Echokardiografinis vožtuvų stenozės įvertinimas (2009 metų EAE/ASE rekomendacijos)

1. Echokardiografinis vožtuvų stenozės įvertinimas(2009 metų EAE/ASE rekomendacijos) Gyd. rez. V. Kviesulaitis Prof. J. J. Vaškelytė

2. Dokumentas sukurtas siekiant detalizuoti echokardiografinius vožtuvų stenozės vertinimo metodus, nustatyti ir unifikuoti bendras tyrimų normas, apimant rekomendacijas specifiniams stenozių vertinimo metodams, matavimų metodikas ir matmenų gavimo specifiką, bei stenozių sunkumo nustatymo klausimus. 2009 m.

3. Autoriai pabrėžia, jog matavimo tikslumas yra svarbus, tačiau dar svarbiau yra sugebėti įvertinti gautus grynus echokardiografinius parametrus irinterpretuoti juos bendrame klinikiniame kontekste.Neapsistoti ties vienu konkrečiu matavimu, betremtis kelių matavimų ir kelių tyrimųduomenimis neaiškiais atvejais.Žinoti ir atkreipti dėmesį įindividualias pacientuisavybes ir kartaisskirtingas atskirų tyrimų aplinkybes. I. Įvadas

4. I. Rekomendacijos • Lygmuo 1 – tinkamas ir patartinas metodas visiems pacientams esant vožtuvo stenozei • Lygmuo 2 – priimtinas metodas klinikiniam ištyrimui kai reikalinga papildoma informacija • Lygmuo 3 – metodas nerekomenduojamas įprastiniam klinikiniam ištyrimui, bet gali būti tinkamas klinikiniams tyrimams ar retiems klinikiniams atvejams

5. II. Aortos stenozė – etiologija ir anatominis pasireiškimas

6. II. A. Įgimtas dviburis aortos vožtuvas • Europoje ir JAV apie 50% vožtuvo protezųimplantavimo operacijų atliekama dėl įgimto dviburio aortos vožtuvo (AV) sąlygotos aortos stenozės (AS). Likusią dalį sudaro daugiausiai degeneracinė AV kalcinozė ir nežymi dalis reumatinės stenozės atvejų. • 80% dviburio AV atvejų suauga koronarinės formuodamos didesnę priekinę burę, 20% atvejų suauga dešinioji ir nekoronarinė burės.

7. II. A. Įgimtas dviburis aortos vožtuvas • Diagnozė tiksliausia kai sistolėje matomos 2 komisūros formuojančios eliptinę AV angą trumposios ašies vaizde • Diastoliniai vaizdai esant siūlei (raphe) gali imituoti triburį AV • Ilgosios ašies vaizduose gali būti asimetrinė užsidarymo linija, sistolinis išsipūtimas ar diastolinis prolapsas tačiau šie vaizdai mažiau specifiški nei trumpos ašies vaizdas • Vaikams ir paaugliams AS galima ir nesant ryškios dviburio vožtuvo kalcinozės, tuo tarpu ji yra labai dažna suaugusiems, be to dažnai sunku kalcinozės paveiktą dviburį vožtuvą atskirti nuo triburio.

8. II. A. Aortos vožtuvo kalcinozė (degeneracinė aortos vožtuvo stenozė) • Triburio AV kalcinozės diagnozė labiausiai tikėtina kai burių komisūros nesulipusios, o sistolės metu AV anga primena žvaigždę. • AV kalcinozė gali būti skirstoma: • Lengva (keletas didelio echogeniškumo salelių su mažu akustiniu šešėliu) • Vidutinė • Sunki (išplitęs sustorėjimas ir padidėjęs echogeniškumas su dideliu akustiniu šešėliu). • Vožtuvo kalcinozės laipsnis yra ligos prognozę lemiantis veiksnys.

9. II. A. Reumatinė aortos stenozė • Reumatinei AS būdinga, suaugusios komisūros ir trikampio formos AV anga sistolėje, dažnai kalcifikuotais kraštais • Beveik visada kartu yra pažeistas ir mitralinis vožtuvas (MV)

10. II. A. Subvalvulinė ir supravalvulinė stenozė • Subvalvuline ir supravalvuline stenozė atskiriamos nuo vožtuvinės AS remiantis padidėjusio tėkmės greičio vieta nustatomaspalvinio ar pulsinio Doplerio metodu bei kairiojo skilvelio nutekamojo trakto (KSNT) anatomija • Subvalvulinė obstrukcija • Fiksuota (membrana po AV) • Dinaminė (hipertrofinė KMP-obstrukcija atsiranda sistolės viduryje) • Supravalvulinė obstrukcija reta (dažniausiai įgimta – Williams sindromas)

11. II. A. Kiti parametrai Didėjant perkutaninių aortos vožtuvo protezo persodinimo procedūrų svarbai anatominis vožtuvinio aparato įvertinimas darosi svarbus parenkant pacientus procedūrai. Svarbu įvertinti ne tik AV burių skaičių, kalcinozės dydį bet ir AV žiedo dydį parenkant protezą. Šiuo atvėju TEE yra pasirinktinas tyrimo metodas.

12. II.B. Aortos stenozės echokardiografinis vertinimas 1 lygmens rekomendacijos įprastiniam klinikiniam ištyrimui: • AS tėkmės greitis • Vidutinis ir maksimalus spaudimogradientas (SG) tarp KS nutekamojo trakto ir aortos • Vožtuvo plotas pagal nenutrūkstamos tėkmės lygtį

13. II.B.1.1 Tėkmės per AV greičio matavimas • Matuojama tėkmė per susiaurėjusią AV angą sistolės metu • Pasirenkamas akustinis langas, kuriame fiksuojamas tėkmės greitis yra didžiausias: dažniausiaiapikalinis, suprasternalinis ar dešinys parasternalinis, nors kartais prireikia ir subkostalinio bei supraklavikulinio langų • Matuojama tik lygi tėkmės kreivė su tankia išorine riba ir aiškiu maksimumu • Vidurkis bent 3 SR širdies ciklų ir mažiausiai 5 esant nereguliariam ritmui, vengiant poekstrasistolinių susitraukimų

14. II.B.1.1 Tėkmės per AV greičio matavimas • Mažesnio laipsnio obstrukcija - ankstyvas greičio maksimumas ir trikampės formos kreivė • Didelė stenozė – maksimumas viduryje sistolės ir apvali kreivė • Subaortinė obstrukcija – konkaviškas kreivės išsigaubimas ir maksimalus greitis sistolės viduryje

15. II.B.1.1. Galimos maksimalaus greičio matavimų klaidos • UG krypties ir tėkmės greičio vektoriaus nesutapimas • MV regurgitacinės srovės fiksavimas (spalvinis Dopleris gali padėti atskirti MV regurgitacinę tėkmę)

16. II.B.1.2. Spaudimų gradientas Tai išvestinis dydis skaičiuojamas pagal tėkmės greičio matavimo rezultatus naudojantis Bernuli lygtimi Bei modifikuota lygtimi kai proksimalinis greitis >1,5 ir tėkmės greitis <3 m/s

17. II.B.1.2. Galimos spaudimų gradiento matavimo klaidos • Proksimalinio tėkmės greičio padidėjimo neįvertinimas • Bet koks netikslumas matuojant tekmės greitį dėl kvadratinio ryšio labai iškreipia spaudimo gradientą • Maks. KS ir maks. spaudimas aortoje nėra vienalaikiai, todėl matavimas iš tiesų neatspindi fiziologinio spaudimų gradiento, o tik momentinį maks. spaudimų gradientą

18. II.B.1.3. Aortos vožtuvo angos ploto matavimas Aortos angos plotas(AP)matuojamas remiantis nuostata, jog KS sistolinis tūris pratekantis pro KS nutekamąjį traktą (KSNT) prateka ir pro AV. Taigi žinant KSNT plotą ir srovės greičius galima paskaičiuoti ir aortos AP

19. II.B.2. Alternatyvūs stenozės sunkumo laipsnio matavimo metodai Taikomi esant 2 lygmens rekomendacijoms, kai reikalinga papildoma informacija: • Supaprastinta nenutrūkstamos tėkmės lygtis • GreičiųKSNT ir pro AVsantykis. Nesant AS jis artėja prie 1, esant didelei AS<0,25 • AV planimetrija (2D, 3D ar TEE) kai tėkmės greičio matavimai nepatikimi. Tačiau nelabai tinkama kai yra didelė kalcinozė

20. II.B.3. Eksperimentiniai stenozės matavimo parametrai Nerekomenduojami įprastinėje klinikinėje praktikoje • Vožtuvo rezistentiškumo matavimas • KS sistolinio darbo procentinio sumažėjimo matavimas • Energijos netekimo koeficientas

21. II.B.4. Gretutinių būklių įtaka stenozės laipsnio nustatymui KS sistolinė disfunkcija: • “Mažos tėkmės – mažo gradiento” fenomenas: • Aortos angos plotas <1cm2 • KS IF <40% • Vidutinis spaudimo gradientas <30-40 mm Hg • Priežastys: • Didelė AS sukėlusi KS sistolinę disfunkciją (pašalinus stenozę KS funkcija atsistatys) • Vidutinė AS ir KS sistolinė disfunkcija (pvz. dėl MI) • Dobutamino ar fizinio krūvio testas atskiria išsekusį miokardą nuo turinčio funkcinį rezervą (jei KS IF padidėja >20%). • Funkcinio rezervo nebuvimas yra didelio operacinio mirštamumo požymis, nors vožtuvo protezavimas padidina išgyvenamumą net tokiems pacientams.

22. II.B.4. Gretutinių būklių įtaka stenozės laipsnio nustatymui KS hipertrofija: • Dažnai lydi AS arba dėl vožtuvo obstrukcijos, arba dėl hipertenzinės ligos ypač senyvo amžiaus moterims. • Storos KS sienelės, maža KS ertmė ir diastolinė disfunkcija sąlygoja mažą sistolinį tūrį. • Mažas sistolinis tūris – mažas tėkmės greitis ir spaudimų gradientas net esant didelei stenozei. • Nemažai moterų turinčių mažą KS skilvelį (ir KSNT diametrą) todėl derėtų atlikti skaičiavimų korekciją pagal kūno paviršiaus plotą.

23. II.B.4. Gretutinių būklių įtaka stenozės laipsnio nustatymui Hipertenzija: • Gali keisti KS IF ir tėkmės pro AV greitį, bet mažiau įtakoja angos ploto matavimus. • 35-45% pacientų AKS būna padidėjęs esant AS. • AKS normalizavimas rekomenduojama prieš ECHO tyrimą. • AKS reikiaatžymėtityrimoprotokole

24. II.B.4. Gretutinių būklių įtaka stenozės laipsnio nustatymui • Didelis AV nesandarumas dėl didelio sistolinio tūrio padidina ir maks. tėkmės greitį bei spaudimų gradientą • MV nesandarumas gali sumažinti tėkmės per AV greitį, del didelės MR bus mažesnis pratekėjusio kraujo kiekis per aorta ir dėl to bus mažas gradientas net ir esant didelei AS – svarbu atkreipti dėmesį į angos ploto matavimus • Greita regurgitacinė tėkmė per MV gali būti klaidingai palaikyta AS srove. • MS gali sąlygoti “mažos tėkmės – mažo gradiento” fenomeną dėl sumažėjusio minutinio tūrio

25. II.B.4. Gretutinių būklių įtaka stenozės laipsnio nustatymui • Didelis širdies minutinis tūris (hemodializė, anemija, a/v fistulė ar kitos būklės) gali padidinti spaudimų gradientus imituodamas didesnę AS nei yra. Be to kartuesantdinaminei obstrukcijai paskaičiuoti angos plotą darosi labai sunku. Šiuo atveju tėkmės greičio kreivė su labai ankstyvu maksimumu gali padėti klaidingai nenustatyti per didelės AS. • Rekomenduojama visada išmatuoti ir aortos diametrą ties žiedu, sinusais ir kylančioje dalyje, kadangi 50% suaugusiųjų esant įgimtam dviburiui AV yra ir išsiplėtusi aortos šaknis, be t tai apsprendžia gydymo taktiką bei laiką.

26. C. Aortos stenozės sunkumo vertinimas AS pagal ACC/AHA rekomendacijas skirstoma į aortos žiedo sklerozę, lengvą, vidutinę bei didelę aortos stenozę remiantis parametrais išmatuotais atlikus 1 rekomendacijų lygmens tyrimus Normali anga suaugusiam yra 3-4 cm2, didele stenoze laikomas jos sumažėjimas iki 25% pradinio ploto (<1cm2)

27. C. Aortos stenozės sunkumo vertinimo rekomendacijos • Rekomenduojama modifikuoti AS dydžius pagal kūno paviršiaus plotą vaikams, paaugliams ir mažo ūgio suaugusiems, tačiau nutukusiems asmenims • Svarbu priimant sprendimus nesiremti vien išmatuotais dydžiais, bet įvertinti ir KS funkciją, tėkmės dydį bei klinikinius simptomus

28. Kontrolinis protokolas įtariant neatitikimus tarp išmatuotų dydžių AS tėkmės greitis >4 m/s ir angos plotas >1,0 cm2: • Patikrinti KSNT diametrą ir palyginti su ankstesniais tyrimais • Patikrinti KSNT signalą dėl tėkmės akceleracijos požymių • Koreguoti aortos angos plotą jei: • Ūgis <135 cm • Kūno paviršiaus plotas <1,5 m2 • KMI<22 kg/m • Įvertinti aortos nesandarumą • Įvertinti dėl galimo didelio minutinio tūrio • KSNT sistolinis tūris • 2D KS IF ir sistolinis tūris Galimos priežastys: didelio minutinio tūrio būklė, vidutinė ar didėlė aortos regurgitacija per AV, didelė kūno masė AS tėkmės greitis ≤4 m/s ir angos plotas ≤1,0 cm2: • Patikrinti KSNT diametrą ir palyginti su ankstesniais tyrimais • Patikrinti KSNT greičio signalą dėl atstumo nuo AV • Koreguoti aortos angos plotą jei: • Ūgis <135 cm • Kūno paviršiaus plotas <1,5 m2 • KMI<22 kg/m 4. Įvertinti dėl mažo tėkmės tūrio per aortą: • KSNT sistolinis tūris • 2D KS IF ir sistolinis tūris • MV nesandarumo dydis • MS 5. Jei KS IF <55%: • Įvertinti vožtuvo kalcinozės laipsnį • Spręsti dėl dobutamino krūvio mėginio kardioechoskopijos Galimos priežastys: mažas širdies minutinis tūris, maža kūno masė, didelis MV nesandarumas

29. III. Mitralinė stenozė • Sudaro tik apie 10% kairės širdies vožtuvų ydų • Etiologija dažniausiai reumatinės kilmės net ir išsivysčiusiose šalyse. • Dažniausias stenozės mechanizmas yra reumatinis buriųsulipimas. Taip pat gali sutrumpėti ar susilieti chordos, sustandėti burės, o vėlesnėse stadijose prisidėti burių distalinių dalių kalcinozė. • Degeneracinė mitralinė stenozė (MS) dažniausiai pasireiškia žiedo kalcinoze, kuri paprastai hemodinamiškai nereikšminga, o kalcinozė šiuo atveju labiau linkusi pažeisti burių pagrindą. • Įgimta MS dažniausiai yra subvalvulinio aparato pažeidimo paseka. • Uždegiminės, infiltracinės kilmės, karcinoido ar vaistų sukelta MS labai reta. Burių sustorėjimas ir sustandėjimas dažniausias požymis, o komisūros beveik niekada nesusijungia.

30. III.B.1-6. Mitralinės stenozės vertinimo metodai 1 lygmens rekomendacijos: • Spaudimo gradiento matavimas • MV planimetrija • Spaudimo pusinio sumažėjimo laiko matavimas 2 lygmens rekomendacijos: • Nenutrūkstamos tėkmės lygtis • Proksimalinio pastovaus greičio ploto metodas 3 lygmens rekomendacijos: • MV rezistentiškumo matavimas • PA spaudimo matavimas

31. III.B.2. Mitralinio vožtuvo anatomijos vertinimas Komisūrų sulipimas - vertinamas trumpojoje parasternalinėje projekcijoje. Komisūrų anatomiją įvertinti dažnai sunku esant didelei MV deformacijai. Geriau tai atlikti realaus laiko 3D ECHO. • Visiškas komisūrų sulipimas dažniausiai rodo didelę MS • Galima atskirti degeneracinį pažeidimą nuo reumatinio, • Nesulipusios komisūros ne visada ekskliuduoja stenozės diagnozę ypač esant rigidiškoms burėms po balioninės valvuloplastikos esant kalcinozei (ar net reumatiniam pažeidimui) Burių storis ir judrumas vertinami ilgosios ašies parasternalinėje, o chordų anatomija šioje ir apikalinėje projekcijose.

32. III.B.2. Vožtuvo anatomijos vertinimas (Cormier skalė) MV anatomija gali ir turi būti aprašoma tyrimo išvadose, įvertinant pažeidimo laipsnį kiekybiškai ir tuo remiantis priimant klinikinius sprendimus

33. III.B.2. Vožtuvo anatomijos vertinimas (Willkins skalė)

34. Gretutinės būklės susijusios su MS • KP spontaniniskontrastas ir trombai geriau vertinami atliekant TEE • MV nesandarumo mechanizmo įvertinimas gali padėti apsispręsti dėl intervencinio ar chirurginio gydymo taktikos • TV nesandarumas gali būti reumatinės kilmės, nors dažniausiai yra reliatyvus. TV žiedo išsiplėtimas turi didesnę prognostinę reikšmę nei TV regurgitacijos laipsnis.

35. III.B.3. Krūvio echokardiografija 2 lygmens rekomendacija (taikoma esant klinikos ir MS laipsnio neatitikimui): • Pusiau sėdimos padėties krūvio ECHO yra geriau nei atlikti 2DECHO po krūvio, dėl galimybės monitoriuoti fiziologinius spaudimų gradiento ir plautinės hipertenzijos pokyčius (PAH) didėjant krūviui. • Mitralinio gradiento ir PAH pokyčiai krūvio metuasimptotiniams pacientams anksčiau buvo laikomi atrankos intervenciniam gydymui kriterijais, tačiau gairėse nurodoma, jog tai nėra paremta aukšo įrodymų lygmens tyrimais. • Dobutamino mėginys turi prognostinę vertę, tačiau laikomas mažiau fiziologišku nei fizinio krūvio mėginys.

36. III.C. Mitralinės stenozės sunkumo įvertinimas a kai yra sinusinis ritmas 60-80 k/min dažniu MV angos plotas >1,5 cm2 paprastai simptomų nesukelia. Jam mažėjant širdies sistolinis tūris mažėja ir nebepadidėja krūvio metu, todėl 1,5 cm2 pasirinkta kaip kritinė MS riba. MV angos plotą reikėtų koreguoti pagal kūno paviršiaus plotą, tačiau nėra nustatyta specifinio indekso, o kūno paviršiaus plotas iškreipia duomenis nutukimo atveju.

37. III.C. Sprendimų priėmimas • MS laipsnis yra svarbus tačiau sprendimų vien remiantis echokardiografiniais parametrais priimti negalima: • Intervencijos nesiimama esant MV angos plotui didesniam >1,5 cm2 nebent esant simptominiam didelės kūno masės pacientui • Esant angos plotui <1,5 cm2 intervencija atliekama remiantis priklausomai nuo MS pasekmių (simptomai, PV, PAH) • Esant angos plotui <1,5 cm2 ir nesant simptomų tikslinga atlikti krūvio ECHO

38. IV.A. Triburio vožtuvo stenozė Rečiausia iš visų vožtuvų stenozių. Beveik visada kartu yra ir vožtuvo nesandarumas, o dėl to padidėjusi tėkmė pro triburį vožtuvą (TV) dar padidina spaudimą dešiniajame prieširdyje Priežastys: • Reumatinis pažeidimas • Karcinoidas • EKS laido sąlygotas endokarditas • Obstrukcija maligninėmis masėmis • Lupus valvulitas

39. IV.B. Triburio vožtuvo anatomijos vertinimas Anatomijavertinama 2D ECHO parasternalinėje dešiniojo skilvelio įtekamojo trakto, parasternalinėje trumpojoje bei apikalinėje ir subkostalineje keturių kamerų projekcijose: • Diastolinis išsigaubimas • Sumažėjusi burių separacija • Dešiniojo prieširdžio padidėjimas • Dariniai ant vožtuvo (tumorai, vegetacijos) • Apatinė tuščioji vena

40. IV.B. Triburio vožtuvo stenozės vertinimo sąlygos • Naudojamas nuolatinės bangos Dopleris (3D ECHO metodika nestandartizuota ir nepatvirtinta TS vertinimui) • Vertinimas atliekamas galinės ekspiracinės apnėjos metu (arba vedamas vidurkis viso ciklo kvėpavimo metu) • Pageidautinas ŠSD <100 (70-80) k/min

41. IV.B. Triburio vožtuvo stenozės sunkumo nustatymas Specifiniai dydžiai: • Vidutinis spaudimo gradientas ≥5 mmHg (esant>10 mmHg tikėtina TR) • Pritekamojo trakto integralinis greitis >60 cm • T ½≥190 ms • Vožtuvo angos plotas pagal nenutrūkstamos tėkmės greitį ≤1 cm2 (TR iškreipia matavimus) Pagalbiniai duomenys: • Padidėjęs dešinys prieširdis • Išsiplėtusi apatinė tuščioji vena Svarbiausia atskirti pacientus kuriems yra hemodinamiškai reikšminga TS ir katetrinė ar chirurginė intervencija galėtų sumažinti ligos simptomus. Lentelėje pateikti dydžiai atitinka reikšmingą TV stenozę su ar be TV nesandarumo.

42. V.A. Plaučių arterijos stenozė Priežastys: • Dažniausiai įgimta (1, 2, 3 burės, displastiškas vožtuvas) • Įgyta retai (karcinoidas, reumatas, tumorai) • Subvalvulinė stenozė (hipertrofinė KMP, infiltracinė miokardo ligos, obstrukcija dėl naviko) • Supravalvulinė (membrana, plaučių arterijų stenozė)

43. V.B. Plaučių arterijos stenozės įvertinimas • Remiasi spaudimų gradiento per plaučių arterijos vožtuvą (PaV) matavimu ( PaV planimetrija dažniausiai negalima, nuolatinės tėkmės lygtis nerekomenduojama) • Spaudimų gradientas 2D ECHO metodu koreliuoja su išmatuotu invaziniu būdu • Vaikai tiriami iš parasternalinės trumposios ašies, suaugusieji - iš subkostalinės projekcijos (kartais apikalinės 5 kamerų projekcijos)

44. V.B. Plaučių arterijos vožtuvo stenozės sunkumo nustatymas Nenustatyta spaudimų gradiento reikšmė, kuri apspręstų intervencijos būtinybę

45. V.B. Papildomi plaučių arterijos stenozės kriterijai • Sistolinio spaudimo DS matavimas • Vožtuvo anatomijos įvertinimas (burių judrumas, postenotinė dilatacija, Pa žiedo dydis) • DS dydis ir sienelės storis (norma 2-3 mm, patologija <5 mm)

46. Išvados: Priimant sprendimus: • Remtis ligos klinika, o ne vien išmatuotais dydžiais • Tyrimą atlikti tinkamom sąlygom (SR, kontroliuojamas AKS) • Nesiremti vienu dydžiu ar tyrimo metodu • Atsižvelgti į individualias pacientui gretutines būkles • Koreguoti gautus rezultatus pagal paciento konstituciją

47. Literatūra Baumgartner et al. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis:EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography, Volume 22, Number 1, 2009

48. Dėkoju už dėmesį