Le polmoniti da aspirazione

1. Journal Club Le polmoniti da aspirazione Dott.ssa Vedele Dott.ssa Manfredini

2. Aspirazione • Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella laringe e nelle basse vie aeree; • Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è legata alla natura ed alla quantità del materiale aspirato • Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di secrezioni rino e orofaringee senza sviluppare polmonite (efficacia del riflesso della tosse e del trasporto ciliare, modesta colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del materiale aspirato, validità dei meccanismi immunitari)

3. Sindromi da aspirazione • Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis propriamente detta) • Aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome) • Ostruzione delle vie aeree • Ascesso polmonare • Fibrosi interstiziale cronica • Polmonite da Mycobacterium fortuitum

4. Fattori di rischio • Età molto avanzata • Alterazioni dello stato di coscienza • Postura del tronco • Scarsa igiene orale • Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca…). • Parkinson • Demenza • Accidenti cerebrovascolari , disturbi della deglutizione • Reflusso gastro-esofageo • Infezioni delle vie urinarie • Compromessa abilità ad alimentarsi • SNG , PEG, intubazione endotracheale • Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe • Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici, antipertensivi, antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici… • Sostanze tossiche

5. Fisiopatologia Aspiration pneumonia Aspiration pneumonitis -Infezione dello spazio alveolare secondaria all’inalazione, spesso non testimoniata, di secrezioni infette dall’orofaringe -Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni della tosse, meccanismi immunitari, scarsa dentizione, scarsa igiene orale…) P. di comunità Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae, Enterobacteriacee P.nosocomiali: Gram – , incluso Pseudomonas aeruginosa -Danno chimico acuto dell’albero tracheo-bronchiale causato dall’inalazione, spesso testimoniata, del contenuto gastrico (sterile?) -Alterato livello di coscienza secondario a convulsioni, accidenti cerebro-vascolari, intossicazione da farmaci, overdose, trauma cranico -Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS -La severità dipende dal volume e dal Ph dell’aspirato (V 20-25 ml, pH <2,5) Due fasi: 1 danno diretto 2 infiltrato infiammatorio

6. Epidemiologia • Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi • Difficile distinguere tra le due forme • Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite di comunità è secondario ad aspirazione • La polmonite ab ingestis è la principale causa di morte nei pz con disfagia da disordine neurologico • Sesso maschile

7. Mortalità • Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di comunità. Senza terapia si assiste ad un’elevata incidenza di ascessi polmonari • Aspiration pneumonitis : circa il 70% • In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS, morte.

8. Manifestazioni cliniche 1 • tosse • febbre • brividi • malessere generale, mialgie • dispnea • alterazioni della voce • dolore toracico pleuritico • espettorato purulento • nausea, vomito, anoressia, perdita di peso • nell’anziano si assiste ad una compromissione dello stato generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi, l’idratazione, la continenza sfinterica, il tono dell’umore e le funzioni cognitive

9. Manifestazioni cliniche 2 Ab ingestis A. pneumonitis • La presentazione clinica è sempre in ritardo rispetto all’esordio. • Il meccanismo patogenetico è quasi sempre dedotto a posteriori, sulla base della valutazione dei fattori di rischio e del quadro radiologico caratteristico • Spesso quando il paziente arriva all’osservazione il processo è già cronicizzato/complicato • Sibili espiratori, tosse, dispnea, cianosi, edema polmonare acuto, ipotensione, ipossiemia, rapida progressione verso ARDS sino al decesso. • Silente

10. Diagnosi • Clinica • Esami di laboratorio • EGA • Esami colturali? • RX: infiltrato flogistico: -Lobo medio ed inferiore del polmone dx -Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi superiori se il paziente era in decubito supino -Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o semisupino

11. Terapia Aspiration pneumonia • Acquisita in comunità: Levofloxacina o Ceftriaxone • Acquisita in struttura: Levofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime • Complicate da secrezioni purulente o patologie orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o Ceftriaxone • LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa risposta alla terapia in atto.

12. Terapia 2 Aspiration pneumonitis • La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze • Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone • Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il pH gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime • Non ci sono evidenze sull’uso di corticosteroidi o broncodilatatori (studi contradditori!)

13. Misure preventive Valutazione delle condizioni cliniche e posturali che espongono il pz al rischio di aspirazione: • Controllo efficacia della tosse e dei riflessi orali • Verifica scrupolosa delle condizioni igieniche delle cavità paranasali e del cavo orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica • Potenziamento delle difese immunitarie • Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del decadimento dello stato di salute • Controllare la capacità dell’anziano di alimentarsi e portare a termine il pasto senza tosse, senso di soffocamento, rigurgito • Controllare il tipo e la consistenza del cibo • Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e, dove indicato, attuare un programma di riabilitazione logopedistica • Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex • Ridurre l’uso di sedativi

14. Misure preventive 2 Il personale dedicato all’assistenza dei pazienti deve: • Essere in grado di attuare manovre di primo soccorso • Essere capace di controllare la normalità della deglutizione osservando il paziente durante tutta la durata del pasto • Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia durante la somministrazione del pasto che durante il sonno • Garantire l’accurata pulizia del cavo orale dopo i pasti e prima del riposo notturno

15. TEST DELLA DEGLUTIZIONE Pz. seduto in posizione eretta Mento retratto Ambiente tranquillo 10 ml di acqua per 3 volte Valutazione della disfagia

16. Da sapere… • Qualora le condizioni cliniche rendano necessaria l’alimentazione artificiale, è importante essere consapevoli che essa, sia che venga attuata tramite SNG che tramite PEG, non garantisce alcuna protezione nei confronti delle polmoniti da inalazione, che è di fatto la causa più frequente di morte in questi pazienti!

17. In reparto.. • Donna, 79 anni, allettata • Vive al proprio domicilio con AP • ADL 0/6; IADL 0/8 • Da 6 mesi portatrice di PEG e catetere vescicale a permanenza.

18. Anamnesi remota • 1997 mastectomia radicale sinistra con svuotamento del cavo ascellare per adenocarcinoma • 2007 metastasi cerebrali di dubbia partenza curate con RT • 2008 ictus cerebri con disfagia ed emiplegia destra • TVP e EP • Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B • ATA sx • Due recenti ricoveri per polmoniti complicate con scompenso cardiaco

19. Anamnesi prossima • In data 30/08 giunge in PS per dispnea per la quale viene ricoverata con diagnosi di iniziale scompenso cardiaco

20. Complicanze durante la degenza • Urosepsi • Riacutizzazione di scompenso cardiaco

21. In data 14/9 episodio di vomito con inalazione e conseguente riscontro di un quadro di insufficienza respiratoria acuta ipossica ipercapnica EGA in O2 tp Ph 7,48 pO2 42 mmHg pCO2 43 mmHg HCO3 32 mmol/l Sat%O2 82%

22. Esame Obiettivo • Vigile, collaborante, apirettica • PA 120/60, FC 93 bpm, Sat%O2 87% • Al torace: mv ridotto rumori umidi diffusi Posizionato catetere venoso centrale per mancanza di accessi venosi..

23. Esami di laboratorio 10/09/2010 • Leucociti 6 migl/mmc • Neutrofili 4,49 migl/mmc • PCR 0,9 15/09/2010 • Leucociti 12,6 migl/mmc • Neutrofili 12,07 migl/mmc • PCR 25,5

24. Rx torace • Multipli focolai di addensamento in sede perilare e basale bilaterale con velature pleurogene bilaterali.

25. Terapia • Meropenem 1 gr tre volte die • Vancomicina 500 mg tre volte die Già il 17/9 abbiamo assistito ad un miglioramento dapprima delle condizioni cliniche e solo tardivamente degli esami laboratoristici

26. Esami di laboratorio del 20/09 Leucociti 7,9n migl/mmc Neutrofili 5,9 migl/mmc PCR 3,10 Rx torace del 22/09: parziale riventilazione dei centri di addensamento

27. Conclusioni • Le polmoniti da inalazione sono in parte prevenibili: - riconoscendo i pazienti a rischio - formando il personale adeguatamente • Non tutte le polmoniti da inalazione sono infettive • La terapia antibiotica va sempre razionalizzata procedendo gradualmente

28. Grazie per l’attenzione!