réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque

1. réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque Présentation du réseau aux professionnels de santé IFSI 13 09 2010 Dr Renée LauribePRC coordinatrice Médicoadministrative

2. plan Cadre juridique Cardiosaintonge épidémiologie organisation du réseau fonctionnement programme de soin coordination des soins en pratique rôle du soignant

3. CADRE JURIDIQUE • Code de la sécurité sociale:L162-43 à L162-46, R 162-59 et suivants • Code de la santé publique : L6321-1 • décret du 25 octobre 2002 relatif au financement des réseaux • décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux de santé • Loi HPST 21 juillet 2009 modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique et organisation territoriale du système de santé.

4. Définition d’un réseau de santé • Structure juridique : groupement de coopération sanitaire, groupement d ’intérêt économique, groupement d ’intérêt public ou association (L6321-2 du code de la santé publique) • Objet :(L6321-1) favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

5. Définition ( suite) • Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. • Ils peuvent participer à des actions de santé publique. • Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

6. Définition ( suite) • Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers.

7. Financement article L6321-1 Code de la santé publique Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier • de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances, • de subventions des collectivités territoriales • ou de l’assurance maladie ainsi que de financements des régimes obligatoires de base d’assurance maladie pris en compte dans l’objectif national de dépenses d ’assurance maladie.

8. Date de lancement du réseau 01/2004 Objectifs Améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque par un fonctionnement en réseau Diminuer le nombre et la durée des ré hospitalisations de ces patients CARDIOSAINTONGE

9. Prévalence (%) 9,1 10 4,9 9 8 7 2,3 6 5 0,8 4 3 2 1 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Années IC Une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) 500 000 à 1 million de patients en France(1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

10. Inclusion des patients Inclusion du patient peut être proposée par tout membre du réseau (cardiologue, médecin traitant, infirmière…) Validée par un des médecins coordinateurs du réseau si le patient remplit les critères d’inclusion et présente un signe grave de la maladie (œdème aigu du poumon, hospitalisation…)

11. Implantation géographique + Réseau +Centres Hospitaliers partenaires EHPAD et maisons de retraite Coopérations du réseau Conventions du réseau & tous les patients à leur domicile Réseauantenne existante Réseauprojet d’antenne + Réseau + Réseau Réseau + Réseau

12. Organisation du réseau Cardiosaintonge Le réseau est implanté en Charente Maritime et centré à Saintes L’organisation du réseau s’articule autour du patient: L’équipe soignante et la coordination du réseau facilitent le parcours de soins programmés personnalisés du patient La coordination, les comités de pilotage et le conseil d’administration assurent le fonctionnement et le développement technique et géographique du réseau

13. Schéma d’organisation Équipes soignantes & Professionnels de santé Établissements de santé Tutelles CNIL Conseil de l’Ordre Professionnels volontaires des comités de pilotage du réseau et ateliers Administrateurs élus Du Bureau & Conseil d’Administration Patient Le réseau : coordination administrative et médico-administrative Dr R Lauribe Secrétariat Cécilia et Chartier Laetita Elie Antenne de Saint Jean coordination cardiologique Dr F Caillère Coordination infirmière Catherine Tertrain Antenne de Saintes coordination cardiologique Dr A Hadjo, Dr Ph Lauribe Coordination infirmière Françoise Coué Autres Antennes: Jonzac Royan, La Rochelle Rochefort… coordination cardiologique Dr S Jean Coordination infirmière Françoise Coué

14. Quelques acteurs du réseau 14

16. Fonctionnement du réseau Organisation ville –hôpital Une équipe soignante, choisie par le patient et son médecin traitant, est mise en place autour de chaque malade Equipe : Médecin traitant Infirmier( e ) Diététicien(ne) Kinésithérapeute Cardiologue … et éventuellement un autre intervenant

17. Programme de soins Visite mensuelle du médecin traitant Passage mensuel de l’infirmier(e) Visite chez le cardiologue tous les 6 mois 2 séances annuelles de diététique (rémunérées par le réseau) 20 séances annuelles de kiné segmentaire pour l’aide à la reprise de l’autonomie + 10 en renouvellement Le patient reçoit un classeur où les professionnels de santé notent le suivi, un double autocopiant est envoyé au réseau (informatisation en cours) 1 conférence téléphonique de coordination par an Invitations à des Educations thérapeutiques assurées par des Professionnels de santé formés et à des ateliers pratiques ( cuisine, marche)

18. Surveillance régulière par l’équipe médicale

19. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ? • Mieux comprendre la maladie • + Mieux appréhender les symptômes • + Reconnaître les signes d’alerte • + Connaître et bien gérer le traitement • + Manger équilibré et pouvoir bouger = Acquérir une meilleure autonomie & une meilleure qualité de vie Pour mieux vivre avec la maladie chronique

20. DIAGNOSTIC EDUCATIF • Bilan personnalisé préalable • AVIS DU PATIENT SUR • Ses Facteurs de risques cardiovasculaires • La diététique , l’activité physique • La connaissance et l’Observance de son traitement • La Gravité de son état de santé • la Connaissance de sa maladie • STADES D’ACCEPTATION DE LA MALADIE • MOTIVATION AU CHANGEMENT • SYNTHÈSE PARTAGÉE • CONTRAT D’OBJECTIFS EDUCATIFS • INTERET POUR LES ACTIVITES DE GROUPE

21. Éducation Thérapeutique des Patients Par des Professionnels formés

22. 5 M Maladie Métabolisme Médicaments Marcher Manger

23. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ? • Symptômes • Signes d’alerte • Surveillance • Facteursderisque • Médicaments

24. Les facteurs de risque cardiovasculaire En fonction de vos résultats d'analyse, comment vous situez-vous par rapport aux normes de chacun de ces facteurs ?

25. Education des patients Quand Consulter?

27. 3: Médicaments Familles de médicaments Molécules ou principes actifs Médicaments génériquesActions effets recherchésEffets secondaires précautionsSurveillanceObservance pilulier semainier

28. Rappels pharmacologiques

29. Rappels pharmacologiques

30. Indications des traitements selon la classe NYHA de l'insuffisance cardiaque

31. L’OBSERVANCE • Prendre tous ses médicaments • Régulièrement • Sans les arrêter même si on va mieux

32. 4: Manger équilibré • Il faut manger de tout en quantité adaptée à ses besoins • Une diététique personnalisée aide le patient • Nos aliments sont constitués de différents éléments : les nutriments • qui sont absorbés par notre organisme et • sont transportés dans tout notre corps par le sang

33. ATELIER CUISINE

34. Pyramide alimentaire

35. Bilan initial Informer des buts et des conditions du programme • Le bilan va déterminer • le plan de la séance • la durée de la séance • la progression • les groupes • le profil du patient • la Validation des exercices

36. Plan d’une séance • Echauffement • Assouplissements • Détermination de l’intensité de l’exercices • Détermination de la fréquence des séances • Mode d’exercice Exercices à charge constante Exercices à charges alternées • Surveillance • Etirements • Récupération et retour au calme • Conseils Hydratation Contrôle

37. Activité légère et adaptée Conserver sa souplesse Améliorer son habileté Stimuler son système cardiovasculaire Renforcer ses os Renforcer ses muscles Au moins 1h par jour activités liées à la vie quotidienne Plusieurs fois par semaine activité physique adaptée

38. Activité physique encadrée Kiné au Cabinet Exercices à domicile Promenades

39. ATELIER MARCHE Promenadeencadrée Circuitfacileenterrainplat

40. Bénéfices nets! Cette activité physique adaptée améliorent significativement • Le volume respiratoire • La capacité maximale d’effort • La force musculaire Les patients insuffisants cardiaques qui participent à ce programme limitent leur essoufflement à l’effort Ils améliorent ainsi leur autonomie et leur qualité de vie

41. Coordination des soins Principal outil : classeur remis au patient lors de son inclusion complété à chaque visite par les professionnels de santé Conférence téléphonique pluridisciplinaire par l’équipe médicale Coordination du suivi du programme de soins par l’équipe de coordination médicale et paramédicale du réseau (régularité des rendez vous, suivi des ETP, informations des professionnels de santé…)

42. En pratique: Rôle du soignant Surveillance clinique Recherche signes de décompensation Surveillance du traitement médical (observance du traitement, effets secondaires) Coordination des soins

43. Auto surveillance par le patient Tension Artérielle, Pouls Prise de Poids Œdèmes des membres inférieurs Essoufflement Qualité de vie

44. Pour le patientSuivi et programme personnaliséKinésithérapie spécifique Conseils diététiques individuelsEducation thérapeutique

45. L’action du patient Le patient signe sa charte d’adhésion au réseau: c’est son consentement éclairé au programme du réseau Le patient remplit le questionnaire de situation personnelle, et le questionnaire de qualité de vie lors de son inclusion et l’actualise tous les 6 mois Il complète mensuellement sa fiche de surveillance à domicile avec ses ressentis Il actualise sa fiche de traitement et son planning de rendez-vous Il est impliqué dans la prise en charge de sa maladie et c’est un des acteur essentiel de sa propre santé

46. Bénéfices et inconvénients pour le patient Bénéfices : Meilleure connaissance de sa maladie Meilleure observance de son traitement Meilleure autonomie Meilleure qualité de vie Intégration dans un groupe, partage d’expériences Inconvénients : Se déplacer quelquefois difficile pour les personnes âgées et ou isolées Risque d’oubli de séance ETP ou de rendez-vous 46

47. Pour les soignants Formation médicale continue régulière des professionnels de santé : séminaires ateliers rencontres pluridisciplinaires grâce à des professionnels du réseau et des intervenants extérieurs Mise au point collective de protocoles de prise en charges partagés: Prescription des séances de réadaptation à l’effort Prescription préalable de diurétiques à appliquer en cas d’aggravation Outils de communication (classeur, programme informatique, Compte rendus communs transmis par le secrétariat du réseau…) grâce au travail des comités de pilotage

48. Bénéfices et inconvénients pour le professionnel de santé Bénéfices : Meilleure communication avec ses correspondants et les autres professionnels de santé Meilleure prise en charge du patient Le praticien conserve la prise en charge personnalisée de son patient Le praticien est mieux formé pour la prise en charge des patients insuffisants cardiaques Inconvénients : Contrainte liée au classeur (quelques minutes lors de chaque consultation) Conférence téléphonique (obligatoire 15 min par an) Discussion pluridisciplinaire qui peut rebuter les «solitaires»

49. Indicateurs d’hospitalisations Moyenne d’âge des patients en hausse Nombre de jours d’hospitalisation en baisse

50. 87 % des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2008 50