Prise en charge diététique des patients diabétiques

1. Prise en charge diététiquedes patients diabétiques Magali BAUDOT, Diététicienne GH Pitié-Salpêtrière 75013 PARIS Diététicienne

2. Qu’est-ce que le diabète ? Définition de l’O.M.S. : « Une glycémie à jeun, supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises, est suffisante pour affirmer le diagnostic. Il n’y a pas lieu de demander une hyperglycémie provoquée orale. »

3. Les deux grands types de diabète

4. Le diabète en chiffre 2 millions de diabétique en France  • Diabète insulinodépendant ou diabète de type Ireprésentent 10 à 15% des diabètes • Diabète non insulinodépendant ou d. de type IIreprésente 85 à 90% des diabètes

5. Le diabète en chiffre 20 % des dialysés en France sont diabétiques 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pieds ou de jambe 4/5 de ces diabétiques amputés sont des diabétiques de type II 50% des diabétiques meurent d’insuffisance coronaire

6. Le diabète en chiffre Le diabète est la 4éme cause d’hospitalisation et de décès Le diabète représente 4% du budget santé de la nation, plus parlant: Une amputation de jambe revient au salaire de 2 infirmières plein temps pendant 1 an Plusieurs études ont montré qu’une meilleur formation du patient à son diabète permet de réduire 50 à 75% le taux d’amputation

7. Qu’est-ce que la prise en charge diététique ??? . Un régime ? D’accord… • Et la culture, la convivialité ? • Et le moral, le stress ? • Et puis, ne pas manger, ce que l’on, veut : c’est difficile et une corvée ! • Où est le plaisir ? • Qu’est-ce que manger équilibré ?

8. DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIES Cas de patients

9. Mr X. • 52 ans, marié, 2 enfants • Cadre commercial • Découverte de diabète de type 2 • 1,70 m ; 92 kg (max : 92 kg) • ADO : 3 glucophage 850 et 3 daonil par jour • Hba1c : 8,9% • HTG • TABAC : 1 paquet/jour • Aucune activité physique

10. Bilan alimentaire de Mr X. • Pas de petit déjeuner • Restaurant le midi • Aime cuisiner le week-end • Consomme : fromage, sauces, charcuteries • 1 baguette de pain le soir • N’aime pas les desserts • ½ bouteille de vin / jour • 5 whiskies / semaine

11. Objectifs Diminuer la ration de lipides (graisses) Prendre conscience du rôle de l’alcool Comment enseigner ? Evaluation quantitative : - en graisses : utilisation d’équivalent en « carrés de beurre » par portion d’aliments : 8 par jour - en alcool : utilisation d’équivalent en « dosettes d’alcool » des boissons alcoolisées Recettes allégées de sauce Choix de menus avec cartes de restaurant Approche diététique de Mr X.

12. Les boissons alcoolisées ≈ 10g de graisse = 10g d ’alcool

13. 1 yaourt = 1 yaourt à 0% 1 yaourt au lait entier = 1 fromage blanc à 20% 1 part de camembert (1/8) = 1 fromage blanc à 40% 1 camembert de 250 g = 8 « carrés de beurre » 1 tranche de pâté = 2 « carrés de beurre » ½ avocat = 2 « carrés de beurre » Il y a moins de graisses dans un steak que dans un saumon frais Il n’existe d’huile moins grasse que d’autres La margarine au tournesol n’est pas moins grasse que le beurre Les desserts sont «caloriques» car il contiennent des graisses (et non des glucides !) Evaluer les graisses : idées reçues

14. Modes de cuisson Gril, vapeur, à l’eau, barbecue, bain-marie, à l’étouffée, four, tourne-broche Fondue à base de bouillon de légumes Pierrades, boucan Blaff, wok Pour le sauces, diviser par 2 la quantité de graisses précisée sur la recette Eviter les fritures Epices et aromates Muscade, cumin, gingembre, piments, poivre, harissa, safran, paprika, clou de girofle, anis, curry, marjolaine, cannelle, curcuma, vanille Basilic, cerfeuil, laurier, persil, serpolet, coriandre, thym, ciboulette, menthe, aneth, ciboule, romarin, sauge, estragon Ail, oignon, échalote Moutarde, vinaigre, câpres, cornichons, citron Manger moins gras

15. Mme Y. • 55 ans, mariée 4 enfants • 2 petits enfants • Secrétaire à mi-temps – Niçoise • Diabétique de type 2 depuis 10 ans • 1,60 m ; 75 Kg • ADO : 3 glucophage 850 et 3 daonil • Hba1c : 9.3%

16. Bilan alimentaire de Mme Y. • Repas rapide seule le midi • Grignote l'après-midi et en soirée • Prépare les repas familiaux • Ne se met pas à table • Ne consomme ni pain, ni féculents (ça fait grossir !) • Achète des produits allégés : compote sans sucre, chocolat light et coca light ...

17. Objectifs Faire 3 repas par jour Se mettre à table Consommer des glucides (sucres) à chaque repas : effet sur la satiété/ ce sont les graisses, qui font grossir! Lire une étiquette Comment enseigner ? Évaluation quantitative : - en glucides de portions : utilisation d ’équivalent en « carrés de sucre » : 50 par jour - en graisses des grignotages Utilisation du carnet alimentaire Intérêt du pain et des féculents à chaque repas Choix des collations Décryptage d’emballages de produits allégés 1/2 h pour le déjeuner Approche diététique de Mme Y.

18. Les produits allégés • SANS SUCRE = sans sucre (saccharose) ajouté jus de fruit sans sucre • ALLEGE = moins de 25% de l’élément concerné confiture allégée • LIGHT = pas de réglementation aspartame, saccharine, polyols coca cola light, chocolat light

19. Les équivalences = 30g de glucides VIENNOISERIES PAINS X 4 X 3 PATISSERIES X 3 BISCOTTES X 2 X 3 CEREALES

20. Les équivalences TARTES SALEES HAMBURGER = 30g de glucides PATES POMME DE TERRE MARRONS LEGUMES SECS RIZ / SEMOULE

21. Mme V. • 30 ans, mariée , 1 enfant • Parisienne, décoratrice d ’intérieur • Hypercholestérolémie • CT = 2,90 g/l • LDL = 1,99 g/l • HDL = 0,90 g/l • 1,68 m ; 60 Kg

22. Bilan alimentaire de Mme V. • Trois repas et une collation à 16 heures • Mange chez elle • Cuisine sans matières grasses • Consomme du poisson 1 fois /semaine car n’aime pas le poisson poché • Consomme 2 laitages « gras » et 1 part de fromage/jour ; 3 gratins /semaine

23. Objectifs Diminuer la ration de lipides (graisses) saturés Augmenter la ration en lipides insaturés Comment enseigner? Lire les étiquettes nutritionnelles (produits laitiers) Choix des matières grasses de cuissons Recettes de poisson Approche diététique de Mme V.

24. Teneur réelle en graisses des produits laitiers 1 portion, soit 30 g, de fromage triple crème, Vacherin, Chèvre sec, et autres fromages secs à 60 % ou 1 yaourt à la grecque (150 g). 100 g de fromage blanc 40%, 1 portion, soit 30 g, de Camembert (1/8ème), Tomme, St Paulin, St Nectaire, Bleu, Brie, et autres fromages secs à 45 %. . 15 g de graisse  1 yaourt au lait entier ou “ Bio ”, 1 verre de lait entier. 10 gde graisse 1 yaourt nature ordinaire, 100 g de fromage blanc à 20%, 60 g petits suisses à 20%, 1 verre de lait ½ écrémé  5 g de graisse  1 yaourt 0%, 100 g de fromage blanc 0% 1 verre de lait écrémé 0 g de graisse

25. Teneur en graisses des matières grasses

26. Les acides gras

27. Mr W. • Retraité • 72 ans - Toulousain • Marié - 1 enfant • 3 petits-enfants • Diabétique de type 2 depuis 20 ans • Insulino-nécessitant depuis 4 ans • 1,68 m - 72 kg • Hba1c : 7,3% • Insuline bed-time (lente au coucher)

28. Bilan alimentaire de Mr W. • Horaires de repas réguliers • Plats traditionnels • Est gourmand • Pâtisserie « faite maison » sans sucre par son épouse • A supprimé certains fruits, car trop sucrés ! • Prend 1 carré de chocolat avec son café • 1 verre de vin / repas • Apéritif (Porto) le dimanche

29. Objectifs Alimentation régulière Apport fixe de glucides (sucres) à chaque repas Discuter des fruits et des desserts Comment enseigner? Évaluation quantitative des glucides pour portions : utilisation d ’équivalent en « carrés de sucre » : 50 / jour Répartition des glucides à chaque repas Équivalence glucidique des fruits et desserts Implication de son épouse Ne pas supprimer les boissons alcoolisées Approche diététique de Mr W.

30. Les équivalences DESSERTS = 20g de glucides FRUITS

31. DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIE • ! Fixer au maximum un ou deux objectifs prioritaires avec le patient ! • Mettre à jour ses connaissances de base et essayer de faire tomber • les croyances alimentaires • Insister sur l’importance de l’activité physique et trouver, avec le patient, • un effort physique, régulier et suffisant, à sa portée • Faire prendre conscience au patient de l’impact délétère • d’une consommation trop importante de graisses • et trouver des moyens pour la réduire Mémento

32. DIABETE DE TYPE I ET INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE Cas de patient

33. Mr Z. • 21 ans, étudiant à la fac de cinéma • Lyonnais. Célibataire • Diabétique de type 1 depuis 1 an • 1,80 m , 78 Kg • Insulinothérapie : basale/prandiale (insuline lente 1 /jour + « analogue » aux repas) • Hba1c : 6,3% • 3 repas par jour + 1 collation à 16 h

34. Bilan alimentaire de Mr Z. • Jus de fruit et yaourt le matin • Fast-food ou sandwich le midi • Plats cuisinés le soir • A faim l’après midi et prend un goûter • Nombreuses hypoglycémies • Se « resucre » avec une canette de coca et 5 biscuits secs ou 1 viennoiserie

35. Objectifs Adapter « l’analogue » ( ou l ’insuline rapide) à l ’apport glucidique du repas et du goûter Choisir les collations et les modes de « resucrage » Ne pas se restreindre Adapter les conseils au mode de vie Comment enseigner? Évaluation quantitative en glucides des aliments Équivalences glucidiques: - aliments prêts à l’emploi - cafétéria - fast-food Adéquation insuline/glucides : 2u matin/ 1u midi/ 1,5u soir pour 10g de glucides Notion d’index glycémique Choix de collations et de « resucrage » Approche diététique de Mr Z.

36. Index glycémique des aliments 100 80 60 50 40 20 0 Glucose Dattes Corn flakes, riz soufflé Bonbons Pomme de terre au four Purée, Frites Pain blanc, Pain complet Soda, boissons gazeuses aromatisées Pastèque, ananas Pommes de terre à l’eau Croissant, pain de seigle, semoule de couscous Sucre, confiture, miel, chocolat, pâtisserie Pizza Barre chocolatée, glace Riz blanc ou brun, Maïs, patate douce Banane, abricot, kiwi, papaye Fruits au sirop Muesli, flocon d’avoine Carottes Pâtes Raisin Orange, jus d’orange et de pamplemousse Poire, pomme, prunes, pêche, jus de pomme Yaourt aux fruits Lait Lentilles, haricots rouges Cerises, pamplemousse Fructose Yaourt Cacahuètes Les plus hyperglycémiants Les moins hyperglycémiants

37. DIABETE DE TYPE ET INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE ! L’insulinothérapie fonctionnelle doit faire l’objet d’un apprentissage progressif, ponctué par plusieurs périodes d’évaluation ! Cette méthode a pour but d’élargir les contraintes alimentaires sans pour autant provoquer une anarchie nutritionnelle. Elle peut ne pas être adaptée à certains patients pour qui un retour aux portions fixes de glucides et aux équivalences est nécessaire. Mémento