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Chirurgie des métastases pulmonaires

Chirurgie des métastases pulmonaires. E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers DESC chirurgie thoracique. Quels cancers donnent des MP ?. Ostéosarcomes 30% Survie à 5 ans : 38% Survie à 5 ans après 2nde résection : 32%. Bricolli. Cancer 2005.

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Chirurgie des métastases pulmonaires

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Presentation Transcript

  1. Chirurgie des métastases pulmonaires E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers DESC chirurgie thoracique

  2. Quels cancers donnent des MP ? • Ostéosarcomes 30% • Survie à 5 ans : 38% • Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Bricolli. Cancer 2005

  3. Quels cancers donnent des MP ? • Sarcomes des tissus mous 20% • Site unique dans 70% des cas • Survie à 5 ans : 22 -36% suivant grade • Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Sternberg Sem Oncol 2007

  4. Quels cancers donnent des MP ? • Cancers colorectaux 15-20% • Méta hépatiques associées • Survie à 5 ans : 30-55% • Survie à 5 ans après 2nde résection : 20-30% Sternberg. Sem Oncology 2007

  5. Quels cancers donnent des MP ? • Cancers du rein 55-77% • Survie à 5ans : 20-60% • Place de l’immunothérapie ? Sternberg Sem Oncol 2007

  6. Quels cancers donnent des MP ? • Cancer du sein 30-60% • Rarement isolées • Pb diagnostic différentiel (1) Sur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCP (1) Chang Am J Surg 2006

  7. Quels cancers donnent des MP ? • Cancers du testicule 15% • Après chimiothérapie • Survie à 5 ans : 75% • Agressivité  Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006

  8. Quels cancers donnent des MP ? • Autres • Hépatocarcinomes 40-70% • Cancers ORL 10-60% • Utérus 22% • Mélanome 12% • Thyroïde 10%

  9. Pourquoi opérer les MP ? • International Registry of Lung Metastasis • 4572 métastasectomies complètes • Suivi moyen : 46 mois • Mortalité périop : 0,8% J Thorac & Cardiovasc Surg 1997

  10. Pourquoi opérer les MP ? Études dans les cancers colorectaux Surgical Resection of Pulmonary Metastases From Colorectal Cancer : A Systematic Review of Published Series Pfannschmidt J, Ann Thorac Surg 2007

  11. Pourquoi opérer les MP ? • Survie à 5 ans : 24-61,4%(médiane48%) • Morbi-mortalité : 0-2,5% • Nombre de résections : 3-16/an(moy5/an) • Mais 10% des MP sont candidats à une chirurgie

  12. Quelles sont les indications ? Tumeur primitive contrôlée Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule hépatique unique dans ADK colorectal ) Pas d’autre traitement curatif disponible Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes Exérèse complète de toutes les MP possible Alexander & Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer. 1951;38(1):96-104.Links

  13. Existe-t-il des facteurs pronostiques ? • 3 communs à tous les cancers (1) • l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 ) • une lésion unique ( RR de décès 0,7 ) • un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 ) • Dans les sarcomes (2) • L’ âge • le nombre • la taille • la bilatéralité (1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 (2)Yonemoto, Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin Orthop 1998

  14. Existe-t-il des facteurs pronostiques ? • Dans les cancers colorectaux • Le taux d’ACE pré-opératoire (1) • Dans les mélanomes • Le temps de doublement (2) (1) Rena Pulmonaryresection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002 (2) Ollila.Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998

  15. Quel bilan préopératoire ? • Bilan de la tumeur primitive • TDM, endoscopie • Dosage marqueur tumoral • Recherche métastase extra pulmonaire • TDM abdomino pelvienne et cérébrale • Échographie/IRM hépatique • Scintigraphie osseuse

  16. Quel bilan préopératoire ? • Bilan MP • TDM thoracique • Fibroscopie • Histologie/cytologie • TEP scan • Opérabilité • EFR •  scintigraphie ventilation/perfusion •  échographie cardiaque

  17. Quelle chirurgie ? • MP unilatérale(s) • Thoracotomie • Thoracoscopie • Faisabilité : oui (1) • Différence : non (2) (3) (1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg 2000 (2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002 (3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007

  18. Quelle chirurgie ? • MP bilatérales • Sternotomie • Thoracoscopie bilatérale séquentielle • Thoracotomie antérieure bilatérale • Thoracotomie bilatérale séquentielle • Types de résection • Wedge • Segmentectomie • Lobectomie • pneumonectomie

  19. Faut il faire un curage ? • Incidence des N+ : 12-19% • Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007 • Survie à 5 ans dans les curages systématiques • N+ : 0-33% • N : 38-71% • Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004 • Survie à 3 ans • N+ : 38% • N- : 69%

  20. Faut il faire un curage ? • Discussion : • N+ facteur pronostic négatif • Curage intéressant pour le pronostic • Pas de différence significative d’augmentation de survie dans les curages systématiques • Intérêt du TEP-scan ?

  21. Faut-il opérer les récidives ?  réinterventions ne sont pas un facteur pronostic négatif avec une survie à 5 ans intéressante

  22. Existe-t-il une autre solution ? • Chimiothérapie ? (1) • Néoadjuvante : pour permettre résécabilité secondaire • Adjuvante : oui mais pas augmentation survie significative dans colon • Radiofréquence ? (2) • Indications :  5 MP et taille  3cm • Efficacité : 90% à 1 an • Complication : 30-50% pneumothorax Negri. Clin Colorectal Cancer 2004 T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006

  23. Peut-on prendre une décision ? Oncolor 2007

  24. Peut-on prendre une décision ? Oncolor 2007

  25. Conclusions • Survie globale à 5 ans : 25-45% • Chaque prise en charge est individuelle • Prendre en compte • La tumeur primitive • Les métastases pulmonaires • Le patient • Approche multidisciplinaire  • Intérêt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien thoracique ! )

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