai MV ligai; atletams – vertinti kartu su klinikine būkle, kt. ertmių tūriais, dopleriniais KS atsipalaidavimo rodikliais

10. (3) KP funkcija • Rezervuaro tūris • Konduito tūris • KP sistolinis tūris • Gali būti apskaičiuoti ir išreikšti kaip KS sistolinio tūrio procentinė dalis • Ryškėjant diastolinei disfunkcijai ir mažėjant KP kontraktiliškumui, KP svarba KS prisipildymui mažėja

11. (4) Plaučių arterijos sistolinis ir diastolinis spaudimai • Esant simptominei diastolinei disfunkcijai, dažniausiai padidėja PA spaudimai – nesant plaučių ligos nurodo padidintus KS prisipildymo spaudimus • PA sistolinis spaudimas apskaičiuojamas iš didžiausio TV regurgitacinės tėkmės greičio ir sistolinio DP spaudimo. • PA diastolinis spaudimas – iš galinio diastolinio PA regurgitacinės tėkmės greičio- koreliuoja su invaziniu būdu išmatuotu PKPS ir gali būti tiriamas vietoje jo.

12. Kraujotakos per MV vertinimas • E banga atspindi KP-KS spaudimo gradientą ankstyvoje diastolėje, priklauso nuo prieškrūvio ir KS relaksacijos kitimo. • A banga - atspindi KP-KS spaudimo gradientą vėlyvoje diastolėje, priklauso nuo KS tamprumo ir KP kontraktilinės funkcijos. • Deceleracijos laikas (DT) priklauso nuo KS relaksacijos, KS diastolinių spaudimų po MV atsidarymo ir KS tamprumo. • IVRT – laikas nuo aortos vožtuvo užsidarymo iki mitralinio vožtuvo atsidarymo.

13. Kraujotakos per MV vertinimas • Normalios rodiklių vertės įvairioms amžiaus grupėms yra skirtingos. • Senstant E greitis ir E/A santykis mažėja, o DT ir A greitis didėja. • Kraujo tėkmė per MV priklauso ne tik nuo KS diastolinės funkcijos ir prisipildymo spaudimų, bet ir: • ŠSD ir ritmo • PR intervalo • MŠT • MVŽ dydžio • KP funkcijos

14. Kraujotakos per MV vertinimas • Kraujotaka per MV vertinama pagal E/A santykį ir DT. • KS prisipildymo pobūdis gali būti: • Normalus • Sutrikusi KS relaksacija • Pseudonormalus • Restrikcinis Didžiausi pakitimai dažniausiai nustatomi pacientams, ilgai sergantiems ženklia AH, ar esant hipertrofinei KMP.

15. Klinikinis pritaikymas • Esant dilatacinei KMP, blogai sistolinei funkcijai, kraujotakos per MV rodikliai geriau nei KS IF koreliuoja su prisipildymo spaudimu, funkcine klase ir prognoze. • Esant sutrikusiai KS relaksacijai, simptomai nežymūs, tačiau trumpas IVRT ir DT, padidėjęs E/A santykis rodo pažengusią diastolinę disfunkciją, padidintą KP spaudimą ir blogesnę funkcinę klasę. • Restrikcinis prisipildymo pobūdis rodo blogą prognozę, ypač jei išlieka sumažinus prieškrūvį

16. Kraujotakos per MV kitimas atsižvelgiant į transmitralinį spaudimo gradientą

17. Klinikinis pritaikymas • Esant IŠL ar hipertrofinei KMP, kai IF ≥ 50 proc.: kraujotakos per MV rodikliai prastai koreliuoja su hemodinamikos parametrais • Restrikcinis pildymosi pobūdis ir KP padidėjimas, esant normaliai IF, rodo blogą prognozę (restrikcinės KMP, transplantuota širdis).

18. Trūkumai/ apribojimai Kraujotakos per MV rodiklius sunku vertinti esant: • Sinusinei tachikardijai, laidumo sistemos patologijai (pvz., I° AV blokada) - E ir A susilieja; • Aritmijoms (PP, PV) – nesant plaučių ligos rekomenduojama matuoti PA spaudimus;

19. Valsalvės mėginys Padeda atskirti normalų ir pseudonormalų prisipildymą: • Sumažėjus prieškrūviui, pseudonormalus prisipildymas pasikeičia į sutrikusią relaksaciją – E trumpėja, DT ilgėja, o A nepakinta ar pailgėja. • E/A santykio sumažėjimas≥ 50 proc. patikimai rodo padidintus KS prisipildymo spaudimus. Rekomenduojamas, kai diastolinė f-ja išlieka neaiški įvertinus kraujotaką per MV;

20. Plaučių venų kraujotaka • Didžiausias sistolinės tėkmės (S) greitis, didžiausias diastolinės tėkmės (D) greitis, S/D santykis, sistolinio prisipildymo frakcija, didžiausias atgalinės tėkmės (Ar) greitis vėlyvojoje diastolėje, Ar-A trukmės skirtumas ir kt. • Gali būti išmatuojama > 80 proc. ambulatorinių pacientų • Senstant sveikiems asmenims didėja S/D santykis, gali didėti Ar greitis, bet dažniausiai neviršija 35 cm/s.

21. Plaučių venų kraujotaka

22. Klinikinis pritaikymas • Esant mažai IF, sumažėjusi anterogradinės tėkmės sistolinio prisipildymo frakcija (< 40 proc.) susijusi su sumažėjusiu KP tamprumu ir padidėjusiu vidutiniu KP spaudimu. • Ar-A trukmės skirtumas - vienintelis nuo amžiaus nepriklausomas KS A bangos spaudimo didėjimo rodiklis, padedantis atskirti: • pacientus su normaliu KS prisipildymo spaudimu ir • pacientus su padidėjusiu KSGDS, bet normaliu vidutiniu KP spaudimu. • Yra tikslus esant normaliai IF, MV ligai, hipertrofinei KMP. • Padidėjus KSGDS, išauga Ar greitis ir trukmė bei Ar-A trukmė. • Ar-A >30 ms rodo padidėjusį KSGDS

23. Kraujo tėkmės sklidimo greitis spalviniu M režimu • Mažiausiai kintantis – nuolydžio metodas • Vp >50 cm/s yra normalus

24. Klinikinis pritaikymas • Jei esant sumažėjusiai IF diastolinei funkcijai įvertinti nepakanka kitų echokardiografinių rodiklių, Vp suteikia naudingos informacijos apie KS prisipildymo spaudimus: E/Vp ≥ 2,5 patikimai tiksliai prognozuoja PKPS > 15 mmHg; • Esant normaliam KS tūriui ir IF, tačiau padidėjusiam prisipildymo spaudimui, Vp gali būti klaidingai normalus.

25. Audinių doplerinis tyrimas • É greitis priklauso nuo: prieškrūvio, sistolinės funkcijos ir minimalaus spaudimo KS. • Á greitis priklauso nuo KP sistolinės funkcijos ir KSGDS. • E/é santykis yra svarbus skaičiuojant KS prisipildymo spaudimą • Tiriant bendrąją diastolinę funkciją, rekomenduojama vertinti bent šoninę ir pertvarinę MŽ dalis bei jų vidurkį. • TE-ésuteikia papildomos informacijos specifinėms pacientų grupėms

26. Audinių doplerinis tyrimas

27. Audinių doplerinis tyrimas • Pertvarinės sienelės é greitis dažniausiai yra mažesnis nei šoninės sienelės é greitis - esant regioninei disfunkcijai privalu vertinti vidutinįé greitį. Pertvarinės daliesE/é< 8 norma > 15 padidėjęs KS prisipildymo spaudimas 8-15 reikalingi kiti matavimai;

28. 60 metų amžiaus pacientas, sergantis ŠN su išlikusia normalia IF

29. ADT ties pertvarine ir šonine sienele po anteroseptalinio MI

30. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė • Esant normaliai IF, geriausiai su KS prisipildymo spaudimu ir invaziniais KS standumo matmenimis koreliuoja ADT šoninės sienelės rodikliai (E/é ir é/á) • É ir E/é santykis yra svarbūs rodikliai, bet negali būti vieninteliai diastolinei funkcijai vertinti. • Senstanté greitis mažėja, o á ir E/édidėja - būtina atsižvelgti į paciento amžių, ŠKL buvimą ir kt. patologijas.

31. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė TE-éitin naudingas, kai dėl tam tikrų priežasčių é greitis yra netikslus : • pacientams su normalia IF; • mitralinio vožtuvo liga; • E/é yra tarp 8 ir 15; IVRT/TE-ésantykiui esant < 2 galima patikimai tiksliai nustatyti padidintą KS prisipildymo spaudimą

32. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė • É greitis sumažėja esant ženkliai žiedo kalcifikacijai, mitralinio vožtuvo stenozei, mitralinio vožtuvo protezams. • É greitis padidėja esant vidutiniam-ženkliam MVN ir normaliai KS relaksacijai dėl padidėjusios kraujo tėkmės per nesandarų vožtuvą. • Šiems pacientams E/é yra netikslus, tačiau galima skaičiuoti IVRT/ TE-é

33. Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė • Esant konstrikciniam perikardituididėja pertvarinė é ir gali tapti didesnė už šoninės dalies é. • Annulus paradoxus – E/é santykis atvirkščiai susijęs su KS prisipildymo spaudimu.

34. Deformacijos vertinimas • Deformacija = įtampa • Sistolinė įtampa – sutrumpėjimo procentinė dalis ilgojoje ašyje ir radialinio sustorėjimo procentinė dalis trumpojoje ašyje. • Sistolinės įtampos kitimo greitis - miokardo sutrumpėjimo ar sustorėjimo greitis Klinikiniai metodai: • Magnetinio rezonanso tyrimas • Audinių doplerinis tyrimas • “Taškelių žymėjimas” (angl. speckle tracking)

35. Deformacijos vertinimas: klinikinė reikšmė • Miokardo įtampa ir įtampos kitimo greitis - idealūs rodikliai regioninei kontrakcijai vertinti. • Suteikia unikalios informacijos apie diastolinę funkciją: • Leidžia kiekybiškai įvertinti miokardo įtampą po sistolės (rodo išeminio miokardo sutrumpėjimą po kraujo išstūmimo) ir regioninį diastolinės įtampos kitimo greitį – gali būti naudojamas diastoliniam standumui įvertinti esant miokardo pribloškimui ir infarktui. • Segmentinis ankstyvosios diastolinės įtampos kitimo greitis koreliuoja su intersticinės fibrozės laipsniu.

36. KS rotacinio judesio vertinimas • Sistolės metu KS viršūnė sukasi prieš, o KS pagrindas pagal laikrodžio rodyklę; • Atsisukimas (angl. untwist) prasideda vėlyvojoje sistolėje, yra stipriausias izovoliuminės relaksacijos fazėje ir pasibaigia atsidarant MV. • Diastolinis atsisukimas padeda prisipildyti KS – šio proceso sutrikimas sąlygoja diastolinę disfunkciją. • Metodai: MRT, “taškelių žymėjimas”

37. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: konstrikcinis perikarditas • (1) Pseudonormalus ar restrikcinis pildymosi pobūdis; (2) normalūs ar padidėję greičiai ADT; (3) iškvepiant registruojama ženkli atgalinė diastolinė tėkmė kepenų venose;

38. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo stenozė • Transmitralinis gradientas priklauso nuo stenozės laipsnio, MŠT ir diastolinio prisipildymo trukmės. • Rekomenduojami matavimai: • IVRT < 60 ms – labai specifiškas • IVRT/ TE-é<4,2 • A greitis > 1,5 m/s

39. Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo nesandarumas • Esant vidutiniam-ženkliam MVN ADT (E/é) reikšmė prognozuojant prisipildymo spaudimo padidėjimą priklauso nuo sistolinės funkcijos. • MVN ir normali IF: • Ar-A ≥ 30 ms • IVRT < 60 ms • IVRT/ TE-é<3 • Sumažėjusi IF: • Vidutinis E/é santykis (>15)

40. Specialios populiacijos: prieširdžių virpėjimas • Sunkumai: ciklo ilgio kintamumas; nėra organizuoto prieširdžių aktyvumo; dažnas KP padidėjimas. • Esant sumažėjusiai KS IF, mitralinis DT≤ 150 ms leidžia patikimai prognozuoti padidėjusį prisipildymo spaudimą ir nepalankias baigtis. • Kt. rodikliai: E bangos akceleracijos kitimas (≥ 1900 cm/s2), IVRT (≤ 65ms), plaučių venų diastolinės tėkmės greičio DT (≤ 220ms), E/Vp (≥1,4), E/é≥11.

41. Sinusinė tachikardija • Esant normaliai IF ir tachikardijai > 100k/min, įprastiniai mitralinės ir plaučių venų tėkmės greičiai yra netikslūs. • Šoninės sienelės E/é> 10 leidžia prognozuoti, kad PKPS yra > 12 mmHg (jautrumas 78 proc., specifiškumas 95 proc.)

42. Restrikcinė KMP • Rekomenduojami matavimai: • DT <140 ms • E/A >2,5 • Pertvarinės sienelės E/é >15 • IVRT < 50 ms

43. Hipertrofinė KMP • E/A santykis ir DT silpnai koreliuoja ar visai nekoreliuoja su KS prisipildymo spaudimu. • Rekomenduojami matavimai: • Ar-A skirtumo trukmė (≥ 30 ms), • Šoninės sienelės E/é≥ 10, • Spaudimas PA > 35 mmHg • KP tūris ≥ 34 ml/m2

44. Plautinė hipertenzija (PAH) • Echokardiografija yra itin svarbi nustatant spaudimus PA, vertinant DS dydį ir funkciją, nustatant etiologiją. • Plaučių parenchimos ar kraujagyslių ligai būdingas normalus mitralinio žiedo šoninės sienelės é greitis, šoninės sienelės E/é < 8. • PAH dėl diastolinės disfunkcijos būdingas ↑ E/é ir ↓šoninės sienelės égreitis. • Mažėjant kraujagyslių pasipriešinimui, didėja MŠT ir ↑ E/é – galima stebėti atsaką į gydymą.

45. Mitralinis E/A E/A < 1 ir E ≤ 50 cm/s E/A ≥ 1 ir < 2 ar E/A < 1 ir E > 50 cm/s E/A ≥ 2, DT < 150 ms E/é (vidut. é)< 8 E/Vp < 1,4 S/D >1 Ar-A < 0ms Valsalvės ∆E/A < 0,5 PAS < 30 mmHg IVRT/TE-é >2 E/é (vidut. é)> 15 E/Vp ≥ 2,5 S/D <1 Ar-A ≥ 30ms Valsalvės ∆E/A ≥ 0,5 PAS > 35 mmHg IVRT/TE-é <2 Normalus KP spaudimas Normalus KP spaudimas ↑ KP spaudimas ↑ KP spaudimas Prisipildymo spaudimo nustatymas esantsumažėjusiai IF

46. E/é E/é ≤ 8 (pertv., šon. ar vid.) E/é 9-14 KP tūris < 34 ml/m2 Ar-A < 0ms Valsalvės ∆ E/A < 0,5 PAS <30 mmHg IVRT /TE-é >2 KP tūris ≥ 34 ml/m2 Ar-A ≥ 30ms Valsalvės ∆ E/A ≥ 0,5 PAS ≥35 mmHg IVRT /TE-é <2 Normalus KP spaudimas ↑ KP spaudimas ↑ KP spaudimas Normalus KP spaudimas Prisipildymo spaudimo nustatymas esant normaliai IF Pertv. E/é≥ 15 ar šon. E/é ≥ 12, ar vid. E/é ≥ 13

47. Pertvarinė é Šoninė é KP tūris Pertvarinė é≥ 8 Šoninė é≥ 10 KP tūris < 34 ml/m2 Pertvarinė é≥ 8 Šoninė é≥ 10 KP tūris ≥ 34 ml/m2 Pertvarinė é< 8 Šoninė é < 10 KP tūris ≥ 34 ml/m2 E/A < 0,8 DT > 200 ms Av, E/é≤ 8 Ar-A < 0 ms Val ∆E/A < 0,5 E/A 0,8-1,5 DT 160-200 ms Av, E/é 9-12 Ar-A ≥ 30 ms Val ∆E/A ≥ 0,5 Normali funkcija Normali funkcija, atleto širdis arba konstrikcija I laipsnis II laipsnis Diastolinės disfunkcijos laipsnio nustatymas E/A ≥ 2 DT < 160 ms Av, E/é ≥ 13 Ar-A ≥ 30 ms Val ∆E/A ≥ 0,5 III laipsnis