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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR. Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨. Grey-Turner. 1944. Antecedentes Históricos. 1882 Langebuch , realiza la primera colecistectomía programada

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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

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Presentation Transcript

  1. LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

  2. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨. Grey-Turner. 1944

  3. Antecedentes Históricos • 1882Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada • 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon • 1885Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar • 1892Terrier, el primero en usar un stent Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740

  4. Antecedentes Históricos • 1892Doyen, realiza la primera coledocoduodenostomía por litiasis • 1897Rouxrealzia la primera anastomosis de I. delgado en Y • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión • 1956Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo. Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740

  5. Definición • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático

  6. Epidemiología • La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7% • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990) • En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3% Strasberg SM. J Am CollSurg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

  7. Mecanismos de lesión • Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones • Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral. Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bileduct injuries afterlaparoscopiccholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

  8. Mecanismos de lesión • Ligadura o sección del conducto biliar equivocado • La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del cístico • La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva • La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva • Uso inadecuado del electrocauterio

  9. Factores de riesgo 1.- Anatomía peligrosa o No identificación: • Inserción baja del conducto hepático • Conducto cístico paralelo o en espiral • Variantes vasculares COMO SE PREVIENE?? • TRIANGULO DE CALOT • Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y su emergencia • Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

  10. Factores de riesgo 2.- Asociación a patología del paciente • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enfpoliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante COMO SE PREVIENE? • No operar en agudo • En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del cístico con el colédoco • En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo para delimitar el cístico

  11. r Factores de riesgo 3.- Cirugia peligrosa: • Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la disección, lesiones térmicas COMO SE PREVIENE?? • Conversión de laparoscopía a abierta • NO INSISTIR • Ver las 2 ramas de los clips • No Bovie en la vía bilar

  12. Critical View

  13. Clasificación de Bismuth

  14. Clasificación de Bismuth

  15. Clasificación de Strasberg • Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka. • Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante. • Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante. • Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía. • Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar • E1 : transección a mas de 2 cm del hilio • E2: transección a menos de 2 cm del hilio • E3: transección a nivel del hilio • E4: separación de CHD y CHI • E5: tipo C + lesión del Hilio Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125

  16. Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125

  17. Clasificación de Stewart-Way • Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco • Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip • Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común • Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

  18. Presentación Clínica • Durante la cirugía • Post operatorio temprano menor a 1 semana • De 3 meses o más Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

  19. Durante la cirugia • 15% no se reconocen durante la Qx • 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula • Sospecha?? Convertirla • Siempre identificar vía biliar principal Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

  20. Post operatorio temprano • Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia • Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas • 3.5 a 7 dias post qx • 25% ictericia sin dolor • Mas del 50% fiebre y sepsis • Pocos con fuga biliar externa Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

  21. 3 meses o más • Ictericia obstructiva sin colangitis • Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar • Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis • Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon • Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

  22. Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

  23. Diagnóstico Laboratorio : • Leucocitosis • Elevación de bilirrubinas, FA, GGT • Transaminasas elevadas relativamente • Disminución de albúmina • Alargamiento del TP Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

  24. Diagnóstico Imagen • USG abdominal • Detecta colecciones • Dilatación de VB intra y extrahepática • Facilita aspiración percutánea • Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión • Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor. Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

  25. Diagnóstico ColangioIRM • Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción • Buena intensidad de señal con la bilis • La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos • El nivel de obstrucción en caso el 87% • La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

  26. Colangio IRM

  27. Diagnóstico TAC abdominal • En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática • El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

  28. Diagnóstico CPRE • Diagnóstica y terapéitica • Efectiva en 90-95% • Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100% • Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%) • Detecta grado y nivel de estenosis • Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal

  29. Procedimientos Quirúrgicos • Reparación termino – terminal • Hepatoyeyunoanastomosis • Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz • Construcción de la bifurcación biliar • Procedimiento de Longmire • Hepaticoduodenostomía

  30. Reparación transquirúrgica • Menor morbilidad y mortalidad • Tejido normal • Buena condición fisiológica • Posibilidad de un solo procedimiento • Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

  31. Reparación transquirúrgica • En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr • En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

  32. Reparación transquirúrgica • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T. • En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

  33. Reparación Quirúrgica • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas • La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB: • Exposición de conductos biliares proximales sanos • Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua • Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía • Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa J Am CollSurg 2005, 193: 101-125

  34. Reparación tipo HeinekeMikulicz

  35. Procedimiento de Longmire Movilización del lóbulo izquierdo Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II. Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

  36. Tubos transanastomóticos Ventajas: • Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas • Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis • Realizar colangiografías de control • Impedir estenosis mientras se cicatriza • Cubrir al paciente de falla de sutura Mercado MA, Chan c. Prognosticimplicactions of preservedbileductconfluenceafteriatrogenicinjury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

  37. Tratamiento NO quirúrgico Colangiografiatransparietohepática (CPTH): • Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo • Paliación para pacientes con mal pronóstico • Identifica muy bien lesiones B3 y B4 Ann Surg 2002; 215: 203-208

  38. Tratamiento NO quirúrgico CPRE: • Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares Rossi R. SurgClin North Am 2004; 100: 825-841

  39. Resultados • 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con hepaticoyeyunostomía. • La reparación primaria con una anastomosis termino terminal ha mostrado ser inefectiva Ahrendet SA. Surgicaltherapy of iatrogeniclesions of biliarytract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365

  40. Pronóstico • La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta • Complicaciones hasta en un 30% • La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8% • Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía • 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica. Chaundry A. Reoperativesurgeryfor post cholecystectomybileduct injuries. DigSurg 2002; 19: 22-27

  41. Conclusiones • La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía • Una técnica Qxcuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiografía. • En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparación inmediata, salvo que exista peritonitis biliar

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