1 / 46

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013. Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout. I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid II.1 Sectoren / aandeel II.2 Principes III.3 Budget

kadeem-weaver
Download Presentation

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gedecentraliseerd ForumLeuven 25-27 oktober 2013 TonnieSteeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

  2. I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid II.1 Sectoren /aandeel II.2 Principes III.3 Budget III- Organisatie en terugbetaling III.1 Akkoorden III.2 Overeenkomsten III.3 Specifiekebescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit IV- Knelpunten - oplossingen V- Vlinderakkoord

  3. I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds • Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding • Ziekenfonds wet 1894 • 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

  4. Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering Geen tariefzekerheid. • 1963 : - Z.I.V. – wet -Akkoorden / overeenkomsten - Wet 6 augustus 1990

  5. II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid • Werknemers • 6 sectoren : • Kinderbijslag (RKW) • Werkloosheidsuitkering (RVA) • Pensioenen (RVP) • Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) • Arbeidsongevallen (FAO) • Beroepsziekten (FBZ) • [Jaarlijkse vakantie (RJV)] • Inning : RSZ

  6. II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers) 198020082010 Gezondheidszorg 24,55 34,33 37,74 Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27 R.V.A. 17,16 17,51 16,10 Pensioenen 36,68 31,86 30,13 Kinderbijslag 13,41 7,49 6,89 Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49 Arbeidsongevallen 0,99 0,40 0,35

  7. Uitgaven gezondheidszorg • 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €) - Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €

  8. 200020102011 - Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 % - Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 % - Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 % - Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 % Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

  9. II 2. Principes • Verzekeringssysteem • Fiscaal systeem

  10. II.2 Principes • Verzekering • Bijdragen • Principe van proportionaliteit • Solidariteit • Een sociale verzekering • Twee soorten van solidariteit • horizontaal • verticaal

  11. Verzekering • Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient • Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming • Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

  12. Solidariteit • Actieven betalen voor niet-actieven • Wie meer verdient, betaalt meer • Iemand met personen ten laste = hogere uitkering • Onze sociale zekerheid herverdeelt

  13. II.3 Budget

  14. III. Organisatie en terugbetaling : structuur • geneesheren • tandartsen • verpleegkundigen • ... Alg. Raad RIZIV Verzekeringscomité erkenningsraden Dienst geneeskundige verzorging College Geneesh-Dir CBC Wetenschapp Raad Akkoorden en ov Comm Technische Raad Profielen Commissie

  15. Gezondheidszorg : terugbetaling • Verzekeringstegemoetkoming : • gemiddeld 75% • Remgeld : gemiddeld 25% • Betalingswijze : • Contant • (Sociale) Derde betaler

  16. Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet? • Hoeveel betaal je? • Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivmterugbetalingstarieven • Geconventioneerde ↔niet-geconventioneerdeartsen • Hoeveel krijg je terug? • Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers) • Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

  17. Akkoorden - Overeenkomsten Concreetvoorbeeld 1 1- Geconventioneerdeartsen / tandartsen (100) – (75) = 25 (tarief) – (terugbetaling) = remgeld 2- Niet geconventioneerdeartsen / tandartsen (150) – (75) = 75 (geentarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement

  18. Concreetvoorbeeld 2 : Geconventioneerdeparamedici : 100 – 75 = 25 Niet-geconventioneerdeparamedici : 100 – 75 (x 75%) = 44 56

  19. Inhoudconventie • Tarieven • Voorwaarden tijd/plaats • Verplaatsingskosten • Boeteclausule • Sociaal statuut • Duurtijd • Geen kwaliteitscriteria

  20. Toenemendedeconventionering

  21. Specifiekesituaties Medische huizen • Derde betalingsregeling • Huisarts, kinesist, verpleegkundige

  22. Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet? Kostprijs is afhankelijk van: • Keuze ziekenhuis • Keuze van type kamer • Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer • Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt) • Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie) • Type van de ingreep • Duur van het verblijf

  23. Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet? • Categorie van geneesmiddelen (A tot D) • Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling • Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling • Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling • Generische geneesmiddelen • Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld

  24. III. 3. Specifiekebescherming • Chronisch zieken • Bijzonder Solidariteitsfonds • VT / OMNIO • MAF

  25. Maatregelenchronischezieken • Zorgforfait • Incontinentieforfait • Palliatief forfait • PVS-forfait • Actief verbandmiddel • Paracetamol • Kunsttranen / ooggel • Coeliakiepatiënten • Zorgtrajecten • - Nierinsufficiëntie • - Diabetes

  26. BijzonderSolidariteitsfonds • Prestaties buiten nomenclatuur • Zeldzame, ernstige aandoeningen • Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs

  27. Verhoogdetegemoetkoming • Twee toegangswegen : • ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’ (in de volksmond : WIGW-statuut) • Omnio-statuut • Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)

  28. Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT) • (opnieuw) Twee toegangswegen : 1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen * Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe… * Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner 1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald… • Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s

  29. OMNIO • Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT • Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig • Mechanisme : • Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag • Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid

  30. Maximumfactuur MAF = • Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd. • Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen. • Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.

  31. Sociale MAF • WIGW’s, gehandicapten, leefloners,… • Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommigeremgeldenkomen niet in aanmerking) • Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnenlaste • Inkomende MAF • 5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommigeremgeldenkomen niet in aanmerking) naargelangnettojaarinkomen • Gezin : in principe rijksregister (allepersonenonderééndak)

  32. De inkomenscategorieën

  33. Overzicht remgeldplafonds

  34. III.4 P.A.O. – Invaliditeit Primaire arbeidsongeschiktheid • <1 jaar • Rol adviserend geneesheer ! Invaliditeit • >1 jaar • Gevolgen hoogte uitkeringen • Uitgaven 2011 : 5,3 miljard €

  35. Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden • De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering • Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen • De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro

  36. Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren • De oorzakenvan dit probleem zijn: • Veroudering van de werknemers • Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60 • Versterkte activering van werklozen • Mogelijke remedies • Betere organisatie… • Betere fraudebestrijding…

  37. IV- Knelpunten - oplossing • Voldoende middelen • Technologie • Vergrijzing • Kwaliteit en efficiëntie • Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken • Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht beroep/privé • Vereenvoudiging en informatisering administratie • EU-regels voor markt en concurrentie • Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde

  38. Oplossingen ? • Meer preventie • Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….) • Meer geïntegreerde gezondheidszorg • Klinische richtlijnen • Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA) • Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…) • Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener

  39. V- Vlinderakkoord • 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen … • Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies «gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV-budget 1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014 1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen

  40. Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

  41. Vijf grote risico’s • Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden ,… • Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet • Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, … • Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen ,… • Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?

  42. Bepalende politieke keuzen • Beheer: paritair overleg of staatsmodel • Aanpak en globaal beheer van alle zorgsectoren • Samenhang en samenwerking tussen : • Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten • Gemeenschappen en Gewesten • Vereenvoudiging en rationalisering • Realistische kostprijs voor administratief beheer

  43. Watbetreft de ziekte- en invaliditeitsverzekeringbehoort u nu tot de 5% best geïnformeerdeBelgen !!!

  44. Vragen …..

More Related