اختلالات عملکرد جنسی

1. اختلالات عملکرد جنسی دکتر سید علی آذین عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهی پژوهشگاه رویان گروه اپیدمیولوژی و سلامت باروری azin@royaninstitute.org

2. طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی تا حد زیادی منطبق با چرخه پاسخ جنسی در انسان شکل گرفته است. • در همه موارد زیرگروه هایی مطرح شده اند: • اختلال دائم در طول زندگی (Lifelong) • اختلال اکتسابی (Acquired) • اختلال به شکل عمومی و یا در همه موارد (Generalized) • اختلال به شکل موقعیتی و یا در برخی موارد (Situational) • اختلال مرتبط با عوامل روان شناختی (Due to PsychologicalFactors) • اختلال مرتبط با ترکیبی از عوامل (Due to CombinedFactors)

3. این زیرگروه ها به درمانگر کمک می کند تا تشخیص علل احتمالی و درمان مناسب در مسیر درستی قرار گیرد. • مثلاً اختلالات اکتسابی و عمومی (در همه موارد رابطه جنسی) بیشتر تغییری در توانمندی بیولوژیک فرد را مطرح می کند (مثلاً ابتلاء فرد به دیابت طی سال های اخیر). • در مقابل، اختلالات موقعیتی، معمولاً نشاندهنده صحت عملکرد جسمی و دخالت عوامل روانی اجتماعی در فرد، شریک جنسی و یا رابطه بین آن دو است. (البته گاه می توانند جسمی باشند.)

4. طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی بر اساس DSM IVTR • اختلالات میل جنسی (Sexual Desire Disorders ) • اختلال میل جنسی هایپواکتیو (Hypoactive Sexual DesireDisorder ) • اختلال انزجار (بیزاری) جنسی (Sexual Aversion Disorder ) • اختلالات برانگیختگی (تحریک) جنسی (Sexual Arousal Disorders ) • اختلال برانگیختگی جنسی در زنان (Female Sexual ArousalDisorder ) • اختلال نعوظ در مردان (Male Erectile Disorder ) • اختلالات ارگاسم (Orgasmic Disorders ) • اختلال ارگاسم در زنان (Female Orgasmic Disorder) • اختلال ارگاسم در مردان (Male Orgasmic Disorder) • انزال پیش از موقع (Premature Ejaculation)

5. طبقه بندی اختلالات عملکرد جنسی بر اساس DSM IVTR • اختلالات درد جنسی (Sexual Pain Disorders ) • نزدیکی دردناک (Dyspareunia) • واژینیسم (Vaginismus) • اختلالات جنسی مربوط به وضعیت کلی پزشکی (Sexual Dysfunction Due to General Medical Condition) • اختلالات جنسی مربوط با مصرف مواد (Substance –Induced Sexual Dysfunction) • اختلالات جنسی طبقه بندی نشده (Sexual Dysfunction Not Otherwise Specified)

6. اختلالات میل جنسی (Sexual Desire Disorders ) • به لحاظ ادبی، کلمات متنوعی مترادف عبارت Sexual desire به کار می روند. مثلاً : • لیبیدو (libido)، علاقه (interest)، رغبت (urge)، اشتیاق (appetite)، هوس (lust)، غریزه (instinct) • میل جنسی کم (low sexual desire) نیز گاه با عباراتی مثل بی احساسی جنسی (sexual apathy)، خستگی یا کسالت جنسی (sexual malaise)، بی اشتهائی جنسی (sexual anorexia) عنوان می شود.

7. در این موضوع سوالاتی مطرح هستند: • میل جنسی طبیعی (نرمال) چیست؟ • آیا مثل قد و وزن انسان ها توزیع نرمال دارد؟ • در کار بالینی، اغلب موارد مراجعه کننده با مشکلات مربوط به کاهش میل جنسی، بطور واضحی در انتهای منحنی نرمال جای می گیرند. • آیا میل جنسی در مردان و زنان به لحاظ کمی و کیفی یکسان است؟ • تفاوت های هورمونی بین دو جنس (از نظر نوع و زمان بندی ترشحی) پاسخ به این سوال را مشکل تر هم می کند. • آیا میل جنسی با شواهد ذهنی (افکار و احساسات) اندازه گیری می شود و یا شواهد عینی (اعمال فرد) و یا هر دو؟ • گاه فرد بدون آن که خود تمایل چندانی داشته باشد؛ ولی برای کسب رضایت طرف مقابل درگیر فعالیت جنسی می شود.

8. اختلال میل جنسی هایپواکتیو (Hypoactive Sexual Desire Disorder) • نقصان و یا کمبود میل و یا افکار مربوط به فعالیت جنسی • قضاوت در مورد این نقصان و یا کمبود، با ملاحظه عوامل موثر بر عملکرد جنسی مثل سن و چهارچوب زندگی فرد، به عهده درمانگر است. • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I(بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد. • ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله دارو) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نباشد.

9. اختلال انزجار (بیزاری) جنسی (Sexual Aversion Disorder) • انزجار شدید دائم یا راجعه نسبت به هرگونه (یا تقریباً هرگونه) تماس جنسی ژنیتال با یک شریک جنسی و اجتناب از آن • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I(بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد.

10. اختلال اول از مورد دوم شایعتر است. ولی هر دو در زنان شایع تر از مردان دیده می شوند. • کمبود میل جنسی در 10 تا 15 درصد از زنان (در کشورهای مختلف) گزارش شده است. در ایالات متحده شیوع تا 20 درصد گزارش شده است. (***) • فروید کمبود میل جنسی را به سرکوب در مرحله فالیک و عقده اودیپ حل نشده نسبت می داد. • از نظر فروید برخی مردان که در مرحله فالیک تکامل روانی جنسی متوقف شده اند ممکن است از تماس با اندام تناسلی زنان وحشت داشته باشند. (ادامه ترس از اختگی) • فقدان میل جنسی می تواند به علت استرس مزمن، اضطراب و یا افسردگی باشد. (***)

11. خودداری از روابط جنسی (Abstinence) به مدت طولانی گاه می تواند به مهار تکانه های جنسی بیانجامد. • فقدان میل جنسی ممکن است بیان خصومت نسبت به شریک جنسی باشد و یا نشانه ای از بدتر شدن روابط بین آن دو. • وجود میل جنسی به عوامل متعددی وابسته است. آسیب دیدن و یا فقدان هرکدام از این موارد می تواند به کاهش میل جنسی بیانجامد: • میل بیولوژیک • اعتماد به نفس کافی • توانایی پذیرش یک نفر به عنوان شریک جنسی • تجارب جنسی خوب قبلی • وجود یک شریک جنسی مناسب • روابط خوب غیر جنسی با شریک زندگی

12. اگرچه در جمع بندی مطالعات مختلف در جهان زوج های ازدواج کرده بطور متوسط 3 بار در ماه نزدیکی داشته اند، ولی تنوع در نوع رابطه و تواتر روابط جنسی بین زوج ها به حدی زیاد است که نمی توان هیچ شاخص ویژه ای برای آن مشخص نمود. درمانگر باید به دو نکته توجه ویژه داشته باشد: • شرایط قبلی بیمار و میل جنسی در او • شرایط بوجود آمده باید باعث ایجاد ناراحتی برای فرد شده باشد. • میل جنسی در زوجین به ندرت دقیقاً مثل یکدیگر است. مثل سایر جنبه های زندگی مشترک، زن و شوهر باید در این مورد نیز تعامل مناسب داشته باشند.

13. شایعترین شرایط پزشکی منجر به کاهش میل جنسی (جدا طبقه بندی می شوند) : • بیماری هایی که باعث کاهش تستوسترون می شوند: • در مردان : برداشتن بیضه ها و یا آسیب به آنها/ آتروفی بیضه ها به علت سن/ cryptorchism دوطرفه/ هیدروسل/ واریکوسل/ کموتراپی/ رادیاسیون لگن/ اورکیت ناشی از اوریون/ ضایعات هیپوفیز و یا هیپوتالاموس/ بیماری آدیسون • در زنان : برداشتن دوطرفه تخمدان/ آدرنالکتومی/ هیپوفیزکتومی و یا ضایعات آن/ کموتراپی/ بیماری آدیسون/ مصرف داروهای ضد آندروژن • شرایط منجر و یا همراه با هایپرپرولاکتینمی : • آدنوم هیپوفیز/ هیپوتیروئیدی/ سیروز کبدی/ افسردگی/ سایکوز/ برخی موارد ناباروری • شرایطی که غیرمستقیم بر میل جنسی اثر می گذارد مثلاً ایمپوتنس در مردان به علت دیابت، بیماری پیرونی، پریاپیسم و یا علل منجر به دیسپارونیا در زنان مثل کمبود استروژن به علت منوپاز سنی و یا اکتسابی (جراحی/ رادیاسیون و...)، اندومتریوز، واژینیت و STIs • شرایط پزشکی منجر به درد مزمن و یا خستگی مزمن یا ایجاد اختلال در تصویر بدنی از جمله سرطان ها، آرتریت ها، بیماری های قلبی ریوی مزمن، نارسایی کلیه، نوروپاتی های محیطی و...

14. شایعترین داروهایی که می توانند میل جنسی را کاهش دهند: • داروهای ضدآندروژن • در سرطان پروستات، آندومتریوز و مصرف برخی داروهای شیمی درمانی مثل آدریامایسین، متوتروکسات و سیس پلاتین • داروهای اعصاب و روان • Sedative/hypnotics : با دوز بالا و مزمن/ از جمله الکل، بنزودیازپین ها، باربیتورات ها • مخدرها : مثل متادون، مورفین و ... • ضد افسردگی ها (SSRIs ، سه حلقه ای ها، لیتیوم و کاربامازپین) • نورولپتیک ها از جمله فنوتیازین و هالوپریدول (با افزایش سطح پرولاکتین) • داروهای قلبی (برخی داروهای ضد فشارخون مثل اسپیرونولاکتون، متیل دوپا، کلونیدین/ بتابلوکرها و کلسیم بلوکرها) • سایر داروها : سایمتیدین، لوواستاتین، کورتیکواستروئیدها

15. موضوعات روانی اجتماعی مرتبط با کمبود میل جنسی: • مشکل در تعامل بین زوجین (در زنان موثرتر از مردان) • مقیدات مذهبی • شخصیت وسواسی (می تواند باعث مشکل شدن ابراز عواطف و یا تماس فیزیکی باشد.) • ترس از حاملگی • ترس و یا انزجار جنسی مثلاً مرتبط با یک سابقه خشونت جنسی در کودکی و یا بزرگسالی • سندرم بیوه ها (Widower’s syndrome) • مهارت های جنسی ضعیف در شریک جنسی • Madonna/Prostitute Syndrome اختلال در میل جنسی در بسیاری از موارد چند علتی است.

16. مداخلات درمانی ممکن در اختلال میل جنسی: • در سطح مراقبت های اولیه شاید بهترین توصیه آن باشد که زوجین بجای کشمکش بر سر داشتن روابط جنسی، تا مدتی بر روی روابط عاطفی بهتر با یکدیگر تمرکز نمایند. ابراز محبت، بدون آن که الزاماً به پیامد جنسی منجر شود، گاه باعث آرامش و بازگشت میل به رابطه جنسی در فرد مبتلا می شود. (Transition activities) (*) • با توجه به تفاوت های فردی، زوجین باید تشویق شوند تا در مورد انتظارات جنسی از یکدیگر ( و فاکتورهای موثر بر آن مثل خستگی، اشتغال فکری با کار و مسئولیت هایی مثل بچه داری و ...)با هم صحبت کنند و مسیر مذاکره تا مصالحه را تمرین نمایند. • باید به اختلالات جنسی دیگر همزمان هم توجه کرد (مثلاً اختلال در ارگاسم). رفع این مشکلات ممکن است بر میل جنسی اثری نگذارد ولی حداقل یک رابطه را قابل قبول تر می کند.

17. درمان های تخصصی احتمالی • جبران کمبود تستوسترون • مشاوره تخصصی و روان درمانی (مثلاً سابقه وجود ترومای جنسی) • Bremekinotide استنشاقی که با اثرات مغزی ممکن است ”تمایل جنسی را در مردان و زنان افزایش دهد، در مرحله چهارم کارآزمایی بالینی است. • Clomiphene و Tamoxifen هر دو به علت خواص ضداستروژنی و بالا بردن GnRH باعث افزایش تستوسترون و افزایش لیبیدو می شوند. زنان مبتلا به سرطان پستان که با تاموکسیفن درمان می شوند، افزایش میل جنسی را گزارش کرده اند. نباید فراموش شود که تاموکسیفن خطر سرطان رحم را افزایش می دهد.

18. اختلالات برانگیختگی (تحریک) جنسی (Sexual Arousal Disorders) • اختلال برانگیختگی جنسی در زنان (Female Sexual Arousal Disorder) • ناتوانی مستمر و یا راجعه در کسب و یا حفظ لیز شدن/ پاسخ احتقانی به انگیزش جنسی تا تکمیل فعالیت جنسی • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • اختلال عملکرد جنسی با اختلال دیگری در Axis I(بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

19. تمرکز بر بعد فیزیولوژیک تحریک جنسی (lubrication) باعث غفلت از ابعاد ذهنی (subjective) آن شده است. برخی مطالعات نشان می دهند که این دو موضوع الزاماً همیشه با یکدیگر منطبق نیستند. • الگوی تغییرات هورمونی در سیکل جنسی ماهانه، علاوه بر میل جنسی، بر برانگیختگی جنسی نیز موثر است و این موضوع در زنان مختلف متفاوت است. • در ارزیابی بیمار باید به اختلالاتی که سطوح هورمون هایی همچون تستوسترون، استروژن، پرولاکتین و تیروکسین را تحت تاثیر قرار می دهند توجه نمود. • مصرف داروهای آنتی هیستامین و یا آنتی کولی نرژیک ها (از جمله ضدافسردگی های سه حلقه ای) حتماً باید مورد توجه قرار گیرد.

20. ناآگاهي از فيزيولوژي جنسي و عدم ارتباط مناسب زوجين، در این حیطه نیز مشکل غالب است و آگاهی بخشی، ساده و مفیدترین مداخله. • استروژن موضعی (به اشکال کرم، ژل، قرص یا رینگ واژینال) از نازک شدن مخاط واژن پیشگیری کرده و لوبریکاسیون را تسهیل می کند. (قرص و رینگ با توجه به اینکه سطح سرمی قابل توجهی ایجاد نمی کنند برای درمان بیماران مبتلا به کانسر پستان مورد توجه قرار گرفته اند.) • استفاده از ژل لوبریکانت محلول در آب، ساده ترین و برای اغلب زوج ها در دسترس ترین توصیه است. (تسهیل مستقیم و غیرمستقیم لوبریکاسیون)

21. اختلال نعوظ در مردان (Male Erectile Disorder ) • ناتوانی مستمر یا راجعه برای کسب و یا حفظ نعوظ کافی تا تکمیل فعالیت جنسی • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • اختلال در نعوظ با اختلال دیگری در Axis I (بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد. • به این اختلال در عرف، ”ناتوانی جنسی“ (Impotence) نیز گفته می شود. از بکار بردن این واژه باید تا حد ممکن خودداری کرد. همانگونه که بکار بردن کلمه سرد مزاجی (frigidity) برای زنان دیگر قابل قبول نیست.

22. نوع اكتسابي آن در 20- 10% از مردان گزارش شده است . ( افزايش بروز با افزايش سن ) • متاسفانه عوامل مختلفی (رسانه ها، ادبیات، تبلیغات، عرف و ...) دست در دست هم داده اند تا توانایی یک مرد در کسب نعوظ، به عنوان بخشی از هویت مردانه او شناخته شود. شاید به همین دلیل بیش از 50 درصد از مردانی که دنبال درمان مشکلات جنسی هستند به این علت مراجعه نموده اند.

24. تحريك پوستي آلت / پرينه / اسكروتوم و حتي ساختمان هاي داخلي همچون اپيتليوم آزرده مجرا / مثانه و پروستات و همچنين پر بودن مجاري جنسي و يا التهاب آنها عصب پودندال و شبكه ساكرال مغز نخاع كمري محرك هاي رواني و تحريكاتحاصل از ساير حواس Erection : انبساط شرايين و شبكه ترابكولار و فيبرهاي عضلات صاف در اجسام غاري و اسفنجي و پر شدن سينوزوييدها و همچنين لوبريكاسيون مجرا در اثر پيام هاي پاراسمپاتيك از بخش ساكرال نخاع

25. Mechanism of ErectionChemical Pathway Guanylate cyclase cGMP GTP Penileerection Relax GMP PDE5 cGMP = cyclic guanosine monophosphate; GTP = guanosine triphosphate; PDE5 = phosphodiesterase type 5.

26. اتيولوژي : • عضوي • مشكلات نورولوژيك • / مصرف داروها (بويژه SSRIs و داروهايضد فشارخون و يا مولد هايپرپرولاكتينمي مثل نورولپتيك ها )/ افزايش تحريكات سمپاتيك • كمبود تستوسترون/ افزايش پرولاكتين/ سیروز کبدی/ نارسایی مزمن کلیه/ نارسایی قلبی • مشكلات اندوتليال يا وريدي ( وجود نعوظ صبحگاهي در رد علل عضوي كمك كننده است. ) (این گروه بطور جداگانه طبقه بندی می شوند.) • رواني • احساس بي كفايتي يا نامطلوب بودن • ترس و اضطراب (و ايجاد سيكل معيوب) (به ویژه موضوع Performanceanxiety ) • مشکلات در روابط غیرجنسی زوجین/ خشم (*) • عللي همچون Madonna Putana complex • وجود يك سوپرايگوي سختگير و یا سایر آسیب پذیری های تکاملی (سابقه abuse، مشکل در هویت جنسی و ...) • علل عضوي رواني

27. در جوانان و میانسالان، معمولاً علل روان شناختی مطرح هستند. • وجود نعوظ صبحگاهي، یا فقدان مشکل در شرایط خودارضایی و یا رابطه با شریک جنسی دیگر، در رد علل عضوي كمك كننده است. • در این اختلال علل عضوی و روان شناختی می توانند به شکل توام مطرح باشند و بخصوص علل عضوی، علل روانی را تشدید کنند.

28. ریسک فاکتورهای اختلال در نعوظ (ED) عضوی: • افزایش سن • مصرف دخانیات • هایپرلیپیدمی • هایپرتانسیون • دیابت • هایپرهموسیستئینمی • جراحی پروستات حتی در حضور علل واضح عضوی برای ED همیشه باید به عوامل همزمان روان شناختی و یا مشکلات روان شناختی متعاقب یک اختلال عملکرد و تاثیر آن ها بر زندگی و روابط فرد توجه ویژه داشت.

29. تاکید می شود که در ارزیابی ED به موضوع مدت اختلال (همیشگی و یا اکتسابی)، شرایط اختلال (موقعیتی، مثلاً در ارتباط با همسر و یا عمومی) و وجود نعوظ صبحگاهی باید توجه ویژه داشت. • نبود مشکل در معاینه فیزیکی و در صورت نیاز آزمایشگاهی، درمانگر و بخصوص بیمار را قانع می کند که مشکل عمدتاً منشاء روان شناختی دارد. به موارد زیر باید توجه ویژه شود: • مشکلات هورمونی • آتروفی بیضه ها / ژنیکوماستی/ گالاکتوره/ کم پشت شدن موهای بدن و ریش • اختلالات میدان بینایی/ هایپرپیگمانتاسیون پوست • علائم اختلالات تیروئیدی (اندازه تیروئید، کاهش انرژی عمومی و ...) • مشکلات عروقی • نبض های ضعیف در اندام ها/ سردی اندام ها/ ریزش مو در اندام تحتانی • شواهدی مبنی بر هایپرلیپیدمی • مشکلات نورولوژیک • درگیری مهره های لومبوساکرال (بویژه S2 تا S4 )/ نوروپاتی های انتهایی

30. مداخلات درمانی پیشنهادی در ED با علل روان شناختی: • دادن اطلاعات دقیق و اصلاح نگرش ها و انتظارات در مورد توانایی و رضایت جنسی از جمله در این حیطه ها: • آناتومی و فیزیولوژی اندام های جنسی و سیکل پاسخ جنسی • موضوع خودارضایی • تفاوت دو جنس در پاسخ های جنسی • تاثیرات سن، بیماری ها و داروها بر مراحل سیکل جنسی

31. کاستن از Performance anxiety با استفاده از تکنیک هایی مثل Sensate focus (تمرین تمرکز بر لمس و احساس، بدون قصد نهایی برای نزدیکی، تا آمادگی زوجین برای ادامه رابطه تا مرحله نزدیکی). به این ترتیب فشار روانی روی فرد و نگرانی او در مورد توانایی انجام نزدیکی کاهش می یابد. (البته محدودیت های خود را دارد به ویژه در افراد مسن) • Script modification (اصلاح آنچه بین زوجین اتفاق می افتد) • پرداختن به تعامل و ارتباط بین زوجین (صمیمیت، کنترل، نحوه حل مشکلات و اعتماد)

32. مداخلات درمانی پیشنهادی در ED با علل عضوی: • درمان اختصاصی بیماری زمینه ای: • درمان هیپوگنادیسم و یا هایپرپرولاکتینمی • کنترل بهتر دیابت شروع و پیشرفت مشکل را به تاخیر می اندازد؛ ولی در حل مشکل فعلی چندان کمک کننده نیست. • داروهای خوراکی • Intracovernosal injections • Urethral suppositories • وسائل کمکی برای نعوظ از جمله vacuum devices • پروتزها • مداخلات جراحی

33. داروهای خوراکی • Sildenafil 100mg (Viagra) : • زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 1 ساعت • نیمه عمر: 4 ساعت • منع مصرف همزمان با نیترات ها • در حدود 50 درصد از مردان با سابقه پروستاتکتومی رادیکال و مبتلایان به دیابت وابسته به انسولین طولانی، کارایی چندانی ندارد. • عوارض احتمالی: سردرد، flushing، سوءهاضمه (نوروپاتی اوپتیک به شکل نادر گزارش شده است.) • Vardenafil 20mg (Levitra) : • زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 7/0 ساعت • نیمه عمر: 4 ساعت • Tadalafil 20mg (Cialis): • زمان رسیدن به حداکثر غلظت: 2/0 ساعت • نیمه عمر: 5/17 ساعت

34. Phentolamine خوراکی : • مهار نسبی سمپاتیک و شل شدن عضلات صاف • عوارض جانبی همچون هیپوتانسیون، تاکیکاردی، Dizziness • مجوز FDA ندارد. • Sublingual Apomorphine : • وازودیلاتاسیون با تاثیر بر اعصاب اتونوم/ احتمال تهوع و تعریق در حد قابل تحمل • تاثیر بعد از حدود 20 دقیقه در صورت تحریک جنسی کافی • مجوز FDA ندارد.

35. Penile injection & Urethral suppositories • بطور موضعی و حتی بدون تحریک جنسی عمل می کنند. • Alprostadil که نوعی پروستاگلاندینE است، موجب وازودیلاتاسیون می شود. • اثر طی 2 تا 3 دقیقه و پایداری اثر گاه تا یک ساعت • عوارض ناشایع و گذرا مثل کبودی در آلت و تغییر در تست های کبدی • احتمال ایجاد پریاپیسم و یا اسکلروز وریدهای ریز آلت وجود دارد.

36. Topical cream • مراحل کارآزمایی بالینی برای چند محصول موضعی برای تخفیف ED در حال انجام است. • کرم حاوی آمینوفیلین، ایزوسورباید دی نیترات و co-dergocrine mesylate (ترکیبی از آلکالوئیدهای ارگو) • ژل حاوی Alprostadil و ترکیباتی که جذب پوستی را بهتر می کند. • کرم حامی Alprostadil برای مصرف واژینال در زنان دچار اختلال arousal امتحان شده و نتایج امیدوار کننده بوده است.

37. یک نکته مهم: • در حالی که نام مواد و یا ترکیبات فراوانی برای بهبود عملکرد جنسی در بین مردم مطرح می شود (از جمله ریشه گیاه جینسنگ، یوهیمبین، کوکائین، آمفتامین ها، الکل، کانابیس، تریاک و ...) اما هیچ کدام به این منظور قابل توصیه نیست و اکثر آنها با مصرف دراز مدت می توانند عملکرد جنسی فرد را به شدت مختل نمایند.

38. External vacuum devices • در بیماران بدون مشکل عروقی قابل استفاده است. خلاء ایجاد شده خون را به آلت می کشد و حلقه ای در قاعده آلت از خروج سریع آن جلوگیری می کند. این فرآیند و نتیجه آن برای برخی از زنان چندان رضایت بخش نیست. • وسیله مشابهی به نام EROS برای ایجاد نعوظ در کلیتوریس ساخته شده است که برخی مطالعات استفاده از آن در درمان مشکل arousal را مثبت ارزیابی کرده اند.

39. مداخله جراحی • مثلاً جراحی بایپس عروقی در موارد خاصی از انسداد • تعبیه پروتز (Male prostheses) (دائم و یا قابل اتساع) • Penile injection • تزریق داخل اجسام غاری • PGE-1 • Papaverine • Phentolamine

40. اختلالات ارگاسم (Orgasmic Disorders ) • اختلال ارگاسم در زنان (Female Orgasmic Disorder) • تاخیر مستمر یا تکرار شونده، یا فقدان ارگاسم در پی مرحله انگیزش جنسی طبیعی. زن ها از نظر شدت تحریک لازم برای ایجاد ارگاسم با یکدیگر تفاوت های وسیعی دارند. تشخیص اختلال در ارگاسم در زنان باید متکی بر قضاوت درمانگر مبنی بر پائین تر بودن ظرفیت ارگاسمی زن نسبت به آنچه با در نظر گرفتن سن، تجربه جنسی و کافی بودن تحریک جنسی دریافتی او متعادل شمرده می شود باشد. • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • اختلال در ارگاسم با اختلال دیگری در Axis I(بجز اختلال جنسی دیگر) قابل توضیح نباشد و ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مصرف مواد (از جمله مصرف دارو و یا سوءمصرف آن ) و یا یک شرایط عمومی پزشکی نیز نباشد.

41. نکته : • به لحاظ فیزیولوژیک، ارگاسم ناشی از تحریک کلیتورال و یا واژینال تفاوتی با یکدیگر ندارند (برخلاف اعتقاد فروید)؛ اگرچه بعضی از زنان ارگاسم متعاقب نزدیکی رضایت بخش تر تلقی می شود. • کینزی نشان داد که تنها 5 درصد از زنان متاهل بالای 35 سال هرگز ارگاسم را به هیچ طریقی تجربه نکرده اند. • شيوع كلي 30% تخمين زده مي شود. (به ويژه زير 35 سال) • فرم اولیه آن (lifelong & generalized) تنها در 5 تا 10 درصد از زنان دیده می شود. (اغلب به علت آگاهی محدود) • نوع lifelong & situational (به ویژه فقدان ارگاسم تنها در شرایط نزدیکی) شایعترین فرم آن است. • نوع acquired & generalized در جمعیت عمومی شایع نیست و باید به بیماری ها و مصرف دارو و مواد روان گردان توجه ویژه شود.

42. اتيولوژي هاي احتمالي : • نداشتن آگاهي و اطلاعات لازم • برخی بیماری ها و مصرف برخی داروها ممکن است باعث فرم اکتسابی آن شوند.(مثلاً ابتلا به دیابت و یا مولتیپل اسکلروزیس و یا مصرف ضدافسردگی ها، برخی فنوتیازین ها و بنزودیازپین ها) (این گروه از مشکلات جدا طبقه بندی شده اند.) • علل رواني از جمله : • ترس از حاملگي • طرد شدن از سوي شريك جنسي • ترس از صدمه به واژن • خصومت نسبت به مردان يا شريك جنسي • احساس گناه درخصوص تكانه هاي جنسي • ترس از دست دادن كنترل يا رفتاري خاص در نتيجه ارگاسم و یا معادل دانستن آن با تکانه های پرخاشگری و یا خشونت • محدودیت های فرهنگی و اجتماعی (بخصوص نظام تربیتی که توجه به لذت جنسی را برای یک زن پاکدامن ضدارزش تلقی می کند.)

43. مداخلات درمانی ممکن : • ارائه اطلاعات مناسب و کافی • تشویق زوجین به جلسات exploration که منجر به شناخت بهتر از خود و شریک جنسی می شود. (نکته: sex aids, fantasies, Kegel’s exercises) • توضیح در مورد این که رسیدن به ارگاسم حین نزدیکی واژینال بدون تحریک مستقیم کلیتوریس در بیش از نیمی از زنان امکان پذیر نیست. (normalizing & reassurance) (ایجاد اطمینان خاطر در مرد هم ضروری است.) • The bridge maneuver : تحریک مستقیم کلیتوریس تا مرز رسیدن به ارگاسم (و یا حتی تجربه آن) درست پیش از نزدیکی واژینال (در این شرایط گاه تماس واژینال به تنهایی برای رسیدن به ارگاسم و یا تکرار ارگاسم کفایت می کند.)

44. اختلال ارگاسم در مردان (Male Orgasmic Disorder) • تعریف آن مشابه آنچه در مورد زنان ذکر شد است. • عبارات مترادف : • Inhibited orgasm • Retarded ejaculation • در مجموع شیوع آن بسیار محدود است. • برخی محققین معتقد هستند بین انزال و ارگاسم باید تفاوت قائل شد. علیرغم وقوع انزال، گاه کمبود و یا فقدان احساس لذت جنسی همزمان گزارش می شود. (Orgasmic anhedonia)

45. نوع اولیه آن (Lifelong) اغلب با یک سایکوپاتولوژی جدی مرتبط است. مثلاً • تعصب و انعطاف ناپذیری ظاهراً مذهبی در فرد (روابط جنسی و اصولاً اندام جنسی را ناپاک می دانند.) • بعضاً بطور خودآگاه و یا ناخودآگاه تمایلات زنای با محارم (Incest) و متعاقب آن احساس گناه دارند. • موارد محدودی از همزمانی این حالت با اختلال نقصان تمرکز (Attention deficit disorder) گزارش شده است. • نوع اکتسابی آن اغلب نشانه ای از مشکلات بین فردی است. مثلاً • نوعی سازگاری (coping)با تغییری واقعی و یا خیالی در یک رابطه (مثلاً برنامه ریزی برای داشتن فرزند در حالی که مرد هنوز مردد است؛ از بین رفتن تمایل جنسی نسبت به شریک جنسی) • وجود خصومتی ابراز نشده بر ضد شریک جنسی • این اختلال در مردان مبتلا به Obsessive-compulsive disorder با شیوع بیشتری دیده می شود.

46. انزال پیش از موقع (Premature Ejaculation) • انزال با تحریک جنسی کم بطور دائم و یا تکرار شونده، قبل، در حین و یا بلافاصله بعد از دخول و قبل از تمایل فرد. درمانگر باید عوامل تاثیرگذار در مدت زمان تحریک جنسی همچون سن، جدید بودن موقعیت و یا شریک جنسی و فراوانی فعالیت جنسی اخیر را مد نظر قرار دهد. • اختلال باعث ایجاد ناراحتی و یا ایجاد مشکلات واضح در روابط بین فردی می شود. • انزال زودرس منحصراً مربوط به تاثیر مستقیم مواد (مثلاً قطع اوپیوئیدها) نباشد. • عبارات مترادف: • Early ejaculation / Rapid ejaculation

47. شیوع این مشکل با میزان تحصیلات مردان نسبت مستقیم دارد. (شاید به علت توجه بیشتر به رضایت شریک جنسی) • PE شکایت 35 تا 40 درصد از مردانی است که برای درمان اختلالات جنسی تحت درمان قرار می گیرند. • ملاک تشخیصی؟ • زمان؟! • رسیدن همسر به ارگاسم در بیش از 50% موارد؟(آنگونه که M&J مطرح می کردند؟) • داشتن کنترل؟ • با دقیق شدن در تعریف DSM IV باید به دو نکته توجه کنیم: • قبل از تمایل فرد • قضاوت بالینی درمانگر

48. اتیولوژی های احتمالی: • تئوری های سایکودینامیک (نارسیسیسم، عداوت نسبت به زنان یا ترس از واژن) • تجارب اولیه (به ویژه همراهی با عجله و عصبی بودن) • اضطراب (با مکانیسم های متنوع از جمله تحریک سمپاتیک، عدم تمرکز بر میزان تحریک حسی منجر به انزال و...) • فعالیت جنسی در فواصل زیاد • ازدواج و زندگی زناشویی توام با استرس • تحریک جنسی سریعتر • اشکال در رفلکس طبیعی انزال (shorter nerve latency time)

49. مداخلات درماني ممكن : • ارائه مشاوره (حداقل در 4 جنبه) • دادن اطلاعات و آموزش در مورد آناتوموفيزيولوژي و جنبه هاي كلي يك رابطه جنسي • تكنيك هاي اختصاصي • سازگاري (Adaptation) (Ladies first !) • توجه به جنبه هاي روان شناختي موضوع و روابط زوجين (ترجيحاً با حضور زوجين چرا كه گاه جنبه هاي متعددي از ارتباط دچار مشكل است.)