Apresentação: Marina Salomão Maranhão Carvalho Coordenação : Dr . Paulo R. Margotto

1. Caso Clínico: icterícia sem incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto positivo HRAS Apresentação:Marina Salomão Maranhão Carvalho Coordenação :Dr . Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília 16/06/08

2. Caso Clínico • Identificação • RN de AADL , nascido de cesariana em 20/05/08 , sexo feminino , APGAR 8 – 9 , apresentou cianose ao nascer necessitando de aspiração de VAS e O2 inalatório. Capurro : 39 semanas Peso : 2905g RNT AIG Estatura: 49cm PC : 35cm

3. Caso Clínico • História Pré-Natal (segundo ficha de internação perinatal) : • Mãe: 37 anos ;G8P1C3A3; TS: B + ; Nega DM ,HAS e patologias na gestação; • No consultas pré-natal : Não consta; • ECO (19/11/07) : IG : 12 sem + 6 dias; • ECO (25/04/08) : Hidroureteronefrose; • VDRL (18/03/08) : Negativo; • Outras sorologias pré-natais: Não consta; • Teste de HIV rápido (20/05/08) : Negativo.

4. Caso Clínico • História Neonatal: • 17 horas de vida : Respiração – OK ; Icterícia : ausente ; Sucção : boa ; Eliminação : OK; Colostro: +/4+ . CD : Inicio Cefalexina 1,5 ml 12/12 horas; • 47 horas de vida : Respiração – Normal ; Icterícia : +/4+ Zona II ; Sucção : boa ; Eliminações: Presentes ; Colostro : OK.

5. Caso Clínico O que vocês fariam?????

6. BT : 16,1 mg%. BI: 15,5 mg%. BD: 0,6 mg%. • Solicitaram BT e frações (Resgatado com 64 h de vida): Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

7. Bilirrubina total Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h de vida não são considerados saudáveis. Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre 2001-2500g. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não serão colocados sob fototerapia. • Controles: • - Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h; • - Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2006

8. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2006

9. Caso Clínico • 3o dia de vida (manhã): Icterícia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinárias; • 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Início de fototerapia : Foto azul + halógena .

10. Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem : Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia

11. Caso Clínico Relembrando TS do RN : O + comCoombs direto : 2+ TS da Mãe: B +

12. Coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas, devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda a bilirrubina produzida; • Expressão clínica da hiperbilirrubinemia; • Perceptível no RN quando níveis de BT forem maiores que 5 -7 mg/dl.

13. 25 - 50% dos RN a termo • Porcentagem maior nos RN pré-termo • Inicia-se no segmentocefálico e progride no sentidocrânio-caudal – Zonas de Kramer Zona I = Cabeça e pescoço; Zona II = Tronco até umbigo; Zona III = Hipogástrio e coxas; Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos; Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas.

15. Fisiopatologia • Vida média das hemácias: • RN termo = 90 dias • RNpré-termo = 50 dias Ferro + Globina Hemoglobina Heme Biliverdina Biliverdina redutase Bilirrubina liga com Albumina

16. Fisiopatologia Outras (eritropoese não efetiva) 25% • 1 g hemoglobina 34 mg BI • RN: 6-10 mg/kg/dia de bilirrubina • Adulto: 3-4 mg/kg/dia de bilirrubina Bilirrubina Catabolismo de hemácias: 75% Hemoglobina Bilirrubina • Maior volume de hemácias em relação ao peso • Menor vida média das hemácias

17. Fisiopatologia • O metabolismo da BI formada intra-útero é resolvido pelo fígado materno, via transplacentária ; • Bilirrubina não-conjugada se liga de forma reversível à albumina: 1 albumina=2 bilirrubinas

18. Bilirrubina + albumina = não atravessa a barreira hemato -encefálica não lesa SNC • No hepatócito: • BI (bilirrubina não conjugada): captada pelas proteínas Y e Z ao nível da membrana celular • Após captação, no sistema reticulo-endoplasmático: BIBD (bilirrubina conjugada) Hidrossolúvel • Excreção: membranas canaliculares com a bile Ligandina = carreador de células hepáticas Enzima hepática = glicuronil-transferase

19. No intestino: • Adulto: • Ação de bactérias transforma BD em estercobilinogênio, impedindo sua reabsorção para a circulação • RN: • Ausência de bactérias intestinais • Através da ação de enzimas, a mucosa intestinal hidrolisa a BD Reabsorvida pelo intestino para a circulação (circulação êntero-hepática)

20. Fisiopatologia • Formas de excreção de bilirrubina pelo feto: • Secreção traqueobrônquica; • Urina; • Mecônio; • Detectada no LA (aproximadamente na 12ª sem); • Fatores de risco neonatais: • Pouca quantidade de ligandina; • Pouca quantidade de glicuroniltransferase; • Ausência de bactérias intestinais; • Circulação ênterohepática de BI.

21. Fisiopatologia • Competem pela ligação com a albumina, com aumento do nível de bilirrubina livre • Sulfas • Benzodiazepínicos • Furosemida • ceftriaxona • Salicilatos • Hipoxemia • Hipoglicemia • Hipotermia • Estimula excreção : • Barbitúricos

22. Icterícia Fisiológica

23. Icterícia Fisiológica • Tardia (após 24-36 h de vida); • A maioria dos RN evolui com níveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida; • Valores variam de acordo com a IG do RN; • Caráter benigno e transitório; • Não há repercussões clínicas e raramente precisa de tratamento; • Reflete as limitações do RN em relação ao metabolismo, transporte e excreção de bilirrubina.

24. Icterícia Fisiológica • RN termo: • BT pode alcançar 6-8 mg/dL até 3º dia e evoluir com declínio; • Variações de BT até 12mg/dL normal • RN pré-termo: • BT 10-12 mg/dL no quinto dia; • Variação máxima de 15 mg/dL; • Queda lenta.

25. Icterícia Fisiológica • Causas: • Volume aumentado de hemácias por kg corporal; • Menor vida média das hemácias no RNem relação ao adulto; • Aumento da circulação êntero-hepática; • Diminuição das proteínas de transporte; • Diminuição da atividade enzimática hepática; • Diminuição da atividade de excreção; • Acentuada por fatores perinatais como: • Trabalho de parto prolongado; • Asfixia perinatal; • Ocitócinos e anestésicos; • Tocotraumatismo.

26. Icterícia Fisiológica • Avaliação: • Tipagem sanguínea do RN: • Quando mãe O e/ou Rh negativo • Coombs materno; • Uso de drogas; • Fatores de risco para infecção; • Idade gestacional do RN; Descartar icterícia patológica!

27. Icterícia Fisiológica

29. Icterícia Patológica • Inicia nas primeiras 24 h de vida; • Acúmulo rápido de BI (0,5 mg/dL/h); • RN de termo com valores de BT> 12mg/dL; • RN prematuro com valores de BT> 15 mg/dL; • Concentração de BD > 1 a 2 mg/dL ou maior que 20% de BT;

30. Icterícia Patológica • Icterícia clínica > 1 semana no RN a termo e > 2 semanas no RN prematuro; • Presença de formaseritrocitáriasjovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos); • Sinaisclínicosassociados: • Vômitos • Letargia • Másucçãoapnéia • Taquipnéia • Perdaexcessiva de peso • Necessidade de fototerapia e eventual exsanguineotransfusão (EXT).

32. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (15-20% da Bilirrubina total) HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 .

33. Voltando ao Caso...

34. Caso Clínico • 3o dia de vida (manhã): Icterícia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinárias; • 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Início de fototerapia : Foto azul + halógena .

35. Caso Clínico Relembrando TS do RN : O + comCoombs direto : 2+ TS da Mãe: B +

36. Doença hemolítica do RN • Incompatibilidade Rh; • Incompatibilidade ABO.

37. Doença hemolítica do RN • Incompatibilidade Rh; • Incompatibilidade ABO.

38. Incompatibilidade Rh Mãe previamente sensibilizada

39. Incidência: 6 a 7 por 1000 nascimentos ; • Raça branca ; • Predisposição genética a sensibilização : • 30% dos Rh negativos não respondem imunologicamente; não se sensibilizam; • Incompatibilidade ABO associada a Rh; • Volume de sangue recebido; • Redução das taxas de mortalidade perinatal.

40. Incompatibilidade Rh • Imunização primária : Lenta ,fraca e produz IgM; • Imunização secundária: Rápida ,forte e produz IgG; Não atravessa placenta Atravessaplacenta A segunda exige uma quantidade mínima - ml

41. Transfusão de sangue incompatível; • Durante a gestação – 1,3%; • No parto - 92%: • Cesarianas; • Extração manual da placenta; • Hemorragias intraparto; • Prenhez gemelar; • Antes do nascimento, intra-útero .

42. Fisher e Race; • 3 genes responsáveis pela produção do antígeno Rh (situados no cromossomo 1p34-p36); • Os loci foram denominados C , D e E; • Ligados na seqüência DCE 2 genes homólogos adjacentes  RhCcEe e RhD; • As seqüências dos 2 genes são 96% idênticas ,sendo a presença ou ausência do antígeno RhD que determina o polimorfismo • Existem diversas variações do antígeno D: • P.e: Du  falsamente tipada como Rh negativa Estimulam anticorpos anti-Rh em indivíduos Rh -

43. Anticorpos devem-se sempre a aloimunização prévia por gravidez ou transfusão. Excetuando-se raras formas de anti-E e anti-Cw; • Anti-D é o anticorpo clinicamente mais importante: • Acompanhado de anti-C em 30% dos casos; • Acompanhado de anti-E em 2% dos casos; • Dentre os anticorpos anti-Rh não – D , o anti-C é o mais comum e pode dar origem a grave doença hemolítica do RN; • O anti-C é raro na ausência de anti-D.

44. Resposta fetal a hemólise • Hemólise extravascular (baço) anemia; • Aumenta produção de hemácias – baço e fígado; • Alteração da circulação hepática → hipertensão porta e alteração funcional → ↓albumina → ↓ pressão coloidosmótica → edema generalizado; • Hiperplasia das ilhotas de Langerhans; Eritroblastose fetal → aparecimento de eritroblastos no sangue periférico

45. Resposta fetal a hemólise • Quadro Clínico: • Leve: anemia ausente ou leve (Hg > 12 g/dL em cordão umbilical , e concentrações de bilirrubina menores que 3 a 3,5 mg/dL. 50% dos casos; • Moderada : Hiperbilirrubinemia mais intensa . Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis de BI em cordão umbilical indicativos de EXT imediata e /ou icterícia precoce , com progressão rápida nas primeiras horas.25% dos casos; • Grave: Anemia progressiva e possibilidade de evolução para edema generalizado , caracterizando hidrópsia fetal.Associam-se hipoglicemia e manifestações hemorrágicas.

46. Diagnóstico fetal; • Diagnóstico Neonatal : • TS materna; • Coombs Indireto; • Condições clínicas do RN ao nascimento( edema, petéquias e etc); • TS do RN; • Coombs Direto ; • Hemograma – Série vermelha; • Contagem de reticulócitos; • Bilirubinas totais e frações.

47. GINECOLOGISTA OBSTETRA Prevenção • Verificar incompatibilidade do casal; • Coombs Indireto;

48. GINECOLOGISTA OBSTETRA Prevenção • Administração de imunoglobulina anti-D; • É eficaz em mais de 90% dos casos quando administrada no momento do parto • Indicado em toda gestante Rh-negativo não sensibilizada, com 28sem de gestação ,repetindo após 12sem caso não tenha ocorrido o parto e dentro das primeiras 72h após o parto, quando a criança for Rh+ • Aborto espontâneo, prenhez ectópica, amniocentese, hemorragias anteparo e etc.

49. Tratamento intra-útero : • Transfusão ou exsanguíneotransfusão; • Tratamento no período Neonatal: • Fototerapia; • Exsanguíneotransfusão; • Transfusões; • Globulina hiperimune.

50. Doença hemolítica do RN • Incompatibilidade Rh; • Incompatibilidade ABO.