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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO

MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO. ANESTESIA CES. TEC QUE NECESITO SABER???. “ENDPOINTS”. HOMBRE 30 AÑOS CONDUCTOR DE MOTO . OTRAS LESIONES. MASCULINO ANCIANOS CAIDAS 1,5 MILLONES. 52MIL MUEREN. 80MIL DISCAPACITADOS. EX FCO: PA 90/40 FC 140 T 36.5. FR 20

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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO

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Presentation Transcript

  1. MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO ANESTESIA CES

  2. TECQUE NECESITO SABER??? “ENDPOINTS”

  3. HOMBRE • 30 AÑOS • CONDUCTOR DE MOTO. • OTRAS LESIONES

  4. MASCULINO • ANCIANOS • CAIDAS • 1,5 MILLONES. • 52MIL MUEREN. • 80MIL DISCAPACITADOS.

  5. EX FCO: • PA 90/40 • FC 140 • T 36.5. FR 20 • TEC . Peso 70kg • GLASGOW 8 • PUPILAS: anisocoria derecha • OTRAS LESIONES • GLASGOW COMA SCALE

  6. Cultura general • PARA QUE SIRVE GCS? • CUANDO SE DEBE HACER? • COMO CLASIFICA EL TEC?

  7. En que porcentaje de pacientes con TEC , puede encontrar lesiones cervicales asociadas? 1. 7% 2. 20% 3. 2% 4. Es poco frecuente

  8. OTROS TRAUMAS ASOCIADOS. • POLITRAUMA COMUN. EN QUE PORCENTAJE HAY LESIONES CERVICALES ASOCIADAS ????? • LESIONES CERVICALES 7 %

  9. PATOFISIOLOGIA

  10. LESIONES PRIMARIAS • CERRADO • PENETRANTE • HEMATOMAS EXTRADURAL SUBDURAL INTRACEREBRAL • EDEMA • SON IRREVERSIBLES

  11. PRINCIPAL META: NO CONTRIBUYA AL DAÑO SECUNDARIO

  12. Cuales son las cosas que contribuyen a el daño secundario???

  13. LESIONES SECUNDARIAS • HIPOXIA • HIPOTENSION • HIPOVOLEMIA • HIPOTERMIA • HIPERTERMIA • HTEC • HIPOGLICEMIA • HIPERGLICEMIA • HIPERVENTILACION • CONVULSIONES • INFECCIONES • ANEMIA

  14. Q VAN A MONTAR??? • TEC. URGENTE. GLASGOW 8. Y DETERIORANDOSE. • MIDRIASIS DERECHA • CRANECTOMIA. DRENAJE DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO • SIGNOS DE HTEC.??? • PACIENTE ESTABLE??

  15. DOCTRINA DE MONRO - KELLY

  16. Autoregulación PPC (mmHg)

  17. autoregulación • PPC = PAM — PIC • FSC = PPC ______________ RVC

  18. 8 µl RVC = ________________ r4

  19. EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE??? • 3,5 mL/ 100 gm/min • 18 mL/ 100gm/min • 50 mL/100gm/min • 50 mL/kg/ min

  20. EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE 50mL/100gm/min = 750 mL/min • Volvamos al caso….. PAM : 56 • Volumen sanguíneo alto

  21. META PRESION ARTERIAL Y PaO2 • Nivel II: Monitorizar y evitar PAS<90mmHg • Nivel III: monitorizar y evitar PaO2< 60mmHg y SatO2 <90% • AUMENTO MORTALIDAD de forma independiente. (70%) • HIPOTA + HIPO2= 90%

  22. Como logro esas metas?? • IOT - SIR • Mantener volemia • Vasopresores. • Monitorizar

  23. …. Mantener volemia

  24. En el manejo de liquidos de mantenimiento en el paciente con TEC, de las siguientes se debe usar: • Hartmann • S.salina 0.9% • S. salino 7,5% • Manitol

  25. coloides o cristaloides?? • A. solucion salina 0.9% • B. Hartmann • C. Solucion salina 7,5% • D. Multielectrolitos • E. Voluven • F. Tetraspan. • G. Manitol • Osmolaridad Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.

  26. Osmolaridad plasmática: <320 mOsm/L • Electrolitos normales • Estado Ácido básico

  27. Cual es la dosis de manitol para este paciente? • 500cc para 24 horas • 140 cc bolo • 500 cc a chorro • No esta indicado

  28. TERAPIA HIPEROSMOLAR • NIVEL II: Manitol efectivo en control de PIC. • NIVEL III: Antes de monitorizar PIC en paciente deteriorándose o herniándose. • Dosis: 0.25 – 1 gm /kg. Evitar Hipotension. • 2ml/kg de solucion al 20%

  29. Salino hipertónico vs Manitol Manitol S. Hipertónico Expansor de volumen Disminuye adhesividad leuc a endotelio cerebral traumatizado. Efecto osmótico Expansor de volumen: • Disminuye Hcto. Viscosidad. • Mejora reologia. Entrega de Oxigeno. FSC Efecto osmótico: • Gradientes plasma célula • ( 90 min a 6 horas)

  30. JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1455-64. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. NutrClinPract. 2006 Oct;21(5):462-78. Considerations in fluids and electrolytes after traumatic brain injury Neurocrit Care. 2004;1(2):219-33.Osmotic therapy: fact and fiction IntensiveCareMed. 2009 Mar;35(3):471-9. Epub 2008 Sep 20. Sodiumlactate versus mannitol in thetreatment of intracranialhypertensiveepisodes in severetraumaticbrain-injuredpatients. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3 Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure J Trauma. 2009 Aug;67(2):277-82. The use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study.

  31. De los siguientes, se debe medir PIC a: • Todo paciente con TEC • Pacientes con cefalea y vomito 3. A este paciente 4. El neurocirujano decide

  32. METAS DE PIC • NIVEL II: Tratar PIC si > 20mmHg • NIVEL III: PIC + clínica + TAC. • PIC > 20 mmHg valor pronóstico • A quien?? • TAC ANORMAL • Gcs<8 • MAS DE 40 AÑOS • PAS <90 mmHg • Posturas anormales

  33. METAS DE PPC • NIVEL II: Evitar tto agresivo para mantener PPC>70mmHg por riesgo de SDRA: • NIVEL III: Evitar PPC < 50mmHg • Target: 50 – 70mmHg: • Roesner vs Lund.

  34. Roesner • Lund • Chann • Microdialisis • Clinica • Pasar Umbral critico de PPC: aumenta 5 veces SDRA

  35. METAS DE HIPERVENTILACION • NIVEL II: NO se recomienda profilacticamente • NIVEL III: Medida temporal

  36. METAS DE TEMPERATUTA • No hay evidencia suficiente para recomendaciones de rutina. • T 32-33-35 grados C.

  37. ANESTESIA

  38. Posicione su paciente.

  39. …DR QUE DROGUITA LE ARREGLO?? PROPOFOL O PENTOTAL? REMI O FENTANYL? QUELICIN O RMND? DEXAMETASONA?

  40. ANESTESIA • Barbituricos buenos para reducir PIC. • ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO. • Control hemodinamico. • NIVEL II: NO recomendada profilaxis con barbituricos para HTEC.

  41. Propofol: no es mejor que barbituricos. • Sind de infusion por propofol. • Control hemodinamico . • Comparado con morfina parece ser mejor.

  42. Opioides: aumentan PIC por efecto sobre PAM. Titular!!! • Benzodiacepinas: midazolam uso popular. Titular. • Quelicin NO esta contraindicado.

  43. Que dosis de dexametasona le pone a este paciente?? • 4 mg para profilaxis de PONV • 8 mg para edema perilesional • Es mejor la metilprednisolona en dosis altas en las primeras 8 horas • No le pone dexametasona

  44. Esteroides?? • NIVEL I: NO ESTAN RECOMENDADOS! • Aumento mortalidad • No mostro beneficio.

  45. Halogenados: • Vasodilatadores • Disminucion de TMC • Acoplamiento flujo – metabolico • < 1 MAC • Neuroprotectores

  46. METAS DE GLUCEMIA • EVITAR HIPOGLICEMIAS E HIPERGLUCEMIAS • 110 – 140 mg/dL

  47. Ventilacionmecanica • Que parametros de ventilacionmecanica son protectores??? • PEEP • p. pico • Obstruccion TOT • neumotorax

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