Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano

1. Il ruolo della telecardiologia nella gestione dell’emergenza cardiologicaL’esperienza “ Rete di Milano ” Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano M. Marzegalli M.Pala A.O. San Carlo - MI

2. Sindrome coronarica acutaIMA ST elevated • 50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera per arresto cardiaco da FV; • La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (angioplasticaprimaria o facilitata, fibrinolisi) • La PCI è la terapia di 1° scelta se.... • Solo alcune cardiologie effettuano PCI primaria

3. Occorre ridurre il “ritardo evitabile” • Ritardo decisionale : chiamare subito il 118 - rete preospedaliera • Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto “primario” – TERAPIA PREH triage diretto al centro più idoneo trasporto “secondario” - reteinterospedaliera • Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso alle cure - rete intraospedaliera

4. Regione Lombardia • Riorganizzazione del Sistema di Emergenza • Progetto Urbano - Città di Milano (Sottoprogetto emergenza – urgenza : Network cardiologico) • Piano regionale cardiocerebrovascolare rete per la SCA – defibrillazione precoce • Gruppi per l’emergenza cardiologica extraospedaliera

5. DGR 16.484 marzo 04 • Ridefinizione del CREU ( 6 Aree ) ACEU 1 : Milano Città e Milano 1 • Istituzione dell’Area di Coordinamento per l’Emergenza Urgenza (ACEU) e della Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza (CO.G.E.U.) Responsabili DEA – EAS – COEU 118 - DS ASL-DS private acc. sede di P.S.

6. Compiti del CREU • Elaborazione di protocolli di intervento e di accesso al sistema ospedaliero anche nella prospettiva di programmazione in rete delle funzioni DEA EAS in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebro-vascolari, pediatriche e traumatologiche • Analisi di utilizzo dei mezzi di trasporto e soccorso

7. Progetto urbano Sottoprogetto Emergenza-Urgenza Città di Milano 1 Gestione flotte e traffico (Comune) 2 Realizzazione di un network informativo per la gestione clinica del paziente in emergenza • Flussi informativi tra CO118 e DEA • Flussi informativi tra i diversi DEA • Flussi informativi tra ALS, CO118, DEA, UTIC network tele-ECG Consolidamento e potenziamento

8. Decreto n° 124 14/1/04 Costituzione (rinnovo) di un Gruppo di lavoro per il coordinamento integrato delle Sindromi Coronariche acute nella Città di Milano • Coordinatore: L. Petrovich • Segreteria C.Tridico • Referente clinico M. Marzegalli

9. Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – “ Rete di Milano ” Assessorato Regionale Sanità Responsabile - SUEMM 118 e i Primari delle Cardiologie di tutti i 17 Ospedali accreditati con DEA, EAS – UTIC : A.O. Fatebenefratelli IRCCS Ospedale Policlinico A.O. Niguarda IRCSS San Raffaele A.O San Carlo Centro Cardiologico Monzino A.O. San Paolo Istituto Policlinico San Donato A.O. Sacco Policlinico Multimedica Humanitas Cernusco SN - Garbagnate – Magenta – Melegnano

10. “ATTACCO DI CUORE” • Che cosa fare ? • S Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco) • oppure • Se una persona ha un dolore improvviso e violento al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto) • Durata ? 20min ?

11. CHIAMATE SUBITO uno - uno - otto 1 - 1 - 8 e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno poste. Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in collegamento con tutti gli Ospedali

12. Mezzi di soccorso operativiper lo C.O. 118 di Milano 5 (-> 9) automediche “ALS” – 1 elicottero Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo, San Carlo, Sacco,Garbagnate, Magenta, Melegnano (Cernusco) • un medico esperto • un infermiere professionale 43 ambulanze “BLS”con soccorritore ed autista ( 21 Milano città)

14. Progetto Milano Early Defibrillation 123 46 6 Implementazione DAE sui MSB

15. Programma di intervento 1° fase : operativa dal gennaio 2000 defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS (completi di ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva) 2° fase : operativa dal febbraio 2001 collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – UTIC 3° fase : operativa dal 2002 – primi mesi 2003 defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ed altri operatori dell’emergenza e sul territorio)

16. Rete pre-ospedaliera Pazienti : 4067 (FV : 29) FAX Via FAX Centrale Operativa 118 Via GSM Collegamento in linea telefonica

17. Triage territoriale diretto Centrale Operativa 118 ALS 2° Ospedale Con PTCA primaria Direttamente al Lab.Emod. NO 1° Ospedale Dati trasmessi dal campo Iter del paziente

18. Rete interospedaliera BLS (senza I.P.) NO ?? DAE, teleECG ! Tele ECG Medico e/o I.P DEA - UTIC 1° UTIC 2° Con PTCA Trasporto secondario Iter del paziente

19. Esperienze in Lombardia

20. GESTIMA • I trasferimenti Altri Ospedali • 63 Pazienti (10%) 60 Ospedali GestIMA 612 Pazienti 108 Pazienti (18%) LOV 04

21. GESTIMA • I trasferimenti Milano, Monza, Milano Provincia (Nord) Altri Ospedali • 7 Pazienti (4%) 14 Ospedali GestIMA 164 Pazienti 32 Pazienti (20%) LOV 04

22. Protocollo n° 4 dal 5 - 3 – 02 Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata • A) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA su giudizio del 118 e del cardiologo • B) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica : rtPA 50 mg ) da parte del cardiologo di guardia.

23. Protocollo operativo in atto • Intervento della Automedica ALS • Esecuzione di ECG 12d con lettura automatica • Trasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del 118 e da qui alla UCC di destinazione • Su indicazione del 118, e del cardiologo, trasporto all’Ospedale più idoneo, • Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) • Se IMA STE somministrazione della prima terapia M.O.N.A.(morfina, nitrati, ossigeno, antiaggregante)

24. Elenco laboratori con PCI primaria • 17 U.O. Cardiologia • 9 operativi 24 / 24 ore • 2 operativi 8 / 24 ore • 6 senza Laboratorio emodinamica interventista Documentazione depositata in Regione sotto la responsabilità del Direttore della U.O. di Cardiologia e del Direttore Sanitario di ogni Ospedale

25. ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS(1/2/01 -28/2/04) pz. : 4068 • Sospetta IMASTE 11,1 % STNE 8,8 % • Pregressa necrosi 11,5 % • Normale 23,8 % • FV : 29 pz(durante il soccorso) • TV : 7 pz • PM malf. : 2 pz

26. ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS Dati parziali ECG / mese = 103 (21 - 157) Errata lettura automatica : 7,8 % grave (STE) : 1,1 % ( 4 falsi positivi ) non eseguita : 11,1 % ( dati di 435 pz ) Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 24,8 min

27. Tendenza del numero di rilevamenti 2500 2000 1500 Numero pazienti 1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N° ECG eseguiti

28. TEMPISTICA DATABASE DEL 2/10/2003

30. Caso Clinico : 1/10/03G.L. a. 52 ST sopraslivellato anteriorecontroindicazione a t. fibrinolitica • 11 : Inizio Angor • 11,35 : Chiamata al 118 • 11,49 : ECG12d trasmesso da automedica Si prepara per PCI primaria • 12,28 : ingresso in A.O. San Carlo • 12,35 : arrivo diretto al Lab. Emodinamica • 12,54 : passaggio sonda, cessa l’angor • 13,08 : posizionamento stent con riapertura IVA prossimale

32. Caso Clinico : 10/01/03 • 17,10 : Angor • 18,08 : ECG12d trasmesso da automedica • 18,20 : Visto in UTIC 1° si manda direttamente ad altro ospedale • 18,40 : arrivo diretto al 2° ospedale • 19,00 : Esame emodinamico

36. Prossimi traguardi • Triage diretto per controindicazioni al fibrinolitico • Raccolta dei dati clinici, con il collegamento in rete del data base del 118, del teleECG, della scheda clinica ospedaliera. • Terapia preospedaliera ( eparina, fibrinolitici o antitrombotici) ? • Corsi per personale ALS, PS, Cardiologia • Trasferimenti secondari (da Osp. di 1° al 2°) per l’emergenza cardiologica documentata, secondo protocolli preordinati tra cardiologie

37. Protocollo interospedaliero(secondo protocolli locali) • Avviso di trasferimento al 2° ospedale raggiungibile il più rapidamente possibile • Terapia per PTCA facilitata nel DEA • Unità Mobile per trasferimento d’emergenza operativa entro 20’ • Partecipazione di cardiologi emodinamisti del 1° Osp. alla attività del 2° centro • Ritrasferimento (in giornata o dopo 1-2 g.) al 1° ospedale (se pz. Stabile, con I.P. ?). • Raccolta dati (tempi, complicazioni, outcome) • Apertura di nuove collaborazioni se inesistenti

38. Protocollo interospedalieroA.O. San Carlo – A.O. Sacco 2002 • Pci primaria : pz trasferiti 41 ( 102 tot) • Rientrati al San Carlo 27 • Complicazioni trasporto 1 FV • Tempo door to baloon 109’ (30’ – 5.55) • Timi 2-3 97.6 % • Decessi 1 (shock)

39. Rete intraospedalieraA.O. San Carlo – MI, 10 / 2000 • Triage infermieristico all’accoglienza con ECG entro 5’ dall’arrivo del pz. se sospetta SCA • Trasmissione in rete dell’ECG e dati alla Utic per refertazione con codice suggerito di triage, servizio attivo da 6 mesi (media 21 ecg / di) • Intervento diretto del cardiologo solo se codice rosso • Possibilità di trasferimento diretto in Utic o in laboratorio di emodinamica al 1° piano DEA • Un letto “cardiologico” in sala emergenza nel DEA • Letti di osservazione monitorati nel P.S. (C.P.U.)

40. Vantaggi riscontrati • Diffusione della “cultura cardiologica” nel sistema di emergenza 118 (CO, ambulanze) e nei DEA – PS (medicina d’urgenza) • Lavoro comune per abbattere il “ritardo evitabile” in tutte le sue componenti • Revisione del triage extra (riduzione di circa 60’) ed intra-ospedaliero (dipende dall’OSPEDALE) • Continuità terapeutica dell’intervento • Documentazione di altre emergenze aritmiche • Documentazione di fenomeni transitori (ripetere l’ECG preospedaliero più volte)

41. CONCLUSIONI Con una “rete” di emergenza preospedaliera, interospedaliera, intraospedaliera e’ possibile ridurre il “ritardo evitabile”