Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera

1. Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera Rimini 18-21 novembre 2010 Adelina Ricciardelli Responsabile medico della C.O.118 di Ferrara

2. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica Documento di Consenso, promosso dalla Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) e dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE), condiviso con la Società Italiana Sistema 118 (SIS 118), la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU) e rappresentanti istituzionali delle Regioni italiane Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S

3. Obiettivi della rete • Gli obiettivi prioritari nella gestione dello STEMI sono: • aumentare il numero dei pazienti che giungono vivi in ospedale • aumentare la percentuale di trattati con terapie di riperfusione • accogliere in modo appropriato i pazienti con infarto miocardico acuto nelle strutture di Unità di Terapia Intensiva Cardiologica • iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo • rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi • assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

4. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica Il panel ritiene opportuna la realizzazione di programmi mirati ad anticipare il contatto del paziente con STEMI con il Sistema 118, che a sua volta dovrà essere in grado di eseguire un ECG e di interpretarlo anche attraverso un teleconsulto cardiologico, preferibilmente con l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) di riferimento. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

5. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica La possibilità di eseguire un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni a domicilio o comunque sulla scena del soccorso è un obiettivo prioritario per una rapida programmazione del percorso successivo del paziente. La disponibilità di un ECG già eseguito al momento del soccorso si è associata ad una riduzione della mortalità del 17% rispetto a quando pazienti sono giunti in Pronto Soccorso senza aver già fatto un ECG. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

6. La gestione pre-ospedaliera • La gestione pre-ospedaliera dell’evento STEMI presuppone l’educazione dei pazienti per ottenere un riconoscimento dell’evento ed una risposta precoce ed adeguata. • Essa è una raccomandazione di classe 1 di evidenza intermedia (B), e si sviluppa a due livelli: • nella capacità di riconoscere i sintomi, • nell’uso preferenziale del trasporto con l’ambulanza, • poichéè assodato che tale trasporto si associa ad un risparmio temporale significativo nella somministrazione della terapia riperfusiva.

7. Per i pazienti che si rivolgono al 118 la possibilità di eseguire l’elettrocardiogramma (ECG) nella sede dell’evento sposta il luogo di diagnosi fuori dall’ospedale La successiva possibilità di somministrare il trattamento più opportuno (ad esempio la fibrinolisi) in fase preospedaliera e la decisione sulla tipologia dell’ospedale dove trasportare il paziente (Hub o Spoke) impongono l’esistenza di protocolli terapeutici concordati tra i cardiologi ed i medici dell’Urgenza-Emergenza Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

8. Recommended logistics

9. I l ruolo del Sistema 118 Ogni Centrale Operativa deve utilizzare un “dispatch” semplice e condiviso tale da permettere l’individuazione ed evidenziare il maggior numero di tali pazienti. È raccomandabile considerare come sospette sindromi coronariche acute tutte quelle situazioni in cui venga riferito un dolore di origine non traumatica, in persone con età > 35 anni, localizzato al di sopra della linea ombelicale trasversa, eventualmente irradiato alle braccia, al dorso, al giugulo e fino alla mandibola, con durata > 10 min; tale sospetto può essere rafforzato dal dato anamnestico di precedenti episodi cardiovascolari, dalla presenza di ipertensione, tabagismo,diabete mellito, dislipidemia, familiarità, insufficienza renale. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

10. Il ruolo del Sistema 118 Dette situazioni devono essere considerate ad alta priorità e vengono assimilate a Codice Rosso, ovvero situazioni nelle quali devono essere utilizzate le migliori risorse disponibili, garantendo, nei limiti del possibile, l’invio di personale medico e paramedico, sia con ambulanza di tipoA/A1 dotata di tutti i necessari presidi che con automedica. Il personale, chiamato ad intervenire nei casi con sospetta sindrome coronarica acuta, dovrebbe essere in grado di effettuare ed interpretare un tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni. È auspicabile l’utilizzo di sistemi di trasmissione del tracciato stesso (fonia fissa, mobile GSM/GPRSM/UTMS o satellitare) direttamente o indirettamente attraverso la Centrale Operativa, verso l’UTIC di riferimento. La trasmissione del tracciato, in tempo reale, permette un’eventuale conferma della diagnosi e/o una condivisione del dato raccolto, ai fini dell’impostazione di un più corretto approccio terapeutico e di una corretta destinazione del malato. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

11. Il ruolo del Sistema 118 La Centrale Operativa 118, deve svolgere, sulla base dei protocolli discussi e condivisi con i Dipartimenti d’Emergenza/Pronto Soccorso e le Cardiologie locali, funzioni di coordinamento dell’intervento. È comunque garantita l’autonomia di giudizio e decisionale del medico che assiste direttamente il paziente. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

12. Il ruolo del Sistema 118 • garanzia, da parte del Sistema 118, in base alle Risorse disponibili ed allocabili, del trasporto diretto del paziente dal territorio alla Sala di Emodinamica o UTIC evitando il passaggio al Dipartimento d’Emergenza/ Pronto Soccorso di riferimento • predisposizione tramite il Sistema 118 di un’organizzazione in grado di assicurare un trasporto protetto anche per pazienti, presentatisi autonomamente e/o direttamente in strutture ospedaliere periferiche, e nei quali venga posta la diagnosi di STEMI e si ravvisi indicazione a un trattamento con angioplastica primaria, da realizzarsi nei tempi previsti. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenzacoronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

13. Il ruolo del Sistema 118 In alcune circostanze, il protocollo terapeutico concordato potrà prevedere la somministrazione di farmaci fibrinolitici o antiaggreganti piastrinici (inibitori dei recettori glicoproteici IIb/IIIa), in aggiunta ad altri presidi terapeutici (ossigeno, morfina, eparina, acido acetilsalicilico, betabloccanti, nitroderivati, ecc.). Risulta evidente, quindi, la necessità di un percorso formativo continuo rivolto al personale del 118 in collaborazione con le strutture cardiologiche di riferimento, effettuando anche la revisione dei casi clinici, al fine di riesaminare e migliorare i protocolli organizzativi nonché di ottimizzare i percorsi. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

14. Trombolisi preospedaliera In base ai dati disponibili le linee guida ACC/AHA suggeriscono (classe IIa) che sia ragionevole istituire un protocollo di fibrinolisi preospedaliera nei pazienti con esordio dei sintomi < 3 ore ed in previsione di un tempo > 1 ora per l’esecuzione della PTCA primaria. Ciò in un contesto in cui si disponga di ambulanze dotate di personale sanitario in grado di interpretare o trasmettere un ECG a 12 derivazioni on-line a un medico esperto, nell’ambito di un programma continuo di miglioramento di qualità. The 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science with Treatment Recommendations

15. Angioplastica primaria La PTCA primaria, quando eseguita da operatori esperti, si è dimostrata superiore alla fibrinolisi nel ridurre la mortalità globale precoce, il reinfarto non fatale e l’ictus. Questi effetti benefici sono in larga misura legati alla più elevata percentuale di flusso TIMI 3 ottenuto con la PTCA rispetto alla fibrinolisi ed alla minor frequenza di riocclusione del vaso correlato all’infarto. Tuttavia la PTCA primaria non è divenuta la terapia di scelta dello STEMI a causa dei problemi logistici e della difficoltà di offrire a tutti questo trattamento in modo tempestivo ed efficiente. Il ritardo tra l’esordio dei sintomi e l’inizio del trattamento rimane un importante fattore determinante il risultato clinico, indipendentemente dal metodo utilizzato per ottenere la riperfusione Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

16. Trattamenti pre-angioplastica primaria Sotto il profilo razionale la combinazione tra la terapia farmacologica, praticabile ovunque con rapidità, e la PTCA può migliorare sensibilmente i risultati del- le due strategie considerate singolarmente. Un valido trattamento antitrombotico prima della PTCA può infatti aumentare la quota di pazienti con un vaso pervio prima della procedura invasiva, riducendo pertanto il danno necrotico, e nello stesso tempo limitare l’incidenza dell’embolizzazione distale periprocedurale, migliorando quindi la riperfusione a livello tissutale. In questo modo il pretrattamento farmacologico può limitare i danni legati al ritardo dell’organizzazione della PTCA e migliorarne i risultati. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

17. Trattamenti pre-angioplastica primaria E’ raccomandata la somministrazione di aspirina a tutti i pazienti con STEMI immediatamente al momento della prima osservazione. La dose consigliata nella fase acuta è di 160-325 mg per bocca seguita da 75-160 mg/die. E’ raccomandato il trattamento con eparina non frazionata in tutti i pazienti avviati a PTCA primaria, iniziandolo quanto prima possibile, ove non sussistano controindicazioni. La dose di eparina consigliata è di 60-70 UI/kg in bolo, non seguita dall’infusione, quando vengano somministrati inibitori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa come l’abciximab. Il trattamento con abciximab è indicato in tutti i pazienti avviati a PTCA primaria, soprattutto in quelli a rischio non basso, iniziando il trattamento quanto prima possibile. La dose di eparina da associare è di 70 UI/kg in bolo non seguita dall’infusione. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

18. Il processo dell’Emergenza territoriale Emergenza Risposta 118 Arrivo in ospedale Assistenza sul posto Telefono Diagnosi e cura Invio mezzo di soccorso Arrivo sul posto Mezzi di soccorso

19. “Percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con infarto miocardico acuto” PROGETTO OPERATIVO DELLA COMMISSIONE PROVINCIALE PER FERRARA E PROVINCIA PRIMA RER PROGETTO INFARTOMIOCARDICOACUTO DELLA REGIONEEMILIAROMAGNA

21. FERRARA AMI NETWORK Paziente con STEMI viene trasferito presso il cath-lab per la procedura di PCI

22. 3 UTIC 1 cath-lab H24 7/7 H H H Ferrara Delta Cento

23. Centrale Operativa 118 • Processazione della richiesta di soccorso secondo protocolli definiti • Identificazione del codice di intervento • Invio del mezzo di soccorso più idoneo

24. C0ETILISMO C1 TRAUMA C2CARDIACO C3RESPIRATORIO C4NEUROLOGICO C5PSICHIATRICO C6NEOPLASTICO C7INTOSSICAZIONE C8 ALTRA PATOLOGIA C9NON IDENTIFICATO 17% PATOLOGIA PRESUNTA

25. PROTOCOLLO PRE H CO 118 FERRARA DELTA CENTO CODICE ROSSO + + MANO (+ Altra Terapia) MONITOR PIASTRE ADESIVE INVIO ECG a UTIC competente CONSULENZA TELEFONICA con Cardiologo di riferimento ECG 12 - 15 dd STE o BBS nuovo DESTINAZIONE STRATEGIA RIPERFUSIVA Diretto in UTIC o Stop in PS Eparina, TBL, CARDIOLOGO HUB o SPOKE Attivazione Cath. Lab.*

26. RETE IMA STEMI FERRARA 3 U.O. con UTIC 7 punti PS Copparo Bosco Mesola Bondeno Ferrara EAS-UTIC-EMO 24-CCH Migliarino S.Agostino DEA-UTIC - EMO S.Agostino Lagosanto Portomaggiore Cento Comacchio DEA-UTIC - Provincia di Ferrara: superficie: Km2 2.630 abitanti: 340.000 Argenta

27. UTICDELTA Lifenet RS UTICCENTO Lifenet RS LifenetRS Registrazione e trasmissione Elettrocardiogramma AUTOMEDICA AMBULANZA Diagnosi UTICFERRARA Diagnosi LP12 Diagnosi Sistema LIFENET per collegare le ambulanze e i PS con le relative UTIC e con il centro HUB

28. ESECUZIONE E INTERPRETAZIONE DI E.C.G. ST sovraslivellato in 2 o più derivazioni contigue o nuovo BBS ST sottoslivellato e/o T negative ECG non diagnostico S.T.E.M.I. (8,6%) Possibile UA/NSTEMI (24,4%) Dolore toracico di ndd (67%)

29. Linee guida dell’ACC/AHA e dell’ ESC per il Management in acuto dello STEMI1,2 Sovraslivellamento del tratto ST ASA Beta-bloccante > 12 ore ≤ 12 ore Controindicazione alla trombolisi Elegibile per la trombolisi Non candidato per una terapia riperfusionale Sintomi persistenti, instabilità emodinamica/elettrica, rischio di grave scompenso cardiaco? No Si PCI primaria o CABG Terapia Trombolitica Altre terapie mediche: ACE inibitori, nitrati? Valutare la terapia perfusionale ACC = American College of Cardiolgy; AHA = American Heart Association; ACE=angiotensin-converting enzyme; ASA=aspirina; CABG=coronary artery bypass graft; CHF = congestive heart failure; ESC = European Society of Cardiology; PCI=percutaneous coronary intervention. 1. Antman et al. Circulation. 2004;110:588–636. 2. Van de Werf et al. Eur Heart J. 2003;24:28-66.

30. Trattamento in Acuto dello STEMI :Metodi di Riperfusione La terapia riperfusionale può essere effettuata o famacologicamente (trombolisi) o meccanicamente (strategia invasiva: PCI / CABG) • Se la sintomatologia è presente da <3 ore e non si prevedono ritardi nell’iniziare una strategia invasiva, non vi è alcuna preferenza terapeutica. Antman et al. Circulation. 2004;110:588–636.

31. 90

32. 1) Sono presenti TUTTI i seguenti CRITERI DI INCLUSIONE per TERAPIA RIPERFUSIVA? Dolore toracico di durata > 20 minuti  Presenza all’ECG di ST sopraslivellato in 2 derivazioni o BBS di nuova insorgenza  Tempo di insorgenza del dolore < 12 ore o > 12 ore CON PERSISTENZA DEI SINTOMI SI NO 2) SHOCK CARDIOGENO? PERCORSO CONSERVATIVO presso UTIC di riferimento SI NO VALUTAZIONE RISCHIO ALTO VS BASSO INVIO A PCI PRIMARIA

33. PAZIENTE CON STEMI NON IN SHOCK CARDIOGENO SI IMA AD ALTO RISCHIO?  ST sopraslivellato in > 5 derivazioni o 3 derivazioni inferiori più ST sottoslivellato in 2 derivazioni V1-V2  Reinfarto eterosede  Estensione IMA al Vdx  Nuova insorgenza di BBS documentabile  Instabilità emodinamica  Infarto dopo BPAC  Infarto dopo PTCA SI INVIO A PCIPRIMARIA

34. PAZIENTE CON STEMI BASSO RISCHIO CANDIDABILE A TROMBOLISI SI 3) E’ presente ALMENO UNA delle seguenti CONTROINDICAZIONI per TROMBOLISI?  PA > 200/120 mmHg persistente  Precedente ICTUS EMORRAGICO  TIA o altri ictus non emorragici entro l’anno precedente  Neoplasia intracranica nota  Emorragia interna o esterna attiva  Chirurgia maggiore, traumi o sanguinamenti  Dissecazione aortica sospetta  Diatesi emorragica o cirrosi epatica  Terapia anticoagulante orale  CPR prolungata (> 10 minuti)  Gravidanza  Insufficienza renale cronica in trattamento dialitico  Retinopatia diabetica emorragica NO SI TROMBOLISI PRECOCE in AMBULANZA o P.S. Somministrazione TENECTEPLASE Ricovero in UTIC di riferimento INVIO A PCI PRIMARIA

35. PAZIENTE CON STEMI INVIATO A PCI PRIMARIA SI • UTIC di riferimento: allertamento telefonico e trasmissione ECG a UTIC-S.Anna. • Trasferimento in ambulanza medicalizzata presso EMODINAMICA-S.Anna entro 90 minuti dalla visita medica. • Al PS periferico/durante il trasporto: • - posizionamento CATETERE VENOSO • ASA 300 mg/os o FLECTADOL 250 mg/ev • Clopidogrel 300 mg • EPARINA ev (70 UI/Kg in bolo fino ad un max di 4.000 UI) • Tecnecteplase (bolo da 30 a 60 mg) • ANTI GP IIb/IIIa (bolo+infusione continua sec. Schema (???). • Dopo 24-48-72 ore, in assenza di complicanze, trasferimento nella degenza cardiologica di riferimento.

36. Il modello Hub & Spoke Sinteticamente, dunque, è possibile distinguere, nell’ambito cardiologico, le seguenti funzioni dei diversi centri: Icentri spoke sono i centri che: • Identificano il paziente con STEMI • Trasmettono l’ECG al centro di riferimento • Inviano/trasportano il paziente ad alto rischio al centro Hub • Eseguono terapia riperfusiva trombolitica in pazienti con STEMI a basso rischio I centri hub invece sono quelli in cui viene eseguita la terapia riperfusiva mediante angioplastica.

37. Il modello Hub & Spoke Per i pazienti per i quali non è possibile garantire l’angioplastica nei novanta minuti (ad esempio nei territori isolati) è almeno necessario poter garantire alternative accettabili, quali la trombolisi da effettuarsi sul territorio o in ambulanza o in Pronto Soccorso o in Strutture di Cardiologia prive di laboratorio di emodinamica.

38. FERRARA AMI NETWORK

39. STEMI all’ UTIC di Ferrara MODO SCELTO PER RECARSI IN OSPEDALE 67% 33% 118

40. Linee guida 2010

41. LINEE GUIDA 2010 SULLA RCP SINDROMI CORONARICHE ACUTE • I nitrati non dovrebbero essere utilizzati per scopi diagnostici. • L’ossigeno va somministrato solo ai pazienti con ipossiemia, dispnea o congestione polmonare. L’iperossiemia può essere dannosa nell’infarto non complicato. • Le linee guida per il trattamento con acido acetilsalicilico (ASA) sono state rese più libere: l’ASA può essere somministrato dagli astanti, con o senza assistenza da parte degli operatori delle centrali operative del 118. • Gli inibitori dei recettori delle Gp IIB/IIIA prima della coronarografia/angioplastica coronarica percutanea sono sconsigliati.

42. La strategia di riperfusione nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è stata aggiornata: • la PCI primaria (PPCI) è la strategia di riperfusione di scelta se eseguita in tempi appropriati e da parte di un’equipe con esperienza. • Un Centro in grado di effettuare una PPCI, che possa essere raggiunto senza eccessivo ritardo, può essere preferito rispetto all’ ospedale più vicino. • Il ritardo accettabile tra l’inizio della fibrinolisi e il gonfiaggio del palloncino varia ampiamente tra 45 e 180 minuti in relazione alla sede dell’infarto, all’età del paziente e alla durata dei sintomi. • “La PCI di salvataggio” deve essere eseguita se la fibrinolisi fallisce. • La strategia di effettuare la PCI immediatamente dopo la fibrinolisi (“PCI facilitata”), eseguita di routine, è sconsigliata.

43. I pazienti sottoposti a fibrinolisi con successo in un ospedale non in grado di eseguire una PCI, devono essere trasferiti per eseguire una coronarografia ed eventuale PCI, entro 6-24 ore dopo la fibrinolisi (approccio “farmaco-invasivo”). • La coronarografia e, se necessario, la PCI possono essere procedure ragionevoli nei pazienti con ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) dopo arresto cardiaco e possono far parte di un protocollo standardizzato post-arresto cardiaco. • Per raggiungere questi obiettivi, la creazione di reti che includono il sistema di emergenza sanitaria territoriale, gli ospedali non in grado di eseguire PCI e gli ospedali con emodinamica, è utile. • Le raccomandazioni sull’uso dei beta-bloccanti: non vi sono evidenze a favore dell’uso routinario per via endovenosa eccetto che in casi specifici, come il trattamento delle tachiaritmie. Al contrario, i beta-bloccanti devono essere iniziati, a basse dosi, solo dopo che il paziente è stabilizzato.

44. GRAZIE DELL’ATTENZIONE