Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva

1. Priorització de les llistes d’espera per cirurgia electiva Mireia Espallargues, Paula Adam, Maite Solans VIII REUNIÓ DEL CLUB DE GESTIÓ DEL BLOC QUIRÚRGIC Hospital de Sant Pau, 25 de novembre de 2011

2. Consultes Procediments (Dx, Tx, rehabilitadors) Internament A. Primària Especialitzada C. extrahospitalaris Hospitals LLISTA D’ESPERA Diagnòstiques Problemes vitals o urgents (càncer, cirurgia CV, etc.) Cirurgia electiva i condicions no vitals

3. La perspectiva o visió pot ser diferent... • Perspectiva de la programació visió transversal de les llistes d’espera (orientació interna) • Perspectiva clínica ha de considerar: • la gravetat, urgència, prioritat i beneficis esperats • i adoptar una visió longitudinal (orientació als pacients)

4. Llista d’espera Consulta externa Llista d’espera Radiologia simple Llista d’espera Ecografia TAC Llista d’espera Biòpsia/ AP Llista d’espera Llista d’espera Ingrés/ intervenció Quimioteràpia Llista d’espera Radioteràpia Llista d’espera Visió transversal de les llistes d’espera

5. La perspectiva o visió pot ser diferent... • Perspectiva de la programació visió transversal de les llistes d’espera (orientació interna) • Perspectiva clínica ha de considerar: • la gravetat, urgència, prioritat i beneficis esperats • i adoptar una visió longitudinal (orientació als pacients)

6. At. primària Consulta externa Temps d’espera Temps d’espera Temps d’espera Temps d’espera Radioteràpia Quimioteràpia Radiologia simple Ecografia Temps TAC Temps Biòpsia / AP Temps Ingrés / intervenció Visió longitudinal de les llistes d’espera

7. Algunes definicions • La gravetat: grau de sofriment (dolor, dispnea, depresió, ansietat, ...), limitació funcional, laboral, social i risc de seqüelas o de mort prematura • La urgència: rapidesa amb la que es requereix el servei sanitari per al que s’espera, des d’un punt de vista clínic • La prioritat: similar a la urgència però inclou, a més de les circumstàncies clíniques, consideracions i preferències socials • Els beneficis esperats: probabilitat de que els resultats desitjats del servei sanitari a prestar excediran als resultats adversos

8. Quan comença l’espera Quant temps s’espera ? Quants pacients esperen Qui espera (composició o case-mix) Quina és l’espera màxima acceptable

9. CONTEXT ACTUAL: INCREMENT VEGETATIU ANUAL DEL 10% EN LLISTES D’ESPERA Font: Registre de seguiment i gestió de les llistes d’espera del CatSalut * Activitat referent a 6 mesos.

10. FACTORS DE LA DEMANDA MODULADORS DE LA DEMANDA Atenció a temps INCERTESA I INFORMACIÓ IMPERFECTA El volum de serveis prescrits sobrepassa la capacitat temporal de l’oferta? DEMANDA D’ASSISTÈNCIA PEL PACIENT LLISTA D’ESPERA ENCONTRE METGE-PACIENT ESTILS DE PRÀCTICA MÈDICA DECISSIÓ MÈDICA SOBRE LA NECESSITAT D’UN SERVEI IGNORÀNCIA FACTORS DE L’OFERTA (3) Evidència científica, innovació tecnològica, promoció industrial FACTORS DE L’OFERTA (2) Sistemes de pagament al metge, formació, actitud científica i experiència dels metges FACTORS DE L’OFERTA (1) Volum de l’oferta instal·lada, sistemes de pagament a l’hospital, gestió, productivitat, revisió de la utilització Font: Peiró S, Ridao M. Experiencias autonómicas en la gestión de las lista de espera. MSC; 2004. Marc conceptual de les LLE

11. FACTORS DE LA DEMANDA MODULADORS DE LA DEMANDA Atenció a temps INCERTESA I INFORMACIÓ IMPERFECTA El volum de serveis prescrits sobrepassa la capacitat temporal de l’oferta? DEMANDA D’ASSISTÈNCIA PEL PACIENT LLISTA D’ESPERA ENCONTRE METGE-PACIENT ESTILS DE PRÀCTICA MÈDICA DECISSIÓ MÈDICA SOBRE LA NECESSITAT D’UN SERVEI IGNORÀNCIA FACTORS DE L’OFERTA (3) Evidència científica, innovació tecnològica, promoció industrial FACTORS DE L’OFERTA (2) Sistemes de pagament al metge, formació, actitud científica i experiència dels metges FACTORS DE L’OFERTA (1) Volum de l’oferta instal·lada, sistemes de pagament a l’hospital, gestió, productivitat, revisió de la utilització Font: Peiró S, Ridao M. Experiencias autonómicas en la gestión de las lista de espera. MSC; 2004. Estratègies d’abordatge de les LLE Pel costat de la demanda De gestió i racionalització Pel costat de l’oferta

12. Priorització de la llista d’espera • Situació actual • Prioritza l’ordre d’arribada en llista d’espera com a únic criteri explícit: sistema FIFO (First In, First Out – First come, first served) • Però existeixen altres criteris implícits del metge

13. Correlació entre l’ordre d’entrada en llista d’espera i l’ordre d’intervenció Artroplàsties Cirurgia de cataracta Centres Prova pilot Spearman=0,18 p=0,01 Spearman=0,47 p<0,01 Resta de centres Spearman=0,82 p<0,01 Spearman=0,93 p<0,01

14. Priorització de la llista d’espera • Canvi de principis: prioritzar per necessitat + increment del benestar (utilitat) • Necessitat: atorgar prioritat als qui parteixen d’una situació inicial pitjor (no només aspectes clínics) • Utilitat o benefici esperat: atorgar prioritat a qui més pot guanyar

15. Priorització de la llista d’espera Sistema mixt = necessitat + benefici esperat • Millorar utilitat de la intervenció • Millorar equitat per a un mateix nivell de necessitat • El concepte de necessitat inclou criteris clínics, socials i personals Aplicació de sistemes lineals de punts

16. Sistemes de priorització de la llista d’espera de l’AIAQS • Basats en la necessitat + benefici esperat • Sistema lineal de punts: • Combinació de criteris rellevants • Assignació de punts als diversos nivells dels criteris • Càlcul d’una puntuació global de prioritat • Ordenació de la llista d’espera • Procés participatiu (malalts, familiars, població general, especialistes i d’altres professionals) • Metodologia basada en el Conjoint analysis i/o tècniques qualitatives

17. Preguntes que ens plantegem • Quins criteris són rellevants i quin pes tenen? • Existeixen diferències socials en les preferències? • És un instrument factible, vàlid i fiable? • Influeix en la gestió de la llista d’espera? • Millora l’equitat en la utilització? • Millora la utilitat global?

19. Dolor Tenir alguna persona cuidi el malalt Gravetat de la malaltia Tenir persones a càrrec Limitació de les AVD Probabilitat de recuperació Limitació per treballar Importància relativa (pes) dels criteris Artroplàstia de maluc/genoll Cirurgia de cataracta

20. Cirurgia de cataracta: importància relativa dels criteris segons grup

21. Artroplàstia maluc/genoll: importància relativa dels criteris segons grup

22. Implementació priorització atroplàstia de genoll (XHUP) La prioritat mitjana fou de 66,7 punts (DE 18,0 i mediana 70) con una distribución asimétrica negativa (skewness -1,0). Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

23. Implementació priorització atroplàstia de genoll (XHUP) En balu FIFO En verd aplicació real En vermell aplicació sistema de priorització pur Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

24. Petició del CatSalut a l’AIAQS (2011) • La Gerència de Compra i Avaluació de Serveis Assistencials del CatSalut planteja continuar el treball iniciat sobre l’abordatge de la llista d’espera de cirurgia electiva per canviar el model de gestió de la llista d’espera: • Demana elaborar un sistema de priorització de pacients en llista d’espera que sigui universal (o per especialitats/grups de procediments) que sigui fàcil, senzill i ràpid d’aplicar Priorització de procediments (temps de garanties) Priorització de malalts (sistema de priorització)

25. OBJECTIUS Objectius generals • Desenvolupar un sistema universal de priorització de pacients en llista d’espera de cirurgia electiva • Identificar i seleccionar dimensions i criteris • Establir els pesos (importància relativa) dels criteris • Proposar estratègies per a la seva implementació

26. OBJECTIUS Objectius específics • Establir les especificitats necessàries per a les patologies/procediments més freqüents en relació amb: • les definicions operatives i les possibles escales de mesura dels criteris • les categories a dins de cada criteri • les puntuacions (punts) a assignar a cadascuna d’aquestes categories • Establir la comparabilitat entre els sistemes de priorització específics desenvolupats, per mitjà de: • Assignar grans grups de prioritat a les patologies/procediments • Establir temps d’espera màxim raonables per diferents puntuacions de priorització • Establir factors correctors i intervals de solapament entre les puntuacions de prioritat

27. METODOLOGIA Subprojecte 1: PRIORITZACIÓ INTRA-LLISTA D’ESPERA • Revisió de la literatura + experiència pròpia • Metodologia qualitativa: • Tècniques de discussió (grup focal) • Tècniques de consens (grup nominal) • Estudi de validació i consens: • Societats Científiques

28. METODOLOGIA: revisió de la literatura • Revisió exhaustiva de la literatura per identificar sistemes de priorització (criteris, definicions, categories, pesos, etc.) • Període: 2000 – maig del 2011 • BBDD consultades: Pubmed/Medline, Scopus, Centre for Reviews and Dissemination (CRD) - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) i Health Technology Assessment Database (HTA) - i Google Scholar • Cerca pàgines webs dels Departaments de Salut dels països de l’OECD Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

29. RESULTATS DE LA CERCA Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

30. RESULTATS DE LA REVISIÓ • 44 sistemes de priorització i 170 criteris Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

31. RESULTATS DE LA REVISIÓ (proposta inicial de criteris) • Els criteris més freqüents en els sistemes de priorització * Pot inclooure risc de complicacions durant l’espera Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

32. DISCUSSIÓ I CONSENS AMB EXPERTS* (marc general) • Sistema universal de priorització: criteris i pesos *Experts participants: Gestió sanitària, Gestió clínica, Pràctica clínica, Economia de la salut, Investigació, Bioètica, Representants de pacients

33. DISCUSSIÓ I CONSENS AMB EXPERTS (especificitats) • Sistema universal de priorització: 3-6 participants per especialitat (3 reunions de consens presencials) • Cirurgia general i digestiva • Cirurgia vascular • Ginecologia i obstetrícia • Oftalmologia • Otorinolaringologia • Cirurgia ortopèdica i traumatologia • Urologia

34. Sistema de priorització per a operacions de varices (I)

35. Sistema de priorització per a operacions de varices (II)

36. Limitacions • Procés de desenvolupament i avaluació llarg i costós, específic per a cada procediment • Existeixen diferències quant a factibilitat d’instauració i acceptació • Requereix d’una bona organització dels serveis assistencials • Poden existir perversions en la seva aplicació • Alguns malalts poden quedar sempre en darrer lloc (establir temps d’espera màxims segons puntuació)

37. Potencialitats • Promoure la priorització en base a la necessitat i benefici esperat de forma transparent i consistent • Tenir major informació i potenciar l’equitat territorial en la provisió d’aquest servei • Disminuir l’angoixa del pacient en espera, recolzament “legal” pel metge • Augmentar la credibilitat i confiança del ciutadà en el sistema

38. Consideracions generals • Els sistemes d’informació sobre llistes d’espera han millorat però continuen sent insuficients per recolzar estratègies de priorització. • Es manté un important secretisme sobre la informació de llista d’espera, dificultant l’avaluació de les mesures adoptades i d’experiències concretes pel que pràcticament no existeixen “evidències” sobre les avantatges i limitacions de cada mesura. • Pràcticament no hi ha recerca avaluativa en una àrea tan important pel SNS i les dificultats d’accedir a la informació poden explicar-ho. Hi ha grans incerteses sobre els efectes positius o negatius d’unes i altres mesures. • El desenvolupament de criteris de priorització requereix d’un consens professional previ i ampli, però també polític

39. “ Si las listas de espera fueran una enfermedad, sería una de las de mayor prevalencia, sobre la que más se habla y de la que menos se conoce” Hemingway H, Jacobson B. Queues for cure? Let’s add appropriateness to the equation. BMJ 1995; 310: 818-9.

40. Recomanacions(sobre criteris/sistemes de priorització) • Tenir en compte la visió/opinió dels diferents actors implicats (clínics i professionals sanitaris, usuaris, gestors, polítics etc.) a través de diversos canals o formes de participació. • Involucrar tots els professionals sanitaris i els gestors a l’hora d’implementar qualsevol sistema de priorització • Podria ser necessari supervisar/auditar la seva implementació per evitar distorsions en la valoració de la prioritat

41. Recomanacions(sobre sistemes d’informació de llista d’espera) • Els sistemes d’informació globals requereixen importants millores si es desitja desenvolupar polítiques de priorització o si es volen abordar diferenciadament els diferents tipus de llista d’espera. • Seria necessari disposar d’un sistema d’informació a l’hospital adequat per incorporar i aplicar aquesta nova informació en la gestió de la llista d’espera • També necessari garantitzar un adequat seguiment dels pacients inclosos en llista d’espera, a fi de verificar possibles variacions de caràcter imprevisible en la seva evolució clínica, així com la periòdica depuració de la llista d’ espera.

42. Recomanacions(sobre avaluació de les mesures) • Promoure i facilitar els estudis d’avaluació sobre l’impacte de les diferents mesures per l’abordatge de les Llistes d’Espera i sobre el valor d’algunes experiències concretes. • S’hauria de valorar la interacció amb altres mesures de gestió de la llista d’espera, especialment els temps de garantia.

43. Recomanacions(sobre altres mesures acompanyants) • Desenvolupament de criteris d’indicació dels procediments d’interès mitjançant guies de pràctica clínica o instruments d’adequació de la indicació • Desenvolupament d’un audit clínic dels malalts en llista d’espera, revisant la indicació i prioritat. • Descentralització de les decisions a nivell d’àrees de salut en un context més global • No s’han d’abordar totes les patologies amb les mateixes estratègies: s’han de barrejar les diferents estratègies (increment de la oferta, establiment de prioritats, ...)

44. METODOLOGIA Subprojecte 2: IMPLEMENTACIÓ SISTEMA PRIORITZACIÓ • Revisió de la literatura • Definir un protocol • Identificació de centres clau • Prova pilot • Informe de resultats

45. Qüestions plantejades • Poca disponibilitat de temps per a l’emplenament dels formularis • La no aplicabilitat en determinats malalts (casos especials) com poden ser els casos considerats “semi-urgents” (cataracta associada al glaucoma) • La necessita d’acompanyar-se d’un sistema de gestió de la llista d’espera àgil i automatitzat. • Possibilitat de fer auditories de l’aplicació del sistema de priorització per evitar “gaming” (malalts i/o professionals).

46. Característiques del sistema • Aplicació similar d’un sistema homogeni o únic per a tot el territori. • Definició d’un sistema consistent (replicable o fiable) i transparent que permeti avaluar i comparar entre pacients malgrat les diferències en la casuística. • Definició d’uns temps màxims d’espera en funció de la puntuació de prioritat. • El sistema de prioritats ha de garantir el procés de programació de la cirurgia i per tant facilitar el coneixement del temps d’espera previst des del moment en què es decideix la intervenció quirúrgica. Hadorn DC, Holmes AC. The New Zealand priority criteria project. Part 1: Overview. BMJ. 1997;314(7074): 131-4.

47. Característiques del sistema • La necessitat d'un consens entre clínics, gestors i pacients. • Control del possible biaix en el sentit d'incrementar la puntuació de priorització. • El mètode i les bases conceptuals per definir els criteris de priorització haurien de ser similars per a tots els procediments quirúrgics.

48. Feedback • Crear un flux d’informació constant entre el centre i el CatSalut per optimitzar la gestió de les llistes

49. Feedback • La informació tramesa hauria de permetre al CatSalut conèixer: • Dimensions de la llista d’espera per procediment i en cada centre • Temps d’espera i demora per procediment i en cada centre • Aplicació del sistema de priorització per procediment i en cada centre

50. Feedback • La informació tramesa hauria de permetre al gestor del centre conèixer: • Dimensions de la llista d’espera del seu centre per procediment • Temps d’espera i demora al seu centre per procediment • Aplicació del sistema de priorització al seu centre per procediment • Comparar-se, de forma anònima, amb els resultats dels altres centres i del conjunt de la XHUP.