فصل هفتم: اختلالات آب و الكتروليت ها

2. فصل هفتم: اختلالات آب و الكتروليت ها

3. اهداف فراگیران: • در پایان این بخش شما قادر خواهید بود: • توزیع مایعات را در بدن توضیح دهید. • تظاهرات، عوارض و انواع دهیدراتاسیون را توضیح دهید. • مسولیت پرستار در اختلالات آب و الكتروليت ها و مایع درمانی را توضیح دهید. • تغذیه خوراکی، وریدی و داخل استخوانی و تغذیه کامل را توضیح دهید. • انواع، علت، تظاهرات بالینی، تدابیر درمانی و پرستاری اسهال را توضیح دهید. • اصطلاحات رگورژیتاسیون، تهوع، اوغ زدن را توضیح دهید. • علت، تدابیر درمانی و پرستاری استفراغ را توضیح دهید.

4. توزيع مايعات بدن • آب كل بدن شامل مايعات • درون سلولي • خارج سلولي مي باشد. • 75-45% از وزن كل بدن افراد را اب تشكيل مي دهد. • مايع درون عروقي • ميان بافتي • درون حفرات خاص بدن جز مايعات خارج سلولي است. • مايع بين بافتي بيشترين ميزان مايع خارج سلولي را تشكيل مي دهد .

5. در افراد سالم تركيب مايعات بدن هميشه ثابت است • تغييرات حداقل در بيماري ها مي تواند • پيامدهاي فيزيولو‍ژي شديدي به همراه داشته باشد.

6. آب مصرفي با ادرار 24 ساعته برابر است • آب موجود در مواد غذايي و حاصل از فرايند اكسيداسيون از طريق مدفوع دفع مي شود. • مكانيسم هاي كنترل داخلي مسول توزيع حفظ و تعادل مايعات هستند اين مكانيسم ها شامل • تشنگي • هورمون ضد ادراري از طريق افزودن نفوذپذيري توبول هاي كليوي به آب موجب احتباس آب در بدن مي شود • TBW • ICF • ECF

7. آلدسترون: • موجب بازجذب سديم و آب مي شود • سيستم رنين آنژيوتانسين كه يك منقبض كننده قدرتمند عروقي است سبب تحريك ترشح آلدسترون مي شود.

8. حجم و نوع مايعات در شرايط معمول متابوليك محاسبه مي شود • بر اساس افزايش يا كاهش دفع آب و ميزان متابوليسم پايه ميزان آب دريافتي تنظيم مي شود. • مواردي كه نياز به دريافت مايعات بيشتر مي شود شامل • تب ، به ازاء هر يك درجه تب 12 درصد به مايعات نگهدارنده اضافه مي شود. • اسهال و استفراغ • نارسايي كليه با بازده زياد • ديابت بي مزه • سوختگي • شوك و افزايش تنفس مي باشد.

9. كاهش نياز شامل • نارسايي احتقاني قلب • سندرم ترشح نابه جاي هورمون ضد ادراري • تهويه مكانيكي • متعاقب جراحي • نارسايي كليه با بازده كم ادرار • افزايش فشار داخل جمجمه اي مي باشد. • ميزان آب بدن با ميزان چربي بدن در ارتباط است . • در جنين و نوزادان زودرس ، بخش اعظم آب بدن در بخش مايع خارج سلولي است • به سرعت از 40 % وزن بدن در هنگام تولد به 30% وزن بدن در 1 سالگي مي رسد • BMR • SIADH

10. تعادل مايعات در شيرخواران • در كودكان اختلال آب و الكتروليت سريعتر و بيشتر رخ مي دهد و ضمنا كودكان قادر نيستند كه به سرعت خود را با اين تغييرات سازگار دهند. • در جريان دهيدراتاسيون 60% از مايع خارج سلولي و 40% از ما يع مايعات درون سلولي از دست مي رود. • 3/2 دفع نا محسوس از طريق پوست و 3/1 از طريق تنفس از دست مي رود . • به ازاي هر درجه تب بالاتر از 2/37 درجه – 7 سي سي به ازاي هر كيلوگرم در 24 ساعت آب از دست مي رود .

11. سطح بدن نوزادان زودرس 5 مرتبه • نوزاد ترم 3-2 مرتبه بيشتر از كودكان بزرگتر و بالغين است • همچنين زياد بودن طول لوله گوارش در كودكان عامل ديگري در از دست رفتن بيشتر مايعات به خصوص در اسهال مي باشد.

12. هر وضعيتي كه موجب افزايش ميزان متابوليت پايه شود، سبب از دست رفتن بيشتر مايعات مي باشد ميزان متابوليت پايه بالا در شيرخواران و كودكان پشتوانه اي براي رشد آنها محسوب مي شود. • كليه كودكان از نظر تعادل مايعات ، در • غليظ يا رقيق كردن ادرار • حفظ يا دفع سديم • اسيدي كردن ادرار دچار ناتواني هستند • كودكان قادر به تعادل مايعات از طريق كليه نيستند .

13. نيازهاي بدن به مايعات بستگي به وضعيت بدن از نظر • مايعات • جثه • عوامل محيطي • بيماري • اساسي دارد .

14. اختلال در تعادل مايع و الكتروليت • اختلال در مايع خارج سلولي • به صورت افزايش يا كاهش مايع يا الكتروليت ها مي باشد كه در اين ميان كاهش مايعات بيشتر رخ مي دهد . • شايعترين اختلال دهيدراتاسيون و ادم است. • دهيدراتاسيون هنگامي رخ می دهد كه دفع مايعات بيشتر از دريافت باشد بروز مي كند .

15. دهيدراتاسيون بر اساس غلظت سديم پلاسما تعريف مي شود . • ايزوناترميك • هيپوناترميك • هيپرناترميك • گلوكز در دهيدراتاسيون ناشي از گلوكز • پروتئين در سندرم نفروتيك نيز نقش عمده اي دارند .

16. دهيدراتاسيون ايزوتونيك • هنگامي كه فقدان آب و الكتروليت تقريباً به اندازه مساوي باشد رخ مي دهد. • كه شكل اوليه دهيدراتاسيون در كودكان مي باشد • بخش عمده مايعات از قسمت مايع خارج سلولي مي باشد • متعاقب كاهش حجم پلاسما و حجم خون در گردش بر • پوست – عضلات و كليه تأثير گذاشته • شوك بزرگترين عامل تهديد كننده حيات در دهيدراتاسيون ايزوتونك است. • غلظت سديم از 150-130 ميلي اكي والان مي باشد.  

17. دهيدراتاسيون هيپوتونيك • دفع الكتروليت بيشتر از دفع آب رخ مي دهد و به علت حركت مايع خارج سلولي به داخل سلول علائم شوك ايجاد مي شود و علائم جسمي نسبت به دهيدراتاسيون ايزوتونيك و هيپرتونيك شديدتراست و غلظت سديم كمتر از 130 مي باشد.

18. دهيدراتاسيون هيپرناترميك • زماني كه دفع آب بيشتر از الكتروليت مي باشد • اين نوع دهيدراتاسيون بيشترين خطر را دارد و نياز به مايع درماني خاصي دارد • ممكن است با تغذيه غليظ در اسهال بروز كند و بار زيادي به كليه ها توسط پروتئين تحميل شود .

19. دهيدراتاسيون هيپرناترميك • سديم بيش از 150 مي باشد . • اختلالات عصبي چون تشنج بيشتر رخ مي دهد و ممكن است موجب آسيب دائمي مغز شود . • علائم آن شامل : • اختلال در هوشياري • كاهش توانايي در تمركز • سستي • رخوت • افزايش تون عضلاني

20. درجات دهيدراتاسيون • با مقايسه وزن پيش از بيماري و وزن موجود درجه دهيدراتاسيون به دست مي آيد و با درصد _5-10-15 درصد بيان مي شود . • به ازاء هر 1% كاهش وزن 10 سي سي مايع / كيلو از دست مي رود. • روش دقيق براي توصيف دهيدراتاسيون، انعكاسي از دفع ناگهاني مايع بر حسب ميلي ليتر براي هر كيلو گرم وزن بدن مي باشد. • از دست دادن50 سي سي / كيلو مايع در دهيدراتاسيون خفيف رخ مي دهد. • از دست دادن100 سي سي / كيلو مايع در دهيدراتاسيون شديد رخ مي دهد.

21. اولين علائم دهيدراتاسيون • تاكي كاردي • خشكي پوست • فرورفتگي فونتانل ها • سردي • لكه لكه شدن پوست انتهاي اندام • تأخير در زمان پر شدگي مويرگي می باشد. • مكانيسم هاي جبراني در سازش با فقدان مايع شامل • حركت مايعات بين بافتي به داخل عروق • انقباض آرتريول هاي محيطي به حفظ فشار تخليه كمك مي كند

22. در صورت نارسايي در جبران، شوك • افت فشار • هيپوكسي • اسيدوز متابوليك • كاهش جريان خون كليه ادرار • شوك شايعترين پيامد در كاهش شديد مايع خارج سلولي است • افت فشار خون در كودكان يك علامت ديررس است و نشانه اي از شروع كلاپس قلبي- عروقي است .

23. ارزشيابي تشخيصي • وزن كودك • علائم باليني • غلظت سديم و پتاسيم • پرشدگي مويرگي در 2 ثانيه • فقدان اشك • خشكي مخاط پوششي • ظاهر عمومي بيمارگونه مي تواند به خوبي بيان كننده از دست رفتن حداقل 5 %از وزن بدن باشد • تدابير درماني : در صورت هوشياري تجويز مايعات از طريق دهان صورت مي گيرد . در 6-4 ساعت مايع درماني صورت مي گيرد

24. نياز به مايع درماني وريدي • دهيدراتاسيون شديد • استفراغ غير قابل كنترل • قادر به نوشيدن مايعات نيستند • نفخ شديد معده دارند معمولا نياز به مايع درماني وريدي دارند. • در صورتي كه ماهيت دهيدراتاسيون مشخص نيست محلول با توجه به نوع و علت احتمالي دهيدراتاسيون انتخاب مي شود . • اين محلول ها شامل: • ايزتونيك مانند 9/ درصد نرمال سايلين • رينگر لاكتات كه هر دو داراي اسمولاليته حدود 300 دارند و • بدون دكستروز مي باشند. • دكستروز در مراحل اوليه كتواسيدوز ديابتي منع مصرف دارد.

25. مراحل مايع درماني وريدي • هدف در مرحله اول افزايش سريع ECF است • بهبود عملكرد كليوي است • از محلول هاي ايزوتونيك 30-20 سي سي / كيلو به صورت بولوس استفاده شده • براي دومين و يا گاهي از اوقات سومين مرتبه اين كار انجام مي شود • برنامه بعدي جايگزيني كمبودها و مطابقت دادن با اتلاف مايعات است كه در فواصل 8 ساعته تنظيم مي شود • وضعيت اسيدي – بازي را مي توان به طور مستقيم با تجويز مايعات و به طور غير مستقيم با بهبود عملكرد كليوي اصصلاح نمود • و مي توان از بي كربنات استفاده نمود.

26. تا زماني كه كاركرد كليه و گردش خون بهبود نيابد از تجويز پتاسيم بايد خودداري نمود. • در مرحله نهايي بر طبق معمول مايعات را از راه دهان دريافت مي كنند. • بارژيم غذايي نيز چربي و پروتئين از دست رفته جايگزين مي شود. • جايگزيني سريع مايعات در دهيدراتاسيون هيپرتونيك ممنوع است چرا كه خطر مسموميت با آب به خصوص در سلول هاي مغزي وجود دارد و موجب ادم مغزي مي شود . • در دهيدراتاسيون هيپرتونيك معمولاً شوك رخ نمي دهد.؟

27. مسوليت پرستار در اختلالات مايع و الكتروليت • مسوليت مهم پرستار پيش بيني و مشاهده آگاهانه براي هر گونه علائم عدم تعادل است • درك سطح طبيعي سرم معيار ديگري است كه مي تواند اساس بررسي ها و مداخلات قرار گرفته • نقش مهم پرستار آموزش والدين از نظر شناسايی علائم اوليه دهيدراتاسيون است

28. بررسي • از دست دادن اشتها • كاهش فعاليت • گريه ناله اي • حركات بي هدف ديده مي شود كه با شدت دهيدراتاسيون از تحريك پذيري به لتارژي و حتي عدم هوشياري پيشرفت مي كند.

29. تاريخچه • بسياري از اطلاعات مورد نياز را مي توان از والدين استخراج كرد . • تعداد و قوام مدفوع در 24 ساعت گذشته • تعداد دفعات ادرار • نوع و مقدار غذا و مايعات صرف شده به دست آورد. • تاريخچه اي از افزايش تدريجي وزن • مشاهده هر گونه پف كردگي خصوصاً در بافتهاي نرم ( چشم و اسكرتوم ) يا تنگ شدن پوشاك ملاك اوليه ادم است.

30. مشاهدات باليني • تاكي كاردي اولين علامت دهيدراتاسيون بوده كه مي تواند با تبو عفونت همراه باشد • خشكي مخاط و فرورفتگي فونتانل ها . • وضعيت پوست در دهيراتاسيون هيپرتونيك بيشتر از اينكه حالت ارتجاعي آن مختل مي شود نرم مخملي مي باشد • زمان پرشدگي مويرگي در دهيدراتاسيون خفيف كمتر از 2 ثانيه بوده و در دهيدراتاسيون شديد بيشتر از 3 ثانيه مي باشد . • علائم حياتي هر 3- 15 دقيقه چك مي شود . • وزن كنترل مي گردد.

31. اندازه گيري جذب و دفع مايعات • اندازه گيري صحيح امر اساسي در بررسي تعادل مايعات مي باشد. • جذب شامل تمام منابع از جمله گوارشي و تزريقي است • دفع شامل • ادرار • مدفوع • فيستول • استفراغ • ساكشن معده • عرق و ترشحات زخم ها مي باشد. • چنانچه كيسه ادراري استفاده نشود كهنه هاي خيس بايد به دقت اندازه گيري شده تا مايع دفع شده مشخص شود. • حجم مايع بر حسب سي سي تقريباً مساوي وزن بر حسب گرم مي باشد.

32. 1 گرم وزن كهنه خيس مساوي با 1 سي سي ادرار است • كودكان كمتر از 1 سال به طور طبيعي هر 2-1 ساعت ادرار مي كنند . • در نو پايان تقريباً هر 3 ساعت مي باشد . • حجم ادرار • شيرخوارcc/kg /h = 3-2 • نو پايان cc/kg /h = 2 • سن مدرسه cc/kg /h = 2-1 • نوجواني cc/kg /h = 1-5/ مي باشد • وزن مخصوص ادرار 1030-1010 مي باشد .

33. منع مصرف مواد از راه دهان • رعايت بهداشت دهان بخشي از مراقبت متداول در اين مرحله است . • در كودكان كوچكتري كه قادر به مسواك زدن دندان ها يا آبكشي دهان نيستند مي توان از گاز آغشته به محلول N/S دهان و دندان ها را تميز كرد . • در صورت توصيه پزشك مي توان از قطعات يخ استفاده كرد و از وازلين جهت نرم نگه داشتن لب ها استفاده كرد • استفاده از ليوان هاي كوچك ممكن است يك راه حل در محدوديت مايعات در كودكان باشد.

35. مصرف خوراكي مايعات در اختلال الكتروليتي

36. مايع درماني خوراكي ORT: • در دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط توصيه مي شود

37. تزريق وريدي: • كودك و خانواده بايد آماده انجام پروسيجر باشند • تمام وسايل جمع آوري شده باشد. • محلول هيپوتونيك جهت كودكان ضروري بوده چرا كه نقل و انتقال آب آزاد Turnover آنها بيشتر از افراد بالغ است . • محلول هاي مورد استفاده كودكان حداقل 2/% كلر سديم بايد داشته باشد كه براي پيشگيري از ادم مغزي است .

38. در اكثر انفوزيون ها از آنژيوكت 24-22 استفاده مي شود . • توصيه مي شود كه در بيماران بالاتر از 2 ماه از ماده اي به اسم كلراپرپ استفاده شود • بستن گارو روي پوشاك سبب كاهش درد كودك مي شود • لازم است كه تاريخ و زمان فرد مسول تزريق – طول آنژيوكت – وريد مورد استفاده – سرعت – نوع حجم و غلظت محلول و الكتروليت هايي كه اضافه شده است حداقل هر 2 ساعت بررسي انجام گيرد.

39. آمادگي كودك و والد • در مورد وريدي كه مورد دلخواه آنان است پرشس شود . • استفاده از بازي و تزريق در عروسك در آشنا سازي آنان به جنبه هاي ترسناك پروسيجر كمك مي كند . • در بعضي موارد معرفي يك كودك به كودك ديگر كه توانسته است با وضعيت مشابه سازش نمايد كمك خواهد كرد

40. در محيطي آرام و خلوت آنژيوكت وصل شود . • در اتاق كودك و اتاق بازي اين كار انجام نشود . • استفاده از فعاليت هاي انحرافي و مشاركت كودك در ثابت كردن ممكن است موثر باشد. • بغل كردن كودك توسط مادر در حالت نشسته و قرار دادن پاهاي كودك ما بين ساق هاي مادر سبب مهار حركات كودك و ضمنآً آرامش وي را تأمين خواهند كرد .

41. ممكن است كه لازم شود پرستار دوم حركات كودك را به طور ملايم ولي محكم بگيرد . • دادن توضيح به كودك كه در هر مرحله چه چيزي در حال رويداد است • چگونه مي تواند تشريك مساعي نمايد سبب همكاري شده و استرس را كاهش مي دهد . • كرم املا 60 دقيقه قبل از انجام پروسيجر ماليده مي شود • نياز هاي تحركي كودك در هنگام انتخاب رگ مناسب مورد توجه قرار گيرد . • از وريدهاي سطحي سر و يا وريدهاي سطحي مچ مي توان استفاده كرد

42. انفوزيون درون استخواني • اين روش ايمن – سريع و نجات بخش • براي تجويز دارو و مايعات خصوصاً در كودكان كمتر از 6 سالامكان پذير مي باشد. پروسيجر دردناك است و در عرض 60 ثانيه انجام شود . • براي بيماراني كه نيمه اغما هستند بي حسي مو ضعي استفاده مي شود . • 3-1 سانت پايين تر از برآمدگي قسمت مياني قدامي درشت ني و يا قسمت دور دست درشت ني • در نوزادان 3/1 تحتاني استخوان ران ممكن است مورد استفاده قرار گيرد .

43. عوارض روش انفوزيون درون استخواني • نشت مايع و ادم و تورم ناحيه • شكستگي ها • نكروز پوست • استئوميليت مي باشد. ناحيه ورود سوزن توسط گاز و چسب ثابت مي شود .

44. شيوه وارد كردن آنژيوكت از وريدهاي محيطي • بعد از چك دستور پزشك • شستن دست ها • محل تزريق حدود 5 سانت با محلول آنتي سپتيك از مركز با اطراف تميز كنيد • گارو را ببنديد • قسمت پايين را به پايين و پوست بالا را با بالا بكشيد. • سوراخ را به سمت بالا نگه داريد و 30 درجه وارد شويد • به محض ورود به وريد بازتاب خون در محفظه آنژيو سريع است .

45. استيله را ثايت نگه داشته و لوله پلاستيكي را به جلو برده تا زماني كه توپي آنژيوكت در برابر پوست در ناحيه ورود قرار بگيرد . • وارد كردن فشار به لوله پلاستيك جهت جلوگيري از برگشت خون پيش از اتصال ست ضرورت دارد. • ميتوان در اين حالت نمونه خون را نيز جمع آوري كرد • بعد از اطمينان از باز بودن مسير توسط N/s آنژيوكت را فيكس مي كنند . • از چسبي كه به عرض 2/1 اينچ و طول 5/2 سانت به شكل پروانه هاي زير توپي آنژيو محكم كنيد. • ست را دورتر از توپي به صورت حلقه در آورده و با يك تكه چسب محكم كنيد.

46. به دليل اينكه وريدهاي سطحي سر فاقد دريچه مي باشد مايعات را مي توان در هر جهتي شروع كرد • در شيرخواران كمتر از 9 ماه استفاده مي شود . • در هنگام ثابت كردن آنژيوكت در سر چك ضربان مهم است كه وارد شريان سر نشوند • نواحي گيچگاهي و پيشاني مناسب بوده و بايد حداقل موها تراشيده شود. • گرم كردن عضو- آويزان كردن عضو • استفاده از چراغ قوه در پايين تر از ناحيه مورد نظر • استفاده از ضربات ملايم مي توانند جهت دستيابي به وريد اندام كمك كننده باشد • جهت جلوگيري از هماتوم گارو را محكم نبنديد

47. معمولاً آنژيوكت را با 2-1 اينچ چسب شفاف ثابت مي كنند. • از گذاشتن پانسمان روي انگشتان دست يا پا جهت چك جريان خون خودداري شود . • به علت ايجاد انقباض و آسيب رساندن به حركات انگشت سشت را هرگز بي حركت نمي كنند • هرگز دور تا دور اندام را با چسب ثابت نكنيد . • با وجود استفاده از آنژيوكت در اندام فوقاني و تحتاني از آتل استفاده نمي شود • چرا كه بافت را تحريك كرده • سبب استعداد ابتلا به عفونت مي شود . • همچنين سبب انقباض مفصل مي شود . • قبل از برداشتن چسب ، چسب را از بخش مياني ( سمت انگشت شست) برش دهيد. • يك پانسمان خشك بعد از در آوردن آنژيوكت روي محل قرار دهيد • آنژيوكت را از نظر پارگي و جدا شدگي چك كنيد

48. بررسي ناحيه از نظر : • تغيير رنگ • درد و حساسيت • ادم • ترشح • افزايش حرارت پوست ضرورت دارد • ارتشاح يا infiltration : نفوذ محلول يا داروي غير تاول زا • نشت يا Extravasations: نفوذ محلول يا داروي تاول زا در بافت اطراف است . • در صورت نشت يا ارتشاح: • سرم را قطع • اندام را بالا برده • در صورت عدم وجود محلول تزريق اسكلروز كننده گرماي خشك استفاده مي شود .

49. TPN- Total Parenteral Nutrition – Hyperalimention • تغذيه كامل وريدي : • زماني كه گرسنگي طولاني مدت وجود دارد • تغذيه از سيستم گوارش صدمه زا است • از محلول هاي خيلي غليظ پروتئين ، گلوكز و مواد غذايي ديگر استفاده مي شود . • از سوند حاوي فيلتر مخصوص كه مي تواند مواد يا ميكروارگانيسم ها را خارج نمايد استفاده مي شود • اكثر مواقع ماهيت خيلي تحريك كننده گلوكز غليظ استفاده از وريدهاي كوچك محيطي را نفي مي كند.

50. مسوليت پرستار TPN: • كنترل سپسيس • سرعت انفوزيون • بررسي بيمار است . • چك علائم حياتي • جذب و دفع • وزن روزانه • نتايج آزمايشات لابراتوري سهولتي در تخمين اوليه عفونت و عدم تعادل الكتروليتي به وجود مي آورد