CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA

1. CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA Décio Abuchaim Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

2. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896

3. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas • Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas? • Estas diferenças necessitam de um manejo específico?

4. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas • Complicações da cianose • Eritrocitose • Hiperviscosidade • Hemostasia • Abscessos cerebrais • Acidentesvasculares • Endocardite

5. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas • Presença de shunt sistêmicos-pulmonares • canal arterial • shunts cirúrgicos • colateraissistêmico-pulmonares

6. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistemarenal

7. Risk Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy • A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia • Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5

8. Risk Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease. • A CCC é um fator de risco para IR • Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO • A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9

9. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistemahematológico

10. Risk Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia. • Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue. • Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação. Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7

11. Risk Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease. • A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos. Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53

12. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistemacardiovascular

13. Risk The coronary circulation in cyanotic congenital heart disease • As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média • O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal • As coronárias são livres de ateroma Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86

14. Risk Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology. • Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6

15. Risk Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease? • O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia. • Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24

16. Risk Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children? O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3

17. Risk Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury. • Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7

18. Risk Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery • Cianose não influencia a evolução em neonatos • Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos • A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose. Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6

19. Risk Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease • Na doença cianótica ,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40% • Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2 Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

20. Risk Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease • Maior instabilidade hemodinâmica • Pior retorno venoso • Estravazamento para terceiro espaço Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

21. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistemaimune

22. Risk Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study. • São fatores de risco: • Neonatos • Cardiopatia cianótica • Tempo de CVC Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40

23. Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistemaneurológico

24. Risk Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. • Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora. • O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

25. Risk Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. • Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor. Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

26. Risk Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two different rewarming strategies Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510

27. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

28. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? • anestesia • Evitaremboliaaérea • Evitaraumentodaresistênciasistêmica • Evitarhipovolemiapelojejumprolongado

29. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? • anestesia • Evitaracidose (vasodilataçãosistêmica) • Evitarhipoventilação (atelectasias) • Evitar PEEP e pressão de picoelevadas

30. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC • Iniciar CEC com FIO2 de 21% • Filtro leucocitário • Ligar shunts

31. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Filtros leucocitários Diminuição de leucócitos e adesão mediada pelo neutrófilo CD18, porém sem benefícios clínicos. • Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005

32. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC • Esfriamento • Estratégia α-stat ou pH-stat? • Evitar hemodiluição

33. Risk EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE

34. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC • Filtro arterial • Anticoagulação plena • Evitar overheat

35. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? proteção miocárdica • Iniciar CEC com FIO2 baixa • Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado

36. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? proteção miocárdica • Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI)

37. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Lesão renal • Tempo curto de CEC • Hidratação • Diurético

38. Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Hemostasia • Plaquetas • Correção pré-op de poliglobulia