Proč včasná diagnostika?

1. Laboratorní diagnostika pozdních sepsíSlívová D., Matlochová R., Kordoš P., Podešvová H. Odd. neonatologie FNsPO

2. Proč včasná diagnostika? • Sepse jedna z hlavních příčin morbidity a mortality novorozenců • Časné určení diagnózy a zahájení odpovídající léčby zásadní pro prognózu pacientů xempirické užívání ATB-» bakteriální rezistenci • Klinické příznaky sepse často diskrétní a nespecifické • Rutinní metody CRP, KO+diff., I/T index, ne vždy senzitivní pro určení dg, snaha zavádět nové vyšetř. metody

3. Definice sepse • Klinický syndrom charakterizovaný systémovými příznaky infekce + bakteriémií u novorozence • Výskyt 0,1-1 % všech novorozenců • Incidence narůstá s klesajícím gestačním týdnem • Pod 1000 g téměř 50%

4. Klinické známky infekce • apnoe (55%) • intolerance stravy a abdominální distenze (43%) • vzrůstají respirační nároky (29%) • letargie, hypotonie (23%)

5. Diagnostika sepsí • Leukocyty, I/T index neutrofilů (cave neutropénie) • CRP • Trombocyty • Cytokiny – IL - 6, IL - 8, TNF alfa, IL - 1 beta, E - selectin… • Prokalcitonin

6. Proteiny akutní fáze – definice • APP – sekreční proteiny jater. bb. • tvorba a uvolnění do cirkulace regulována prozánětovými cytokiny • Pozitivní – uplatňuje se vliv IL - 1, TNF, IL - 6 nebo kombinace, plazm. hladina během zánětu stoupá a koreluje s aktivitou onemocnění a s koncentracemi prozánět. cytokinů (CRP, SAP, AAT, koagul. faktory, komplement) • Negativní – albumin, strukturální proteiny

8. Proteiny akutní fáze • modulují fce zánět. bb, tvorbu cytokinů, jejich efekty • omezují rozsah poškození tkáně • ! patofyziologický důsledek obranné odpovědi a její nerovnováha ohrožují pacienta výrazněji než probíhající infekce

9. Reakce akutní fáze • uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organismu • děje imunitní povahy • systémové změny ve sféře endokrinní a metabolické • syntéza APP v jater.bb • změny vodní a elektrolytové rovnováhy • pyretická reakce a další

10. Význam reakce akutní fáze • udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy • protiinfekční děje • vnímání bolesti • odstranění irreverzibilně poškozené tkáně • dostatečná nabídka energie • nabídka stavebního materiálu pro tvorbu protilátek, enzymů, hormonů, reparační a regenerační děje

11. Cytokiny v obranné odpovědi • působí v koordinaci s klasickými hormony a hepatálními APP jako signální síť • regulují chování řady bb. imunitního, hemopoetického, endokrinního, kardiovaskulárního a dalších systémů

12. Diagnostika I. CRP • protein akutní fáze neimunoglobulinové povahy • syntetizován v játrech • účastní se opsonizace, fagocytozy a aktivace komplementu alternativní cestou • zvýšený při akutním nebo chron. zánětu, při resorbci nekrotické tkáně • maxima dosahuje 24 - 48 hod, návrat k normě do 5 dnů.

13. Diagnostika II. • CRP – nejvyšší koncentrace u systém. bakt. infekcí. G negat. infekce vyšší hodnoty (lipopolysacharid. pouzdra) • syntéza CRP u novorozenců a kojenců snížena • velmi důležitý v diff. dg. meningitid • zvýšen po operaci (1.-3. den).

14. Diagnostika III. IL - 1 beta • produkce MFS, B-lymf., endoteliemi, keratinocyty • způsobuje horečku, hypotenzi, leukocytosu, aktivuje T lymf, stimuluje syntézu APP

15. Diagnostika IV. IL - 6 • hepatocyty stimulující faktor, cytokin syntetizován monocyty, endoteliemi, fibroblasty, T - lymf., PMN • je stimulován TNF, IL - 1 • sám indukuje syntézu proteinů akut. fáze • indukuje sekreci protilátek B lymf., diferenciaci T cytotoxických lymf. • peak za 2-3 hod, pokles za 6-8 hod

17. Diagnostika V. IL - 8 – cytokin, produkován Mo, makrofágy, lymf., hepatocyty, endoteliemi • způsobuje chemotaxi neutrofilů a jejich aktivaci • maxima dosahuje za 2-3 hod TNF alfa – kachektin, produkován MFS, lymf., mastocyty aj. buňky (selh. myokard) • účinky podobné IL - 1 • maxima dosahuje za 1 hod po inzultu, plazm. poločas volné formy 5-20 min

18. Diagnostika VI Prokalcitonin – prekurzor kalcitoninu • produkován C-buňkami št. žlázy a konvertován specifickou proteázou na kalcitonin (nedetekovatelný v plazmě) • při patolog. stavech produkován extrathyreoidální tkání • nejvyšších hladin dosahuje u akutních bakter. infekcí s celkovou zánět. odpovědí • normální koncentrace v séru do 0,5ug/l, poločas 55 hod

19. Ideální marker zánětu Klinická charakteristika • Dobře definovatelné rozmezí, srovnatelné mezi jednotlivými pracovišti • Preferované diagnostické vlastnosti: • sensitivita (okolo 100%) • specificita (>85%) • Pozitivní prediktivní hodnota (>85%) • Negativní prediktivní hodnota (okolo 100%)  • Detekce infekce v časném stadiu • Rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie) • Usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání) • Monitorace průběhu zánětu • Prognoza

20. Ideální marker zánětu Laboratorní charakteristika • Stabilní složení • Časové rozmezí pro odběr materiálu (vzestup nebo pokles hladiny nejméně 48 h po objevení prvních příznaků) • Kvantitativní měření • Malé množství vzorku na vyšetření • Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika • Výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi • Nízká cena

22. Vývoj laboratorní diagnostiky • 80.léta: KO, leukocyty, I/T index, absolutní počet neutrofilů, morfologické a degenerativní změny neutrofilů (vakuolizace, Döhle bodies, intracelulární baktérie, toxické granulace), trombocyty • Senzitivita 17-90%, specificita 31-100%

23. Vývoj laboratorní diagnostiky II • Přelom 80.-90. let – proteiny akutní fáze a ostatní proteiny • CRP – na počátku sepse senzitivita 60%, za 24-48 hod od prvních příznaků senzitivita 82-84%, specificita 93-100% • PCT – senzitivita 58-77%, specificita 62-84 %

25. Vývoj laboratorní diagnostiky III. • Konec 90.let - chemokiny, cytokiny, adhezivní molekuly a složky imunitního systému • Il - 6 – senzitivita 89%, negativní prediktivní hodnota 91% (IL - 8 a TNF alfa podobná charakteristika a kinetika jako IL - 6)

27. Vývoj laboratorní diagnostiky IV. • Konec 90.let – současnost – ve stádiu výzkumu povrchové buněčné antigeny (neutrophil CD 11b exprese a CD 64) • Detekce do několika minut po kontaktu s infekčním agens • Stanovení průtokovou cytometrií • Senzitivita a specificita velmi vysoká 96 - 100% • Kombinace s IL - 6, CRP a CD 64 senzitivita a negativní prediktivní hodnota 100%

28. Cenová dostupnost jednotlivých vyšetření • CRP 154 bodů • Prokalcitonin 800 bodů • Interleukiny 2,6,8,10… 1100 bodů

30. Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP • IL - 6 – časnější informace o počínající bakteriální infekci (6 -12 h před vzestupem CRP) • Řádově kratší poločas cytokinů -» falešně negativní výsledky v pozdějších fázích zánět. odpovědi x dřívější záchyt časné změny • Rozdílná dynamika jednotlivých APP, časných a pozdních reaktantů, spolu s rozdílnými poločasy eliminace -» plastičtější obraz o průběhu zánětu a doprovodných dějích (hemolýza, nutrice..)

31. Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP • CRP - při prvních příznacích i negativní, může nastoupat až za 24-48 hod. • Sledovat pokles CRP- zvolit délku léčby ATB-» snížení možné rezistence a délky hospitalizace (poločas je 19 hod, při eliminaci zdroje klesá rychle) • Senzitivita 40%, 60% sepsí iniciálně normální hladiny CRP (+I/T ratio 80% senzitivita)