Prise en charge d’un AES

1. Prise en charge d’un AES Dr Annabelle FREMIOT-ROLLIN Médecin du travail CHU Besançon Cours DU d’hygiène, mars 2012

2. Définition • Coupure, piqûre avec matériel souillé par le sang d’un patient • Projection de sang (ou liquide contenant du sang) sur • Muqueuses (yeux, bouche) • Peau lésée • Rappel : pas de risque en cas de projection sur peau saine

3. Source : GERES

4. Risque après un AES • Risque augmenté • Piqûre profonde • Aiguille IV ou IA contenant du sang frais • Aiguille ayant servi à un prélèvement • Charge virale du patient source élevé • Risque diminué • Piqûre au travers de gants/tissus • Aiguille pleine (suture, dextro) • Aiguille IM/SC • Charge virale du patient source indétectable

5. Epidémiologie • Depuis 2005, nombre de séroconversions documentées • Par le VHB : 0 • par le VIH : 0 • Par le VHC : 5 • Source : rapport HCSP « prévention de la transmission soignant-soigné des virus hématogènes », juin 2011, rapport , rapport Yeni 2010

7. Conduite à tenirCirculaire 8 décembre 1999 • En urgence • Soins locaux • Plaie • lavage savon + eau, rinçage • Antiseptie : avec un dérivé chloré stable (Dakin) ou eau de javel 12 ° diluée à 1/10 pendant au moins 5 minutes • Muqueuses • Rinçage abondant au sérum physiologique ou à l’eau • Pendant au moins 5 minutes

8. Conduite à tenir • En urgence • Recherche du statut sérologique du patient source (avec l’accord du patient) : VIH, VHB, VHC • Evaluation du risque par un médecin référent • Dans les 24 heures • Déclaration d’accident de travail • Dans les 8 jours • Débuter la surveillance biologique de l’agent

9. Virus de l’hépatite B • Virus enveloppé à ADN • Transmission par • Le sang et ses constituants • Les liquides biologiques contenant du sang • Présent également dans le sperme, les sécrétions vaginales, certains liquides biologiques (LCR, liquide péricardique, péritonéal, amniotique, pleural), les tissus, la salive

10. Virus de l’hépatite B • Prévalence en France en 2004 : 0,65 % soit près de 300 000 personnes dont la moitié ignorait son statut • Source : rapport HCSP « prévention de la transmission soignant-soigné des virus hématogènes », juin 2011

11. Virus de l’hépatite B • Incubation • 1 à 1,5 mois • Apparition de l’Ag HBs en moyenne 2 semaines après le contage • Clinique • Hépatite B aiguë : • Asymptomatique (60 %) • Hépatite aiguë « simple » (40 %) : ictère, asthénie • Hépatite fulminante (0,5 % des formes aiguës) • Hépatite B chronique (10 %) • Cirrhose (20 %) • Cancer (2 % des cirrhoses)

12. Virus de l’hépatite BDiagnostic sérologique VACCIN VHB Ac anti HBc Ag HBs VIRUS VHB + Ac anti HBs Ac anti HBc Ac anti HBs

13. Virus de l’hépatite B • Diagnostic sérologique Rq : disparition possible des Ac anti HBs avec le temps mais mémoire immunitaire

14. Source : stratégie de dépistage des hépatites virales B et C, recommandations de la HAS, mars 2011

15. Hépatite B • Traitement • Molécules • Interféron • Inhibiteur de l’ADN polymérase • En fonction de • Charge virale • Atteinte histologique • Dosage ALAT • Profession • Pas de guérison définitive mais réduction de la charge virale

16. Hépatite B : obligation vaccinale • Réglementation • Art L.3111-4 code de la Santé Publique : obligation de vaccination VHB • Arrêté du 15 mars 1991 : liste des établissements soumis à l’obligation de vaccination • Arrêté du 6 mars 2007 : fixe les conditions d’immunisation et les professions concernées

17. Hépatite B : obligation vaccinale • Réglementation • Immunisation si • Vaccination complète avant 13 ans pour médecins, chirurgiens-dentistes, sage-femmes, IDE, pharmaciens, techniciens en analyse biomédicale • Vaccination copmplète avant 25 ans pour AS, ambulanciers, AP, manipulateurs radio, kiné, pédicure-podologues • Vaccination complète + • Anticorps anti HBs > 100 UI/L • Anticorps anti HBs compris entre 10 et 100 UI/L et Ag HBs < 0 • Hépatite B ancienne, guérie

18. Hépatite B : obligation vaccinale • Recommandations HCSP (mars 2011) • Sérologie VHB quelque soit l’âge de vaccination

19. Hépatite B : obligation vaccinale • Réglementation • En l’absence d’immunité • Si anticorps HBs < 0 avec 3 injections • Poursuite de la vaccination jusqu’à 6 injections • Si toujours négatif, autorisation d’exercer avec dosage annuel de l’antigène HBs • Si antigène HBs > 0 • Pas de vaccination nécessaire • Orientation vers des soins • Autorisation d’exercer discutée en fonction de la charge virale et du risque de transmission au patient

20. Hépatite B : CAT en cas d’AESDépend du risque de contamination (Circulaire du 8 décembre 1999) Rq : si statut de l’agent non connu, faire en urgence une sérologie à l’agent

21. Hépatite B : CAT en cas d’AES • En cas de contamination possible • Sérovaccination par immunoglobulines anti HBs spécifiques • + débuter la vaccination VHB • Délai < 72 heures • Dans les autres cas, pas de traitement ni de suivi

22. Hépatite B : CAT en cas d’AES • Suivi sérologique • Uniquement en cas de contamination possible • Circulaire de mars 2008 • J0 : Ac anti-HBS et antigène HBs (si statut de l’agent non connu) • M6 : Ac anti-HBc • Rapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi) • J0 : Ac anti-HBS et antigène HBs (si statut de l’agent non connu) • M3 : Ac anti-HBc

23. Virus de l’hépatite C • Virus enveloppé à ARN • Transmission par • Le sang et ses constituants • Les liquides biologiques contenant du sang • Absent (ou très peu) dans la salive, le sperme, les sécrétions vaginales et les liquides biologiques non contaminés par le sang

24. Virus de l’hépatite C • Prévalence en France en 2004 : • 0,84 % soit environ 367 000 personnes ont des anticorps anti VHC positifs • Parmi eux, 220 000 personnes sont porteurs chroniques (ARN VHC +) • 40 % ignorent leur séropositivité • Source : rapport HCSP « prévention de la transmission soignant-soigné des virus hématogènes », juin 2011

25. Virus de l’hépatite C • Depuis 1991, 64 séroconversions documentées en France chez les personnels de santé • 42 piqûres IV / IA • 2 piqûres aiguille pleine • 2 expositions cutanéo-muqueuses

26. Virus de l’hépatite C • Incubation : • Symptômes : 6 semaines • Apparition ARN : 2 semaines après le contage • Apparition Ac anti VHC : 6 semaines après le contage.

27. Virus de l’hépatite C • Clinique • Hépatite C aiguë : • Asymptomatique (90 %) • Rarement symptomatique : ictère, asthénie • Formes extra-hépatiques d’origine immunologique : cryoglobulinémie, porphyrie, glomérulo-néphrite, diabète type II, lymphome… • Hépatite C chronique (55 à 80 % des cas) • Formes bénignes (10-40 %) : asymptomatique • Cirrhose (20 %) dont 15 % évolueront vers un carcinome hépato-cellulaire

28. Virus de l’hépatite C • Diagnostic sérologique • Ac anti VHC • - : pas d’infection • + : contact avec le virus => doser l’ARN • Dosage de l’ARN du VHC • + : infection en cours • - : Hépatite C guérie • Traitement • Bi ou trithérapie (interféron + ribavirine +/- inhibiteur de protéase • Guérison dans 50 à 80 % des cas (ttt précoce ++)

29. Hépatite C : CAT en cas d’AES • Pas de vaccin disponible • Pas de traitement post-exposition • Contamination possible • si patient source • Anticorps anti VHC + • ARN VHC + (pas de suivi si ARN VHC -) • Si patient source de statut inconnu

30. Hépatite C : CAT en cas d’AES • Surveillance sérologique ++ pour un traitement précoce (90 % d’efficacité) • Suivi sérologique • Uniquement en cas de contamination possible • Circulaire de mars 2008 • J0 : ALAT + séro VHC • J15 : ALAT + PCR VHC • M1 : ALAT + séro VHC • M3 : ALAT + séro VHC • M6 : ALAT + séro VHC

31. Hépatite C : CAT en cas d’AES • Suivi sérologique • Uniquement en cas de contamination possible • Rapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi) • J0 : ALAT + séro VHC • S6 : ALAT + PCR VHC • M3 : ALAT + séro VHC

32. Virus du VIH • Virus enveloppé à ARN (VIH 1 et VIH 2) • Présent dans • Le sang et ses constituants • Les liquides biologiques contenant du sang • Certains liquides biologiques (pas de contamination documentée pour le personnel soignant) : LCR, LBA, liquide amniotique, liquide pleural • Sécrétions génitales et lait (transmission materno-fœtale, transmission sexuelle) • Egalement dans salive, larmes, urine mais à des concentrations très faibles => pas de risque de contamination.

33. Virus du VIH • Contamination • Voie sanguine • Voie sexuelle • Materno-fœtale

34. Virus du VIH • Prévalence en France en 2004 : • 0,36 % soit environ 150 000 personnes • Source : rapport HCSP « prévention de la transmission soignant-soigné des virus hématogènes », juin 2011 • Contamination prof en France(14) • Dernière contamination décrite en 2004 • 13 après piqûre et 1 après projection cutanéo-muqueuse abondante • 12 chez des infirmier(e)s, 1 chez un interne en médecine et 1 chez un secouriste

35. Virus du VIH • Incubation : • Symptomes : 10-15 jours • Apparition antigène P24 : 2 semaines • Apparition Ac : 22-26 jours (maxi 3 mois) • Clinique • Aigu • Asymptomatique (50 %) • Symptomatique (fièvre, éruption, adénopathie, myalgies, ulcérations pharyngées/génitales, syndrome mononucléosique) • SIDA (lié à la baisse des CD4) • Pneumocystose, toxoplasmose, CMV, lymphome…

36. Virus du VIH • Diagnostic sérologique • Test rapide dans les situations d’urgence • Obligation de valider le résultat par un examen de laboratoire • Recherche antigène P24 + anticorps (ELISA) • Si >0, technique Western Blot • Traitement • Association d’antirétroviraux

37. VIH : CAT en cas d’AES • Pas de vaccin • Recherche du statut sérologique du patient source (test rapide puis ELISA) • Négatif : pas de suivi (sauf risque de primo-infection) • Positif ou inconnu : évaluation du risque +/- TPE • Consentement patient source nécessaire sauf si inconscient (anesthésie, réanimation)

38. VIH : CAT en cas d’AES • Evaluation du risque • Ancienneté de l’AES • Maximum d’efficacité du TPE dans les 4 heures • TPE jusqu’à 48 heures • Statut du patient source • Stade clinique • Taux de CD4 • TTT antérieurs et en cours • Charge virale • Nature de l’exposition • Profondeur, type d’aiguille • Port de gants

39. Circulaire 13 mars 2008

40. Circulaire 13 mars 2008

41. VIH : CAT en cas d’AES • TPE (rapport Yeni 2010 + circ 13 mars 2008) • Prescrit par un médecin référent • Le + fréquemment, association d’antirétroviraux (Kaletra + Truvada) sauf virus résistant (historique des ttt du patient source) • Réévalué à 48-96 heures (virémie, tolérance, sérologie négative, réévaluation du risque) • Durée de 28 jours • Surveillance de la tolérance : bilan sanguin à J15

42. VIH : CAT en cas d’AES • TPE • Information de l’agent traité • Modalités du ttt • Incertitude sur l’efficacité (surtout si tardif) • Effets indésirables • Rapports sexuels protégés pendant 4 mois + exclusion du don du sang

43. VIH : CAT en cas d’AES • Surveillance sérologique (+ surveillance tolérance pour TPE) Circulaire 13 mars 2008

44. VIH : CAT en cas d’AES • Suivi sérologique • Rapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi)

45. Suivi biologique global • Circulaire 13 mars 2008

46. Suivi biologique global • Rapport Yeni 2010

47. En pratique (Circ 13 mars 2008) • Rédaction de procédures et diffusion aux personnels • Précisant la CAT • Disponible sur les lieux de travail • Consultation auprès d’un médecin référent en urgence • TPE disponible sur place • Retour d’information au MW

48. En pratique (Circ 13 mars 2008) • Accueil ++ • Information • Ecoute • Possibilité de rencontrer une psychologue • Confidentialité ++ • Suivi sérologique • Par MW (FPH) • Par médecin pour le secteur privé