Anti-VEGF et DMLA

1. Chapitre II Anti-VEGF et DMLA

2. Étude IVAN : résultats à 2 ans (1) Schéma de traitement • Étude de non-infériorité en double-insu, bévacizumab versus ranibizumab conduite au Royaume-Uni sur 605 patients • Critère de jugement principal : évolution de l’AV moyenne à 2 ans,analyse en ITT • Borne de non-infériorité : 3,5 lettres M0 M1 Bévacizumab mensuel Ranibizumab mensuel Bévacizumab PRN Ranibizumab PRN Critèrede jugementprincipal ARVO 2013 – D’après Harding SP et al., communication orale actualisée

3. Étude IVAN : résultats à 2 ans (2) Critères de retraitement guidés par les résultats à l’OCT • Présence de fluide sous-rétinien • Augmentation du fluide intrarétinien • Nouvelle hémorragie • Persistance du fluide intrarétinienet baisse d’AV d’au moins 10 lettres • Augmentation de la taille de la lésion • Fuite à l’AF 1 Si retraitement nécessaire : cycle de 3 IVT 2 3 ARVO 2013 – D’après Harding SP et al., communication orale actualisée

4. Étude IVAN : résultats à 2 ans (3) Résultats à 24 mois selon le critère de jugement principal Ni non-inférieur, ni inférieur − 1,37 Bévacizumabversus ranibizumab − 3,75 1,01 − 1,63 Mensuelversus PRN − 4,01 0,75 D : − 3,5 0 En faveur du ranibizumab ou du TTT mensuel En faveur du bévacizumab ou du TTT PRN ARVO 2013 – D’après Harding SP et al., communication orale actualisée

5. Étude IVAN : résultats à 2 ans (4) Résultats à 24 mois selon les critères secondaires (OR) 0,47 Fluide à l’OCT 0,33 0,67 0,91 Épaisseur totale 0,85 0,97 0,92 Épaisseur rétinienne 0,84 1,00 1 En faveur du TTT mensuel En faveur du TTT PRN Épaisseur rétinienne Épaisseur totale ARVO 2013 – D’après Harding SP et al., communication orale actualisée

6. Étude IVAN : résultats à 2 ans (5) Résultats à 24 mois en termes de tolérance • Atrophie • Pas de différence entre les traitements • OR = 1,47 (IC : 1,03-2,11) [33 versus 26 %] en défaveur du TTT mensuel • Méta-analyse avec CATT : OR = 1,56 (IC : 1,20-2,03) en défaveur du TTT mensuel • EI sévères • Pas de différence significative entre les groupes liés aux accidents thromboemboliques ou aux EI systémiques • Désordre généraux : n = 21 (mensuel) versus 10 (PRN) ; p = 0,035 • Méta-analyse avec CATT : OR = 0,76 (IC : 0,63-0,93 ; p = 0,01) en faveur du ranibizumab • Décès • En revanche, le taux de mortalité était inférieur en cas de TTT continu par rapport au groupe TTT discontinu (OR = 1,47 ; IC : 1,03-2,11 ; p < 0,05) • Méta-analyse avec CATT : OR = 0,49 (IC : 0,27-0,86 ; p = 0,01) en défaveur du régime PRN (6,6 versus 3,2 %) ARVO 2013 – D’après Harding SP et al., communication orale actualisée

7. Étude GEFAL (1) Objectif • Évaluer la relative efficacité et sécurité du bévacizumab versus ranibizumab en IVT, pour le traitement de la DMLA néovasculaire ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

8. Étude GEFAL (2) Schéma de l’étude • Étude prospective, randomisée, multicentrique, double-insu • Non-infériorité avec borne statistique de 5 lettres sur population per protocole • 250 patients par bras Critèrede jugementprincipal(visite finale) Période de charge(3 mois) Période de maintien(9 mois) Bévacizumab 1,25 mg PRN Ranibizumab 0,50 mg PRN Selon les critères de retraitementrecherchés mensuellement ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

9. Étude GEFAL (3) Critères de retraitement • AV : perte d’au moins 5 lettres par rapport à la visite précédente • Sans atrophie ou fibrose rétrofovéolaire • Avec du fluide ou du liquide à l’OCT • OCT : exsudation active • Décollement séreux sauf s’il est stable depuis 3 IVT mensuelles • OU OM avec logettes intrarétiniennes (fluide subrétinien) • OU augmentation de la CSMT ≥ 50 μm entre 2 examens • FO : hémorragie(s) maculaire(s) intrarétinienne(s) ou sous-rétinienne(s), nouvelle(s) ou persistante(s) • AF : augmentation de taille du néovaisseau ou persistance de diffusion par rapport à la visite précédente (si réalisée) ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

10. Étude GEFAL (4) Exemples d’interprétation : différence de gain d’acuité visuelle Bévacizumab moins ranibizumab Supérieur Non-inférieur Pas de conclusion possible Inférieur D : – 5 0 D : + 5 En faveurdu ranibizumab En faveurdu bévacizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

11. Étude GEFAL (5) Résultats à 12 mois Le bévacizumab est non-inférieur au ranibizumab • Critère principal : variation de l’AV entre visite initiale et visite finale (soit au moins 10 mois après l’inclusion) + 1,89 lettres (IC95 : – 1,16 ; 4,93) 0 D : +5 D : –5 En faveur du ranibizumab En faveur du bévacizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

12. Étude GEFAL (6) Résultats sur la variation moyenne d’acuité visuelle + 5,4 + 5,3 + 3,6 + 4,1 Bévacizumab : 6,8 IVT sur 12 mois Ranibizumab : 6,5 IVT sur 12 mois ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

13. Étude GEFAL (7) Résultats de tolérance ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

14. Étude GEFAL (8) Résultats de tolérance • EI sévères gastro-intestinaux • 1,2 (bévacizumab) versus 2,1 (ranibizumab) [p = 0,5] • 3 hémorragies digestives, toutes dans le groupe ranibizumab, toutes chez des patients avec facteurs de risque • Infections graves • 1,6 (bévacizumab) versus 0,8 (ranibizumab) [p = 0,69] • Endophtalmies • 2 cas chez le même patient (ranibizumab) • Fréquence = 0,07 % (2 sur 2 977 IVT) • Les prélèvements intraoculaires sont restés stériles les 2 fois ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

15. Méta-analyse avec CATT et IVAN (1) Variation de l’acuité visuelle à 12 mois Hétérogénéité : I-squared = 0 % ; tau-squared = 0 ; p = 0,4426. – 10 – 5 0 5 10 En faveur du ranibizumab En faveur du bévacizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

16. Méta-analyse avec CATT et IVAN (2) Événements indésirables systémiques sévères 0,5 1 2 OR En faveur du bévacizumab En faveur du ranibizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

17. Méta-analyse avec CATT et IVAN (3) Décès 0,2 0,5 1 2 5 OR En faveur du bévacizumab En faveur du ranibizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

18. Méta-analyse avec CATT et IVAN (4) APTC et événements thromboembolique artériels 0,2 0,5 1 2 10 OR En faveur du bévacizumab En faveur du ranibizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

19. Méta-analyse avec CATT et IVAN (5) Événements gastro-intestinaux 0,1 0,5 1 2 5 OR En faveur du bévacizumab En faveur du ranibizumab ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

20. Méta-analyse avec CATT et IVAN (6) Conclusion des auteurs • Les résultats de GEFAL concordent avec ceux des études comparatives précédentes (CATT, IVAN, MANTA) • L’ajout des résultats de GEFAL à la méta-analyse à 1 an renforceles résultats initiaux : non-infériorité en termes d’AV • Il y a plus d’EI systémiques sévères avec le bévacizumab, même s’il n’y a pas plus de mortalité ou d’événements thrombotiques artériels • Besoin d’une méta-analyse sur données individuelles pour trancher • Si utilisation du bévacizumab dans la DMLA néovasculaire,alors nécessité d’un plan de gestion des risques (PGR) ARVO 2013 – D'après Kodjikian L et al., communication orale actualisée

21. Tolérance systémique des anti-VEGF à long terme Le ranibizumab 0,5 mg ou mensuel augmente l’incidence des AVC ; pas d’association avec l’infarctus ou la mortalité L’aflibercept pourrait augmenter le risque d’AVC, avec des événements de moindre gravité • Réalisation d’une méta-analyse des EI systémiques sévères liés au ranibizumab des grands essais cliniques randomisés • Comparaison des différents régimes de traitement • 0,5 versus < 0,5 mg • Régime mensuel versus injections moins fréquentes (PRN, q12, sham) ARVO 2013 – D'après Tanaka E et al., communication orale 3168 actualisée

22. Étude VIEW : événements thromboemboliques artériels et aflibercept (1) Tolérance à 96 semaines : événements thromboemboliques artériels avant adjudication APTC • La plupart des événements rapportés ont été • Aflibercept : infarctus (1,2 %), AIT (1,2 %), AVC (0,8 %) • Ranibizumab : infarctus (2,4 %), AIT (0,5 %), AVC (0,7 %) • Absence de relation dose/réponse ARVO 2013 – D'après Heier JS et al., SIG 272 actualisé

23. Étude VIEW : événements thromboemboliques artériels et aflibercept (2) Tolérance à 96 semaines : événements thromboemboliques artériels après adjudication ARVO 2013 – D'après Heier JS et al., SIG 272 actualisé

24. Étude TWIN (1) • Étude observationnelle et rétrospective analysant la pratiquede 21 centres français • Objectifs • Décrire l’évolution de l’AV des patients atteints de DMLA exsudative (selon l’échelle ETDRS) et traités par ranibizumab dans les conditions réelles • Comparer les résultats à ceux de l’étude LUMIÈRE • Patients diagnostiqués plus récemmentque ceux de l’étude LUMIÈRE : entre janvier 2010 et novembre 2011 • 881/903 yeux ont été analysés ARVO 2013 – D'après Oubraham H et al., abstr. 3821, poster B131 actualisé

25. Étude TWIN (2) Description de la population et des pratiques Résultats à M12 ARVO 2013 – D'après Oubraham H et al., abstr. 3821, poster B131 actualisé

26. Étude ranibizumab bimensuel (1) France Schéma de traitement • Étude rétrospective, monocentrique et non-contrôlée • 27/30 yeux naïfs d’anti-VEGF • Possibilité d’injections à la demande dans les cas suivants • Perte de plus de 5 lettres • Nouvelle hémorragie • Exsudation significative Critèrede jugementprincipal : Protocole de suivi mensuel Protocole de TTT Injections possibles si nécessaire % perte ≤ 15 lettres ARVO 2013 – D'après Cohen SY et al., abstr. 3808, poster B118 actualisé

27. Étude ranibizumab bimensuel (2) France Résultats à S52 • 19 patients : 8 IVT fixes pour un gain moyen de + 11,7 lettres • 8 patients (29,6 %) : 1 à 5 IVT de secours pour un gain moyende + 0,75 lettres (IC : – 26 ; 29) + 8,4 lettres Semaines ARVO 2013 – D'après Cohen SY et al., abstr. 3808, poster B118 actualisé

28. Étude ranibizumab bimensuel (3)France Résultats à S52 par comparaison aux essais randomisés ARVO 2013 – D'après Sawada T et al., abstr. 3804, poster B114 actualisé

29. Étude ranibizumab bimensuel (4) Japon Schéma de traitement 1,00 • Étude rétrospective, 13 yeux dont 12 naïfs • Résultats à M6 (1 mois après dernière IVT) • Gain moyen de + 8,5 lettres • Réduction de la CRT de – 59 µm 0,33 0,50 M6 0,50 Évolution de l’AV (logMAR) Protocole de suivi mensuel IVT fixes tous les 2 mois Injections de sauvetage possible si nécessaire * * * * p < 0,05 0,00 1 2 3 4 5 6 0 ARVO 2013 – D'après Sawada T et al., abstr. 3804, poster B114 actualisé