APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES MASSES PULMONAIRES EXCAVEES MULTIPLES

1. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES MASSES PULMONAIRES EXCAVEES MULTIPLES L.Sahnoun, H.Abid, S.Haddar, I. Ammar, H.Fourati, K.RekiK°, J.Mnif, KH. Ben Mahfoudh, Z.Mnif Service de radiologie, CHU Habib Bourghuiba SFAX °Service de pneumologie, CHU Hédi Chaker SFAX

2. INTRODUCTION • La description sémiologique de nodules pulmonaires à contenu aérien permet de les différencier en lésions kystiques et cavitaires . • L’analyse sémiologique de ces lésions permet, par conséquent de proposer une approche diagnostique .

3. PATIENTS ET METHODES • Revue rétrospective de 19 dossiers entre 2009 et 2011. • Explorés par radiographie pulmonaire et TDM thoracique. • On inclut dans la revue tous les nodules pulmonaires excavés.

4. RESULTATS • Moyenne d’âge de 45ans. • Prédominance masculine avec un sex ratio de 1,4. • La toux , la dyspnée et la douleur thoracique sont les principales circonstance s de découverte.

5. IMAGERIE • Radiographie thoracique : • Nodules excavés (5cas) • Lâcher de ballon (3 cas) • Normale (11cas) • TDM thoracique: • nodules isolés (13cas) • Associés à d’autres anomalies (6 cas) • La taille des lésions comprise entre 1 et 4cm. • La paroi : • fine < 2mm ( 7 cas) • épaisse > 2mm (12 cas)

6. Répartition des lésions variable selon l’étiologie: • Diffuse ,au hasard , prédominant aux bases dans les métastases. • à différents stades , aux apex épargnant les bases dans l’histiocytose X. • Plurilobaire dans la staphylococcie. • Caverne drainée par une bronche associé à des micronodules centrolobulaires réalisant l’aspect d’arbre en bourgeon dans la tuberculose.

7. Lobes supérieurs avec des nodules de distribution lymphatique , épaississement péri bronchovasculaire , septal et des plages en verre dépoli dans la sarcoïdose. • Etage supérieur et moyen dans la PR. • A paroi épaisse et irrégulière dans la granulomatose de Wegner. • Entouré par un halo en verre dépoli avec condensations triangulaires sous pleurales dans l’aspergillose invasive.

8. Etiologies de nodules pulmonaires excavés multiples • Infectieux: • Tuberculose • Aspergillose • Staphylococcie • Néoplasique: • Métastases de cancers ORL chez l’homme et gynécologique chez la femme • Inflammatoire: • Vascularite : granulomatose de Wegner • Connectivite: polyarthrite rhumatoïde • Granulomatose: sacoïdose , Histiocytose X • lymphangioleiomyomtaose

9. Démarche diagnostique La gamme diagnostique dépend : • Contexte clinique: • Vascularite • Néoplasie • Infectieux • Terrain • Immunodépression • Tabagisme • Signes radiologiques associés • Aspect du kyste: paroi, contenu, topographie

10. Infectieux:tuberculose Multiples condensations excavées apicales bilatérales et apicale du segment inférieur gauche Micronodules centrolobulaires branchés: aspect d’arbre en bourgeon Micronodules centrolobulaires groupés: nodules acinaires Hydropneumothorax gauche

11. Infectieux: Tuberculose • Tuberculose primaire: cavité rare • Tuberculose post primaire: C’est l’évolution classique de foyer tuberculeux, suite à une liquéfaction et drainage bronchique • Cavités fréquentes : cavernes tuberculeuses: • isolées ou dans des condensations • multiples ou uniques • taille variable des lésions • épaisseur de parois variables

12. localisation préférentielle: postérieure et apicale des lobes supérieurs et apicaux des lobes inférieurs • l’association à des micronodules centrolobulaires réalisant l’aspect d’arbre en bourgeon est très évocatrice du diagnostic • Associe des condensations, lésions fibreuses rétractiles • Tuberculome= cavitation particulière : calcifications concentriques stratifiées, cavité périphérique en forme de croissant ou de fissure

13. Infectieux: staphylocoque Embolies septiques sur endocardite infectieuse à Staphylocoque Porte d’entrée = thrombophlébite suppurée Association possible de nodules excavés, de cavités kystiques, de condensations ou masses excavées à contours mal définis Prédominance aux bases et en périphérie (dissémination hématogène)

14. Infectieux: staphylocoque • ce sont des lésions franchement excavées, à paroi plus au moins fines selon le degré de l’évolution. • Apparaissent dans le cadre de pneumopathie suppurative par emboles septiques. • Elles sont de distribution pluri lobaire, associés à des foyers multiples.

15. Infectieux: aspergillose Nodule avec halo de verre dépoli L’excavation « rapide » des nodules est évocatrice du diagnostic dans un contexte d’immunodépression. Bien que rapide, l’excavation reste trop tardive pour servir de test diagnostique

16. Infectieux: aspergillose • Au début (stade d’aplasie fébrile): une ou plusieurs opacités arrondies à contours mal définis • Par la suite: apparition d’un halo de surdensité en verre dépoli « hémorragie alvéolaire » • Ultérieurement ( sortie de l’aplasie et correction de l’immunité) cavitation sous forme de croissant gazeux

17. Néoplasie: métastase nodules pulmonaires diffus bilatéraux dont la plupart sont excavés compliqué par un pneumothorax Métastase d’un carcinome médullaire anaplasique de la thyroide

18. Néoplasie: métastase Les tumeurs primitives les plus en cause: • cancer de la sphère ORL chez l’homme • cancer gynécologique chez la femme • cancer rénal • sarcome osseux • Paroi épaisse ou fine et régulière • Distribution au hasard avec prédominance aux bases • Toutes peuvent s’excaver sous chimiothérapie

19. Inflammatoire: sarcoïdose nodules et masses pulmonaires excavés de contours spiculés dans le cadre d’une sarcoïdose pseudo tumorale atypique

20. Inflammatoire: sarcoïdose • Nodules, masses ou condensations excavés: rare • Unique ou multiple , Inférieur à 5 cm • paroi épaisse ou fine ,mais régulière • lésions parenchymateuses et médiastinales associées: épaississement septal, péri bronchovasculaire, verre dépoli, micronodules centrolobulaires et de distribution lymphatique prédominant aux lobes supérieurs, ADP médiastinales bilatérales symétriques non compressives

21. Inflammatoire: wegner multiples nodules parenchymateux bilatéraux ayant une distribution péribronchovasculaire , confluents par endroit , dont certains excavés

22. Inflammatoire: wegner • L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente, présente dans 90% des cas . • Des nodules ou des masses pulmonaires : • taille variable (1à10 cm), • multiples mais en nombre limité généralement inférieur à 10 • tendance à l’excavation (50%) • souvent à parois épaisses et irrégulières • Parfois, entourés d’un halo en verre dépoli

23. Inflammatoire: wegner • Les condensations alvéolairessont notées dans 30 à 50% des cas • L’atteinte trachéo-bronchique se traduit par un épaississement de la paroi de la trachée et des bronches • L’épanchement pleural

24. Inflammatoire:histiocytoseX Association de lésions nodulaires multiples et de lésions kystiques prédominants aux lobes supérieurs , épargnant les bases

25. Inflammatoire:histiocytoseX • Sexe masculin • Jeunes de 20 à 40 ans • Grand fumeur • Évolution naturelle de la maladie: nodules nodules troués kystes • La coexistence de ces lésions est très évocatrice de la maladie +++ • Kystes < 1 cm , à paroi fine < 2 mm • Prédominance lobaire supérieure • Épargnant les bases • Parenchyme pulmonaire adjacent pathologique

26. Inflammatoire:lymphangioléiomyomatose Kystes diffus, à paroi fines, arrondis dispersés

27. Inflammatoire:lymphangioléiomyomatose • Sexe féminin en âge de procréation • Kystes de taille variable de 2à 5 cm • Paroi fine < 2mm • Pas de prédominance topographique • Distribution diffuse • Parenchyme pulmonaire adjacent normal • Ces kystes sont compliqués souvent de pneumothorax • Chylothorax et œdème pulmonaire

28. conclusion • le syndrome cavitaire est défini par une clarté intra parenchymateuse circonscrite • Deux entités sont distinguées: • Le kyste dont la paroi est < à 2mm • La cavité à paroi > à 2mm • Plusieurs étiologies sont identifiées dont certaines ont des critères sémiologiques caractéristiques