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INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX . La interrelacin de la informacin proporcionada por la inspeccin y palpacin facilita su interpretacin. Por ello se analizan en forma conjunta. . INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX . Un mismo fenmeno que refleja aspectos normales o pato
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1. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX En la tarea de discernir ante un paciente entre normalidad y patología Anatomofuncional del Aparato C-V, los hallazgos inspección y palpación de la región anterior del tórax representan un valioso aporte que no debe ser olvidado ni tampoco menospreciado.
Por ello, el impulso de apoyar el estetoscopio en cuanto se descubra la región precordial, debe contenerse para dar paso a éstas importantes etapas de la metodología semiológica
2. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX La interrelación de la información proporcionada por la inspección y palpación facilita su interpretación. Por ello se analizan en forma conjunta.
3. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX Un mismo fenómeno que refleja aspectos normales o patológicos de la actividad C.V. puede tener formas diversas de expresión semiológica en la Inspección-Palpación-Percusión-Auscultación región anterior tórax.
Sucede también que dicha manifestación clínica puede exteriorizarse en forma dominante o exclusiva tan solo por uno de esos procedimientos por lo que no debe omitirse uno de ellos.
4. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX FRECUENTEMENTE UN RITMO DE GALOPE SE VE Y SE PALPA MEJOR DE LO QUE SE OYE. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX LATIDOS
5. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX LATIDOS Tamaño ventricular-ciertas características normales y patológicas de la contracción ventricular. Elongación-dilatación grandes vasos-valorables inspección-Palpación Tórax.
6. ESTREMECIMIENTOS FREMITOS Perturbaciones corriente sanguínea.
7. VIBRACIONES Válvulas cardiacas – miocardio – pericardio - vasos.
8. METODOLOGIA SUMARIA EXAMEN DEL PACIENTE Inspección Área C.V.: Paciente en correcto decúbito dorsal o ligeramente semisentado. El médico se desplaza desde el lado derecho a los pies de la cama para efectuar una observación tangencial y comparativa.
Palpación: Desde el lado derecho del paciente. Primero con toda la palma de la mano y luego con el pulpejo de los dedos Índice y medio sobre la zona de máximo impulso cuando se trate de latidos.
Palpación: En decúbito dorsal-D. Lateral izquierdo-sentado
9. INSPECCION Y PALPACIÓN REGION ANTERIOR TORAX PALPACIÓN No limitarse al área mesocárdica y zona apexiana.
Extenderse región xifoidea y a la base del corazón
Uno y otro lado del esternón
Fosa supraesternal y clavicular tratando de percibir latidos o frémitos.
10. INSPECCION Y PALPACIÓN REGION ANTERIOR TORAX La región palmar de las articulaciones M.T.C.F. es la zona más apta para percibir los frémitos.
La sensación que se obtiene es la de un estremecimiento producido por las vibraciones anormales durante la actividad cardiaca.
Facilita la identificación frémitos la posición de D.L. Izquierdo para el ápex.
Sentado e inclinado hacia delante áreas de la base.
11. INFORMACION PROPORCIONADA INSPECCION PALPACION TANTO EN CONDICIONES NORMALES COMO PATOLOGICAS
Que no se vea ni se palpe nada
Que se vean y/o se palpen latidos
Que se palpen vibraciones o estremecimientos (Frémitos)
12. SEMIOLOGIA C.V. QUE NO SE VEA NI SE PALPE NADA Pacientes normales mayores de 30 años - obesos
EPOC: Enfisema-Bronquitis
Derrames pleurales-pericárdicos
Pericarditis constrictiva
Miocardiopatías
Corazón “Quieto”
13. SEMIOLOGIA C.V. QUE SE VEAN Y/O SE PALPEN LATIDOS El choque de la punta es el único latido que en condiciones normales se puede palpar en la región precordial.
Es muy importante también conocer qué situaciones específicas de la patología C.V., desplazan con frecuencia el choque de la punta de su situación normal y le trasmiten modalidades específicas.
14. ATRIBUTOS SEMIOLOGICOS CHOOUE PUNTA-LATIDOS ANORMALES Localización
Extensión
Amplitud
Fuerza (Intensidad)
El choque de la punta corresponde a un impulso sistólico determinado normalmente por la contracción del V.I.
15. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX En la región precordial en condiciones patológicas pueden verse y/o palparse además el choque de la punta otros latidos con gran significado clínico por cuanto sugieren la existencia de alteraciones específicas de los ventrículos y/o grandes vasos.
16. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA Normalmente se ve y se palpa en una zona limitada de 2-3 cm. de diámetro situado entre el 4º- 5o E.I.I., a nivel o por dentro de la L.M. Clavicular.
Puede suceder en situaciones Fisiológicas que la punta no se vea y solo se palpa ya sea un decúbito dorsal o un D.L. Izquierdo (Pachón).
17. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA Pachón: choque punta se desplaza hacia fuera en una extensión que puede alcanzar en condiciones normales 2-5 cms.
Causas Extracardiacas: Pletora abdominal-ascitis-embarazo-D. Pleurales - Fibrotórax-escoliosis-Tumores mediastínicos o similares pueden desplazar al choque de la punta en ausencia patológía C.V.
18. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES Puede desplazarse de su ubicación normal como consecuencia de un factor anatómico.
19. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX La intensidad con que se percibe depende fundamentalmente de la edad y hábito del paciente siendo mayor en jóvenes y delgados que en adultos- ancianos-obesos o enfisematosos.
El impulso normal es suave y apenas eleva el dedo que palpa.
En condiciones patológicas sus características suelen modificarse.
20. AGRANDAMIENTO V.I. - V.D. Desplazamiento punta hacia la izquierda y hacia abajo: crecimiento significativo del V.I:
En grandes crecimientos del V.D. También se desplaza hacia la izquierda.
La rotación horaria del corazón 2° crecimiento del V.D. desplaza hacia atrás al V.I. Y ubica al V.D. en contacto con la mayor parte de la región precordial.
Choque punta aparente-verdadero
21. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX ALTERACIONES Puede modificarse su Localización -Extensión-Amplitud de expansión- fuerza con que golpea como consecuencia de alteraciones hemodinámicas intracardiacas. (sobrecargas volumétricas-presóricas).
E.Ao.-HTA: Hipertrofia pared ventricular.-Inspección-Palpación: Choque de la punta desplazado izquierda-extensión mayor de la normal.
Es más amplio y sostenido-transmite a la mano que palpa una vigorosa sensación de fuerza.
22. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES I.Ao.-I.M.-C.I.V.: Hipertrofia más dilatación V.I. Inspección-palpación Desplazado a la izquierda y hacia abajo.
Más brusco que en condiciones normales.
Amplio y al mismo tiempo breve.
23. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES Chogue en Cúpula de bard: Transmite a la mano que palpa la sensación de un golpe violento similar al producido por una bola de billar.
Sobrecarga volumétrica V.I
24. OTROS LATIDOS GENERALIZADOS-LOCALIZADOS La identificación por inspección y/o palpación de un latido generalizado implica el hallazgo en la pared del tórax de una zona que se eleva y otra que se deprime simultáneamente.
Atributos: Localización-extensión-amplitud-fuerza.
Tiempo ciclo cardiaco en el que se presentan-Localización-Dirección: Importancia prominente para la orientación Dx.
Sistólicos-Diastólicos: De acuerdo al momento del ciclo cardiaco con en el que coinciden.
25. LATIDOS SISTOLICOS SEGÚN UBICACIÓN Y DIRECCION Latido diagonal
Latido sagital
Latido diagonal invertido
Latido transversal
Latido localizados
26. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL Se percibe en la región precordial siguiendo un trayecto que coincide con el eje longitudinal del corazón.
Se caracteriza por una propulsión sistólica de la punta y retracción concomitante de la región paraesternal izquierda.
Se percibe mejor por inspección que por palpación. Significa agrandamiento del V. izquierdo.
27. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO SAGITAL Es la propulsión sistólica de la región paraestemal izquierda siguiendo el eje P.A. del corazón con retracción concomitante de la región lateral izquierda (zona de la punta).
Se detecta mejor por palpación apoyando el talón de la mano en la región paresternal izquierda (3° - 4° Eh).
La inspiración aumenta la intensidad y amplitud de este latido (maniobra de Dressler). Significa agrandamiento del V.D.
28. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL INVERTIDO Mejor apreciado por Inspección que por palpación.
Se percibe en el mismo trayecto que el diagonal pero la zona que propulsa durante la sístole es la de la base del corazón y la que se deprime es la zona de la punta. Aneurisma Ao. Ascendente.
29. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO TRANSVERSAL Se proyecta en la base del tórax y consiste en la elevación de la base anterior del hemitórax D. con depresión de la región precordial.
Se percibe mejor por inspección.
Dilatación de cavidades D. con reflujo de sangre hacia el hígado por Insuficiencia Tricúspide.
30. LATIDOS LOCALIZADOS En la semiología C.V. pueden encontrarse latidos localizados que no corresponden al choque de la punta.
Son expresiones de distintas situaciones de Patología Miocárdica y de los grandes vasos.
Se perciben mejor por palpación que por inspección.
31. LATIDOS LOCALIZADOS Situados por encima del mango del esternón o a la altura del 2° E.I.D. o 2° E.I.I. Dilatación aneurismática o no de la Ao. Ascendente o del cayado Ao. Dilatación de A.P.-Aneurisma parietal del corazón (30 - 40 E.I.I.)
32. LATIDOS DISTOLICOS VISIBLES Y PALPABLES Se perciben en región paraesternal izquierda y xifoidea como una expansión diastólica ocasionada por el brusco llenado ventricular en pacientes con pericarditis constrictiva y ciertas Miocardiopatías.
33. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS En determinados pacientes es posible percibir por palpación los ruidos cardíacos que se manifiestan ante los dedos del explorador como una vibración breve.
En condiciones Fisiológicas es fácil palpar los ruidos cardíacos especialmente si se trata de personas delgadas y con eretismo cardiovascular.
34. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Primer ruido cardiaco intenso (E.M.)
En el A.P. un 2° ruido intenso puede palparse e indica HAP.
Lo mismo sucede en el área Ao. Ante HTA. o en la esclerosis valvular.
35. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Muy distinta en la sensación táctil que recoge el explorador cuando percibe las finas vibraciones que caracterizan los estremecimientos o frémitos.
El fremito es el equivalente palpatorio de un soplo.
La palpación de un fremito implica la certeza del hallazgo posterior de un soplo.
36. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Localizaciones: Mitrales - Ao.-Pulmonar-Continuos del P.C.A. (ductus)- Sistólicos de la C.I.V.
Frémitos: Sistólicos-Diastólicos-Continuos.
La comprobación palpatoria del frémito confiere desde el punto de vista práctico la certeza de que el soplo correspondiente es de carácter orgánico.
37. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Primer ruido acentuado-chasquido de apertura mitral-Fremito diastólico apexiano.
Frémitos en áreas Ao. y Pulmonar
Frémito diastólico en 3o y 4o E.I.I. (I.Ao.)
Frémito continuo 2° E.I.I. (P.C.A.).
Frémito sistólico en Mesocardio (C.I.V.)
38. PERCUSIÓN DEL ÁREA CARDIACA DOS ÁREAS DE MATIDEZ: RELATIVA-ABSOLUTA La matidez relativa: engloba la absoluta y corresponde aproximadamente al contorno del área cardiaca. Submatidez por las lenguetas pulmonares que rodean al corazón.
La matidez absoluta: está determinada por la zona cardiaca en contacto directo con la pared anterior del tórax.
Esta disposición anatómica confiere la posibilidad de delimitarla con toda precisión.
39. METODOLOGIA Entrenamiento adecuado-datos fidedignos.
Normalmente la matidez absoluta ocupa una zona rectangular paraestemal izquierda: borde izquierdo del estemón-L.M.CL. a la altura 4° 5° 6° arco costal izquierdo.
Por lo tanto el área de matidez absoluta debe respetar tanto la sonoridad estemal como la del 2°- 3° E.I.I.
40. METODOLOGIA Hacia la izquierda no debe sobrepasar la L.M.CL.
Los bordes laterales del área de matidez absoluta se determinan percutiendo en los espacios intercostales hacia el esternón desde la LMCL y axilar anterior izquierda.
41. METODOLOGIA La delimitación del borde Derecho se complementa percutiendo el esternón de arriba hacia abajo.
El borde superior se explora percutiendo en forma descendente la región paraesternal izquierda.
42. METODOLOGIA Como la matidez cardiaca se confunde hacia abajo con la matidez hepática la separación entre ambas se realiza proyectando hacia la izquierda el borde superior de hígado, previamente establecido por percusión.
43. ÁPEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Fase contracción isovolumétrica (sístole): Enérgico movimiento hacia fuera (M.A.) que culmina con un pico (E) más o menos en el instante que se inicia la eyección.
En esta fase isovolúmica la circunferencia externa del corazón aumenta en forma proporcional con el incremento de la presión I.V.
En punto “E” se oblitera: E.Ao.-Miocardiopatfas.
44. APEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Hay un movimiento hacia adentro que se manifiesta por una declinación de la curva durante la sístole y a medida que el volumen cardiaco disminuye.
Luego hay una caída más abrupta que se inicia justo antes del 2-A.
Se llega a un nadir “O” al inicio de la diástole aproximadamente al abrirse la válvula mitral.
45. ÁPEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Se inscriben a continuación las ondas de llenado rápido-Lento.
Luego se inicia el trazo con la onda “a”.
