Marino Nonis Direttore Sanitario Ospedale Cristo Re, Roma

1. TAVOLA ROTONDA: il riconoscimento delle tecnologie nel sistema DRG: limiti ed opportunità nella versione CMS 24.0 e progetto di sviluppo degli IT-DRGIL RICONOSCIMENTO E LA REMUNERAZIONE DELLE TECNOLOGIE CON I DRG: IL CASO DEI MEDICAL DEVICES (MD) Marino Nonis Direttore Sanitario Ospedale Cristo Re, Roma

2. PARTE PRIMA: REMUNERAZIONE DI RICOVERI E MEDICAL DEVICES IN ITALIA

3. INCENTIVI PER TIPO DI REMUNERAZIONE

4. FINANZIAMENTO ATTIVITA’ DEL SSN (ex art. 8-sex. 502/92) Degenze ospedaliere ordinarie e DH Specialistica ambulatoriale PAGAMENTO PER TARIFFE • ASSISTENZA: • a forte integr. • H-territorio; • elevato grado personalizzaz.; • sperimentali • … • PAGAMENTO A FUNZIONE FUNZIONI ex COMMA 2 ATTIVITA’ ex COMMA 4 Pagamento a prestazione Finanziamento per COSTI SOGGETTI ACCREDITATI CHE EROGANO ASSISTENZA (Ospedali in primis)

5. PIÚ SISTEMI DI REMUNERAZIONE • Il modello italiano è oggi caratterizzato da più sistemi di remunerazione in quanto: • - Coesistono almeno due modalità di finanziamento (a funzione e a prestazione), con incentivi diversi; • Diversa è l’applicazione tra soggetti pubblici e privati; • Di fatto i modelli di remunerazione sono tanti quanti le Regioni, che hanno potestà in materia sanitaria.

6. SISTEMA DRG/ROD: ALCUNI NUMERI E MEDIE A proposito di DRG ed ICD-9-CM ecco alcuni numeri e “medie”, riferite alla versione 24: 1. Numero medio di codici di diagnosi per DRG: 12.432/538 = 23,1 2. Numero medio di codici di procedura e/o inter-vento per DRG chirurgico: 3.733/255 = 10,7 Significa che, mediamente, con un’unica tariffa si rimborsano 23,1 patologie e/o 10,7 atti medico-chirurgici diversi.

7. I MEDICAL DEVICES (MD) • I dispositivi medici rappresentano una componente significativa e dinamica della spesa sanitaria • In alcuni casi essi costituiscono una quota importante del costo del percorso di cura ospedaliero (ma sono i pochi dati disponibili a riguardo – p.e. gli studi ad hoc della Regione Lombardia) • Tale quota varia sensibilmente, all’interno di un determinato DRG, in ragione della specifica procedura considerata

8. SISTEMA DRG/ROD: RILEVANZA DELLA SCELTA Va sottolineato inoltre come la tariffa associata a ciascuno dei CMS-DRGs si riferisca al costo medio dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG, con l’assunzione implicita che la variabilità interna a ciascun DRG si neutralizzi a livello di singolo DRG o comunque nell’ambito del case-mix dell’intero ospedale che costituisce l’effettiva unità di finanziamento.

9. ANALISI INTRA-DRG Empiricamente, a livello di singole casistiche (di aziende o reparti) si potranno verificare tre situazioni: - I costi medi effettivamente coincidono con la tariffa del DRG e la tipologia dei codici non ha effetti “economici”(CASO A); - I costi medi sono decisamente inferiori alla tariffa del DRG, ovvero prevalgono codici “leggeri” o meno complessi (CASO B); - I costi medi sono decisamente superiori rispetto alla tariffa del DRG, ovvero prevalgono codici “pesanti” o più complessi (CASO C);

10. ANALISI INTRA-DRG: CASO “A” E’ questa la situazione ‘ideale’ (o comunque compensata), in cui tariffa e costi medi coincidono. Anche dal punto di vista della selezione o prevalenza della patologia trattata e/o procedure praticate, possiamo assumere che esista coincidenza o non significativa differenza con la MEDIA del DRG. Tariffa/Media Costi Costi

11. I costi medi sono significativamente inferiori rispetto alla tariffa. Può indicare una particolare efficienza operativa dell’erogatore, che minimizza i costi unitari ovvero una casistica prevalente di pazienti iso-DRG a complessità minore o con procedure di minor impegno (p.e. senza MD) o infine una combinazione dei casi precedenti ANALISI INTRA-DRG: CASO “B” Tariffa/Media Costi Costi

12. I costi medi sono significativamente superiori rispetto alla tariffa. O per particolare inefficienza operativa dell’erogatore o per condizioni che massi-mizzino i costi unitari o per trattamento pre- valente di pazienti iso- DRG a complessità maggiore o con procedure più impegnative (p.e. senza MD), o infine per combinazione dei casi precedenti ANALISI INTRA-DRG: CASO “C” Tariffa/Media Costi Costi

13. TARIFFE E RICONOSCIMENTO DELLE TECNOLOGIE Per poter riconoscere e distinguere i CASI tra A, B o C è necessario considerare i singoli codici ICD-9-CM e quindi utilizzare correttamente gli items contenuti nella SDO. Sarebbe quindi indispensa-bile conoscere la distribuzione dei codici nella popolazione che è stata presa a riferimento per definire quella media dei costi. P.e. I DRG 110-111, sono determinati da 53 specifici interventi su cuore e vasi, con o senza utilizzo di Medical Devices.

14. CODICI ICD-9-CM DI MD IN AMBITO CARDIOVASCOLARE

15. SOLUZIONI ADOTTATE • Le possibili discrasie hanno avuto, nel caso in cui la tecnologia consistesse in un medical device (ricadendo nella tipologia “CASO C”) essenzialmente due soluzioni tariffarie: • Tutti i costi erano comunque considerati dalla tariffa del DRG, per cui nessuna remunerazione aggiuntiva; • Remunerazione aggiuntiva per il medical device impiegato. Evidenti gli effetti sul “governo dell’innovazione” di politiche tariffarie di tipo a) rispetto a b)

16. PARTE SECONDA: ALCUNE CARATTERISTICHE DELL’ESPERIENZA STATUNITENSE E POSSIBILI SVILUPPI IN ITALIA

17. LE REGOLE DI MEDICARE • La tariffa DRG è onnicomprensiva, con l’eccezione dei compensi dei medici • Include anche il costo dei MD, anche se per alcuni casi possono essere richiesti rimborsi di tipo straordinario. L’ospedale quindi richiede un pagamento per l’outlier per coprire tali costi http://www.medpac.gov/publications/other_reports/outlier%20memo.pdf • Dato che l’utilizzo dei MD è coperto dai DRG, diversi produttori tentano di candidarsi per ottenere un rimborso extra-tariffa aggiuntivo. A questo scopo, è definita una procedura http://www.cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS/Downloads/FY2010_New_Technology_Application_Final.pdf. È però raro che Medicare approvi tale candidatura. Infatti, solo 2-3 MD sono ad oggi eligibili per un rimborso extra tariffa • Se gli ospedali codificano correttamente l’utilizzo del MD, nel tempo Medicare rileva tale fenomeno (esempio utilizzo nuove tecnologie) e ne tiene conto nell’aggiornamento frequente di tariffe e pesi Ma… Occorre tenere conto del fatto che il mercato dei MD è in tale contesto prevalente-mente di outpatients(extra-Medicare ed extra-DRG).

18. IL CAMPIONE DI RIFERIMENTO Dall’introduzione del sistema PPS basato sui DRG nel 1983, è a disposizione degli operatori un campione dei ricoveri (dalle SDO degli ospedali per acuti) rappresentativo di tutta l’attività, generalmente disponibile 12-24 mesi dopo il riferimento.

19. PROCEDURA CONSOLIDATA DI AGGIORNAMENTO DEI PESI RELATIVI • Sono consolidate le numerose, cicliche e standardizzate procedure che regolano la definizione degli aggiornamenti e dei pesi relativi (RW) dei CMS-DRG a garanzia di Medicare e degli stakeholders; • pleonastico ricordare che i CMS-DRG sono solo uno dei tanti sistemi di rimborso. Un ospedale USA, mediamente gestisce una trentina di modalità di pagamento diverse.

20. L’OCCASIONE DELL’AGGIORNAMENTO DI DRG & TARIFFE Con il DM 18.12.08 e con l’aggiornamento della classificazione alla vs. CMS-24.0, assume un ruolo di primo piano la definizione e l’aggiornamento delle regole di finanziamento delle tecnologie e della innovazione. La leva tariffaria ha infatti una particolare efficacia nell’orientare i comportamenti degli attori della rete ospedaliera ma, ad oggi, non e’ stato possibile promuovere indagini nazionali utili a verificare in quale misura le tariffe adottate possano creare incentivi-disincentivi non desiderati in presenza di un finanziamento a DRG

21. Tecnologia D Tecnologia C Tecnologia B Tecnologia A Non esiste inoltre un monitoraggio normativo mirato sulle soluzioni adottate dalle singole regioni per il finanziamento, controllo e “accesso al mercato” di specifiche tecnologie. Senza un monitoraggio sul piano normativo delle azioni regionali risulta difficile interpretare il dato e i fenomeni sanitari tracciati dai flussi informativi (attività e consumi).

22. LO SCOSTAMENTO TRA TARIFFE E COSTI DI SINGOLE STRUTTURE La tariffa onnicomprensiva dei DRG è determinata sulla base di una ipotesi di costo medio, ma il costo effettivo sostenuto dallo specifico ospedale nella sua erogazione può discostarsi anche sensibilmente in ragione di fattori quali un diverso mix di procedure o di impiego di MD. Per esempio, il DRG 004 “interventi sul midollo spinale” (eliminato nella v. 24) può comprendere un mix differente in proporzioni di interventi nella struttura dei costi come: • Decompressione del canale cervicale • Artrodesi cerebrale • Collocazione di neurostimolatori

23. COSTI MEDI DIVERSI POSSONO DERIVARE DAMEDIE DIVERSE (PER STRUTTURA O MIX) Quale è la distribuzione % delle diverse procedure nel campione utilizzato per definire la tariffa?

24. 1. ESISTENZA DI UN CAMPIONE DI RIFERIMENTO E’ necessario che anche in Italia sia noto il campione di casi e/o di ospedali, significativamente rappresentativi della ns realtà su cui si “basano” le tariffe, ovvero da cui si ricostruiscano i costi delle singole prestazioni DRG correlate. Il campione ideale oltre che ‘noto’ dovrebbe essere di facile lettura e ‘ripartibile’ tra le diverse voci di costo (p.e. si dovrebbe conoscere la media della voce costo del personale medico o non medico ecc.)

25. 1.1. IMPORTANZA DELLA COMPOSIZIONE DELLA CASISTICA DI RIFERIMENTO… Esempi in ambito cardiologico... Esempi in ambito ortopedico... Fonte: Orthopedic Network News, July 2006.

26. 2. POSSIBILE RIPARTIZIONE DELLA TARIFFA IN ALCUNE MACROAREE Una volta nota la casistica di riferimento, occorre conoscere, DRG per DRG, le principali voci di costo inerenti, p.e. le seguenti “macroaree”: 1. Personale medico; 2. Altro personale 3. Costi generali diretti 4. Costi del materiale consumabile (farmaci, presidi e/o dispositivi medici) 5. Costi dei servizi necessari all’epletamento del DRG.

27. 2.1. OTTENERE COSI’ UNA MATRICE DI RIPARTIZIONE E’ evidente che una siffatta scomposizione permette senz’altro una maggiore EQUITA’ e consente al programmatore di meglio modulare anche singole e specifiche aree di costo (si pensi al personale medico in Casa di Cura, p.e.)

28. 2.2.CON QUESTO NON IMPOSSIBILE PERCORSO I. Definizione disegno e organizzazione dello studio II. Acquisizione dei dati elementari per lo studio III. Sviluppo delle analisi e produzione del rapporto di ricerca IV. Sviluppo delle raccomandazioni e degli standard • Acquisizione dei dati di ricovero • Valutazione e soluzione di problematiche specifiche (esempio disomogeneità utilizzo codici di procedura) • Ad hoc per il recupero dei dati di consumo e di prezzo per i dispositivi medici selezionati • Eventuale ad hoc su altre variabili di interesse (strutturali...) • Analisi delle SDO • Analisi dei dati di consumo vs volumi di procedure • Analisi – simulazioni di tipo economico sulle strutture • Definire e sottoporre a consenso raccomandazioni di politica tariffaria • Definire e sottoporre a consenso modalità omogenee raccomandate di codifica delle procedure • Definire e sottoporre a consenso le modalità di monitoraggio e revisione dello studio • Conoscenza e condivisione della metodologia da parte dei referenti scientifici • Definizione degli obiettivi specifici • Disegno del campione e definizione modalità arruolamento degli ospedali collaboranti • Revisione letteratura e materiale internazionale esistente • Indagine desk sui dispositivi medici selezionati Documento con racco- mandazioni su politica tariffaria, codifiche e modalità di monitoraggio e revisione Realizzazione del database validato per le analisi Documento descrittivo del progetto e della metodologia Scrittura di procedure Redazione di un rapporto di analisi Tempi di sviluppo del progetto: 12 mesi

29. 2.3. ADEGUATA SPERIMENTAZIONE ED USO DI UN MODELLO UNICO NAZIONALE (con specifiche, controllabili applicazioni regionali) • Questo modello consentirebbe di mantenere invariati gli attuali debiti informativi, valorizzando alcuni specifici outputs. Ovviamente necessaria una verifica in funzione della struttura dell’offerta propria di ogni regione; • Andrebbe ristudiata la T.U.C. e le modalità di compensazione inter-regionali, cercando di restituire maggiore omogeneità e perequazione al sistema; • Con l’obiettivo di giungere ad un modello unico nazionale, con specifiche, controllabili applicazioni regionali.

30. Dopo 15 anni di applicazione dei DRG, si tratta di sfruttare a pieno le potenzialità dei sistemi di classificazione (ICD-9-CM e DRG), ma soprattutto di Cartella Clinica e Scheda di Dimissione Ospedaliera, base di ogni evidenza per processi di programma-zione e miglioramento della qualità in sanità. Grazie dell’attenzione