ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

1. ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc

2. ONEMOCNĚNÍ SRDCE A CÉV Zásady zátěžového vyšetření a doporučení pohybové aktivity. • Směrnice pro zátěžové vyšetření České kardiologické společnosti: Špác J: Návrh doporučení k provádění zátěžových vyšetření v kardiologii. In VI. výroční sjezd ČKS, Brno 1998, 40-49. • Směrnice pro rehabilitaci kardiaků: Chaloupka V et al: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 40, 1998, 7 (Kardio), K243-K251.

3. ROZDĚLENÍ SRDCE • ICHS • Chronické srdeční selhání • Kardiomyopatie • Akutní zánětlivá onemocnění (myokard, endokard, perikard) • Srdeční vady • Funkční poruchy oběhového systému • Arterální hypertenze CÉVY • ateroskleróza • chronická ischemická choroba DK • varikózní komplexy DK

4. ICHS Ischémie = nedostatek energie v určité oblasti myokardu. V klidu - koronární spazmus, koronární uzávěr. Při zátěži - dodávka živin klesne pod 20% normálu. Nejčastěji - subendokardiální oblast. Projevy vyvolané zátěží: • biochemické • mechanické • elektrické • subjektivní

5. ICHS Projevy vyvolané zátěží: • Biochemické změny • vznikají během 10 - 20 s (rychlé vyčerpání ATP, přechod na anaerobní metabolismus s produkcí laktátu a s acidózou) • problém získání krve - i sinokoronární krev je krví smíšenou z většiny neischemického myokardu. • nejlepší - radionuklidové hodnoty

6. Vložka ZÁTĚŽOVÉ RADIONUKLIDOVÉ METODY Radionuklidová ventrikulografie Zátěž - stupňovaná i.v. 99Tc před skončením zátěže Zobrazení • 30 s po injekci • 2 - 8 min po rovnoměrném rozdělení izotopu Hodnocení • EDV, ESV, EF • regionální kontraktilita a její abnormality (poruchy kinetiky) • chlopenní regurgitace a nitrosrdeční zkraty

7. ICHS Projevy vyvolané zátěží: • Mechanické projevy • souvisejí s nedostatkem energie • souvisejí s imobilizací („znehybněním) kalcia v aktinomyozinovém komplexu vlivem acidózy • nejprve diastolická porucha a zvýšení plnícího tlaku • potom systolická porucha se změnou kinetiky LK

8. Časový sled ischemických změn v průběhu stupňované zátěže ischémie AP deprese ST porucha kinetiky diastolická dysfunkce porucha metabolismu porucha perfuze klid zátěž

9. ICHS Projevy vyvolané zátěží: • Elektrické změny • změna polarizace buněčných membrán • EKG - subendokardiální ischémie - deprese ST • EKG - epikardová nebo transmurální ischémie - elevace ST

10. ICHS Projevy vyvolané zátěží: • Ischemická srdeční bolest • někdy není přítomná - němá ischémie

11. PŘEDTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(pre-test probability) Udává pravděpodobnost ICHS (%) (zúžení koronárních cév o více než 50%) na základě anamnestických údajů (věk, pohlaví, přítomnost nebo nepřítomnost symptomů, atd.) Např. předtestová přítomnost ICHS (%) M Ž M Ž M Ž M Ž 30 - 39 2 1 5 1 22 4 70 26 70 - 79 8 15 20 30 57 70 94 97 VěkBez příznaků Ne-AP bolesti Atypická AP Typická AP (roky)

12. POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(post-test probability) Význam pro stanovení dg a pro další dg-postup. • Graf (nebo tabulky - přesnější) pro odhad potestové pravděpodobnosti - málo přesný a málo spolehlivý - založen na předtestové pravděpodobnosti a na změnách ST na EKG. Potestová pravděpodobnost (%) ST > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

13. POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(post-test probability) ST Potestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

14. POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(post-test probability) ST Potestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (ne-AP bolesti) 28 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

15. POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(post-test probability) ST Potestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

16. POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS(post-test probability) ST Potestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

17. FALEŠNÁ POZITIVITA A NEGATIVITA ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Odlišit • organické koronární onemocnění • ischémie z příčin funkčních • neischemické křivky EKG, které se ischemickým podobají Myslet na nekoronární příčiny depresí ST!

18. NEKORONÁRNÍ PŘÍČINY DEPRESÍ ST • náhlá maximální zátěž u zdravých • závažná aortální stenóza • regurgitační vady • hypertenze s hypertrofií komory • kardiální myopatie • mitrální prolaps • rychle vzniklá anémie • digitalizace • hypokalémie • neurovegetativní vlivy (ortostáza, hyperventilace) • poruchy nitrokomorového vedení • syndrom WPW • posttachykardický syndrom

19. FALEŠNĚ NEGATIVNÍ VÝSLEDEK • ischemické ložisko je malé • arteriální stenóza je krytá kolaterálním oběhem • účinná antiischemická léčba (např. beta-blokátory) • deprese ST-úseku je krytý jinými změnami (např. blokáda raménka, hypertrofie komory, WPW syndrom, atd.) • nedostatečná intenzita zatížení

20. HODNOCENÍ TESTU Rizikový výsledek Postižení 2 až 3 tepen, popř. kmene nekrytého kolaterálami. Menší deprese ST nebo vyšší pracovní tolerance = „abnormální výsledek“ Další interpretace s pomocí klinického stavu a dalších zobrazovacích metod (zejména u žen). Kritéria rizikového testu: • fyzický výkon a jeho trvání (< 80W, < 5 MET, < 5 min) • nezvýšení STK nad 120 mm Hg nebo jeho pokles o 10 mm Hg • nedosažení SF 130/min (při beta-blokátorech 110/min) • elevace ST bez předchozího IM • vznik typické AP • vznik setrvalé komorové tachykardie

21. HODNOCENÍ TESTU Validita testu záleží na • referenční metodě (obvykle koronarografie) • stanovených kritériích ischémie • deprese ST 0,05 mV, 0,1 mV a 0,2 mV - senzitivita 0,9, 0,75, resp. 0,6; měkké kritérium má vysokou senzitivitu (hodně falešně pozitivních výsledků), tvrdé kritérium má nízkou senzitivitu (žádné falešně pozitivní výsledky), • specifita ve stejném pořadí bude 0,6, 0,7, resp. 1,0; měkké kritérium má nízkou specifitu (zachytí mnoho bezvýznamných odchylek), tvrdé kritérium má vysokou specifitu (nejsou žádné falešně pozitivní výsledky - negativní test vyloučí ICHS). • charakteristikách nemocného (předtestová a potestová pravděpodobnost)

22. VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU • U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM) prakticky nejsou falešně pozitivní nálezy, mohou být falešně negativní (jednotepenné postižení) Význam: • odhad závažnosti • prognóza • kontrola léčení • odhad intenzity rehabilitace Čím dříve vzniknou deprese ST, čím jsou hlubší a čím déle přetrvávají, tím je koronární postižení závažnější.

23. U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM) VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU • Typickou AP III. - IV. stupně a lehčí AP se snížením ejekční frakce pod 0,4 nezatěžujeme a odesíláme k invazivnímu vyšetření. • Typickou AP I. - II. stupně s normální ejekční frakcí zátěžový test stratifikujeme: • Při rizikovém výsledku odesíláme k invazivnímu vyšetření • Při normálním testu jej léčíme konzervativně • Při více rizikových faktorech a u žen s abnormálními výsledky - indikujeme radionuklidový zátěžový test

24. U nestabilní AP VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Před propuštěním z lůžka pomocí zátěžového testu stratifikujeme: • Nízké riziko (bolesti ustaly okamžitě po nasazení léčby a neopakovaly se, změny EKG byly přechodné, nebylo srdeční selhání, nebyly arytmie, atd.) léčíme konzervativně a koronarografii doporučujeme při rekurenci obtíží. • Vysoké riziko (přetrvávání bolestí, refrakternost na konzervativní terapii, známky srdečního selhávání, arytmie, atd.) provádíme koronarografii co nejdříve.

25. U akutního IM (Q-forma) VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU stratifikujeme: • Negativní zátěžový test - konzervativní terapie • Rizikový výsledek • Objeví-li se AP • Objeví-li se známky srdečního selhávání • Zjistí-li se zvětšení srdce • Objeví se opakované komorové arytmie Invazivní postup

26. Pozitivní zátěžový test nemusí provázet anginózní bolest! VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU NĚMÁ ISCHÉMIE častější než symptomatická (?) Součet trvání němých a symptomatických ischémií za 24 hod = „ISCHEMICKÉ ZATÍŽENÍ“. S jeho délkou narůstá rizikovost ischemické zatížení nad 1 hod za 24 hod již zhoršuje prognózu K odhalení němé ischémie slouží • zátěžové EKG • echokardiografie • radionuklidový test

27. NĚMÁ ISCHÉMIE VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU • U „zdravé“ populace • U nemocných s námahovou AP • U nemocných s nestabilní AP • po IM • po aortokoronárním bypasu (AKB) • po srdeční transplantaci

28. Cíle testu ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM • odhalit přítomnost reziduální ischémie myokardu,poruchu funkce LK a elektrickou nestabilitu • rozpoznat rizikové nemocné (potřebují invazivní léčbu) • určit stupeň tělesného omezení a doporučit bezpečnou rehabilitaci • povzbudit nemocného (psychologický efekt vyšetření)

29. Termíny testu ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM • Časný test (pre-discharge test) • IZ do submaxima omezeného příznaky (symptom-limited) • SF < 70% náležité SF max • výkon < 75% W max • energetická náročnost < 5 MET v průběhu hospitalizace • před propuštěním (ČKS) • 7 - 14 dnů (ESC) • 4 - 7 dnů (ACC, AHA)

30. Termíny testu ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM • Posthospitalizační test (post-discharge test) IZ omezená příznaky až do úrovně pracovní tolerance s přihlédnutím ke • zvláštnostem pacienta • kontraindikacím • možným rizikům Časové odstupy • 6 - 8 týdnů (ČKS) • 3 - 4 týdny (ECS) • 2 - 3 týdny - časný posthospitalizační test - v případě, že nebyl proveden časný hospitalizační test (ACC, AHA) • 3 - 6 týdnů - pozdní posthospitalizační test (ACC, AHA)

31. ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA) • před PTCA • 2 - 5 dnů po PTCA Hodnotí se • zmenšení deprese ST • zlepšení výkonnosti • chybění AP • zmenšení defektů perfuze na scintigramu

32. ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Aortokoronární bypas • před operací • 3 - 4 týdny po operaci (před propuštěním) Hodnotí se • úspěšnost operace, event. průkaz úplné revaskularizace • zmenšení deprese ST na stejném stupni zátěže • snížení plnícího tlaku LK na stejném stupni zátěže • snížení AP-symptomů při zátěži • následky případných peroperačních komplikací • zlepšení výkonnosti • odhad prognózy

33. ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce • součást základního vyšetření k posouzení omezení výkonnosti • pravostranná katetrizace a spiroergometrie • průběžné spiroergometrické kontroly

34. ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce Očekávané výsledky • před transplantací • rozsah funkčních poruch srdce • zhodnocení prognózy v období do vlastní transplantace • zhodnocení naléhavosti výkonu • po transplantaci • posouzení funkčního stavu před zahájením rehabilitace • kontrola rehabilitačních opatření • kontrola terapie • trvalé sledování průběhu pooperačního stavu

35. ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce Hodnocení výsledků • vzestup zatížitelnosti a výkonnosti • zvýšení maximální spotřeby kyslíku • normalizace centrální hemodynamiky • normalizace TK

36. TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI • nejasné prekordiální obtíže • neobjasněné námahové palpitace • nevolnost při zatížení • synkopy Nutno klinicky vyloučit • vertebrogenní původ • bronchopulmonální původ • jícnový původ • žaludeční a pankreatobiliární původ • neurovegetativní původ

37. TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Posoudit vliv souběžné farmakoterapie, zejména • digitalis • antiarytmika • antidepresiva Provést echokardiografii k vyloučení • hypertrofie komor při hypertenzi • chlopenních vad • blokád ramének • poruch kinetiky komor

38. TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Pravděpodobnost ICHS se řídí výsledky testu. • Pacient s „abnormálním“ testem by měl být vyšetřen radionuklidovou zátěžovou metodou • u žen vyšší % abnormálních testů, proto radionuklidový test hned (?) • Rizikové EKG nebo pozitivní scintigrafický test (čím více ložisek, tím je pozitivita pravděpodobnější) - koronarografie a případná invazivní léčba.

39. TESTOVÁNÍ KLINICKY ZDRAVÝCH OSOB U jedinců středního věku neúčelné - prevalence u mužů 10% - 20%, u žen necelých 10%. V 50% výsledků lze předpokládat falešnou pozitivitu (zejména „abnormální“ výsledky) - funkční příčiny depresí. U jedinců starších 40 let s více rizikovými faktory nebo v zaměstnáních ohrožujících veřejnou bezpečnost (piloti, řidiči autobusů, hasiči, policisté, atd.) - screening. Negativní maximální test vylučuje v následujících 5 letech možnost koronární příhody. Abnormální a rizikové výsledky dořešit!

40. CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Zátěžové vyšetření provokuje symptomy a slouží k • upřesnění dg, posouzení závažnosti stavu • hodnocení funkční kapacity • indikaci k farmakologické a chirurgické léčbě (vč. transplantace) a k rehabilitaci • kontrole účinku terapie a rehabilitace • prognóze dalšího vývoje

41. CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Cvičení kladně ovlivňuje • toleranci zátěže • centrální hemodynamiku • autonomní funkce • periferní cirkulaci • kosterní svalstvo • psychický stav

42. CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ • Vytrvalostní trénink na BE • Systematická rytmická lehká gymnastická cvičení nízké intenzity bez náčiní - tonizace a posilování svalů • Lehký intervalový trénink Kardiolog + fyzioterapeut

43. KARDIOMYOPATIE • Ergometrie • Spiroergometrie • EKG • HRV • Handgrip • Chodecký test U těžších forem test kontraindikován! PA vždy indikována a regulována kardiologem!

44. AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ • Nejprve léčebná rehabilitace - až několik měsíců podle klinického nálezu • pasivní cvičení na lůžku • později aktivní pohyby vsedě a ve stoje • chůze • běžná denní činnost • Zdravotní a rekreační PA - 2 roky • Plné fyzické zatížení - po úplné normalizaci klinických, laboratorních i zátěžových ukazatelů za předpokladu pravidelných kontrol

45. SRDEČNÍ VADY VROZENÉ Správně indikovaná a prováděná PA přispívá ke zlepšení zdravotního a funkčního stavu i kvality života • PA závisí na druhu a rozsahu defektu • Spolupráce kardiologa a fyzioterapeuta  • Liší se před a po chirurgickém výkonu • Všechny druhy LTV • Po definitivní úpravě postupně od ZTV až po habituální, rekreační a sportovní PA • Spíše vytrvalostní PA, méně vhodné statické výkony vysokých intenzit s velkými rozdíly v energetické náročnosti

46. SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ Doporučení PA vychází z klasifikace závažnosti onemocnění a funkčních omezení. • Mitrální stenóza - za 15 - 20 let po atace revmatické horečky - časná indikace k operaci. • Chronická mitrální regurgitace -dlouho nečiní obtíže (20 let), projeví se až po selhávání LK - mnoho lidí má celý život asymptomatickou mitrální regurgitaci • nemocní s normálním rozměrem síní mohou sportovat • nemocní s velkou síní a sklonem k fibrilaci síní - jen zátěže do střední intenzity • nemocní se zvětšováním endsystolického objemu by měli být operováni a pak rehabilitováni

47. SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ • Aortální stenóza - dlouho latentní - objevení se příznaků (synkopy, AP, dušnost) indikací k operaci. • Ani po operaci není normální výkonnost - povolit lze jen střední aktivitu • Chronická aortální regurgitace - dlouho dobře kompenzovaná • pokles ejekční frakce zhoršuje prognózu • zvětšení endsystolického obejmu - indikace k operaci • dušnost, AP, arytmie, synkopy - známky selhávání LK a zhoršeného plnění koronárního řečiště • Při stejném chlopenním poškození je indikován k operaci spíše fyzicky aktivní než nemocný s hypokinezí (hypertrofie LK!) • Po náhradě chlopní možnost dalších komplikací!

48. FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 1. Neurocirkulační astenie (NCA) Úzkostná neuróza - strach z pohybu • klidové palpitace a bolesti na hrudníku (nereagují na nitroglycerin) • další projevy dysregulace ANS • při PA zvýšená únavnost, dušnost • snížená fyzická výkonnost PA důležitou součástí terapie - všechny PA s příznivým psychogenním účinkem v přiměřeném objemu, trvání a frekvenci. Již po několika týdnech podstatné zlepšení.

49. FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 2. Primární hyperkinetický syndrom. Nutno odlišit od NCA Podmíněno výrazně zvýšenou aktivitou sympatiku • tachykardie • nízký systolický objem při nízké utilizaci kyslíku • zvýšená reakce TK na tělesné zatížení PA má • vytrvalostní charakter (někdy po poradě s kardiologem + beta-blokátory) • střední intenzita s příznivým psychogenním účinkem

50. FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 3. Chronická hypotenze Konstituční původ, nesouvisí s patologickými příčinami (endokrinní hypotenze, hypovolémie, atd.) V klidu STK < 110 mm Hg u mužů a < 100 mm Hg u žen DTK < 60mm Hg u obou pohlaví.