Apports hydro-électrolytiques périopératoires chez l’enfant

1. Apports hydro-électrolytiques périopératoires chez l’enfant

2. av. 1980 1980 1990 2000 Peur de l’hypoglycémie G 5%, G10% Aggravation du pronostic neurologique en cas d ’accident anoxique si hyperglycémie Réévaluation des apports glucosés périopératoires des consignes de jeûne préopératoire Accidents neurologiques hyponatrémiques Effet délétère des solutés hypotoniques en Na Apports hydro-électrolytiques péri-opératoires chez l ’enfant

3. Apports hydro-électrolytiques chez l’enfant • Bases physiologiques • Besoins hydriques et caloriques • Évaluation préopératoire, prescription du jeûne • Période opératoire • Période postopératoire • Expansion volémique

4. Fonction cardio-vasculaire • La fonction cardiaque est immature à la naissance • Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge • Chrono-dépendance du débit cardiaque • Les capacités d'adaptation cardio-vasculaires sont proches de celles de l'adulte à 3 mois

5. Fonction rénale • Naissance augmentation du débit sanguin rénal, de la surface glomérulaire, de la taille des pores de la membrane glomérulaire Filtration glomérulaire x 2 à 2 semaines de vie • Premier mois : déséquilibre glomérulo-tubulaire diminution de la réabsorption tubulaire HCO3, P, Na faible pouvoir de concentration +++ / dilution + acidification des urines baisse du seuil rénal du glucose 8.3 mmol/l vs 13.8mmol/l Fonction rénale mature à 4 - 6 semaines de vie

6. Besoins hydriques et métaboliques Évolution des secteurs hydriques 100 Poids du corps (%) Eau totale 80 60 LIC LIC : Liquide intracellulaire 40 LEC LEC : Liquide extracellulaire 20 Graisse 0 2 4 6 8 Naissance 6 12 Mois

7. Répartition des secteurs hydriques 1% 12% 30% 30% 25% 69% 45% 30% 20% 25% 94% 78% 60% 67% 65% 37% 40% 40% 33% 25% Fœtus Nouveau - né 6 mois 1 an Adulte Eau extracellulaire Graisse Tissus secs Eau intracellulaire

8. Besoins métaboliques de base Holliday et Segar, 1957 réactualisés en 1995 Calculés chez des enfants hospitalisés au repos 100 kcal/kg/j chez les nourrissons <10 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg/j par kg 10 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg/j par kg >20 kg Augmentés par l’activité, la baisse de la température ambiante Diminués par la baisse de la température centrale

9. Besoins énergétiques (Lindahl 1988) 2500 activité normale enfant hospitalisé 2000 anesthésie 1500 Kcal.j-1 1000 500 0 0 5 10 15 20 25 30 35 poids (kg) 166ml eau /100Kcal

10. Besoins hydriques Règle des 4-2-1 4 ml/kg/h poids < 10kg + 2 ml/kg/h poids 10-20kg + 1 ml/kg/h poids > 20 kg ex : besoins horaires d’un enfant de 25 kg 4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h  les besoins sont d ’autant plus importants que l’enfant est jeune

11. Jeûne préopératoire • Durée du jeûne préopératoire • Hypoglycémie Inhalation du • Inconfort contenu gastrique • Déshydratation • Facteurs de risque classiques d’inhalation pH gastrique < 2.5 • volume résiduel gastrique > 0.4 ml/kg

12. Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative blood glucose homeostasis in children.Welborn et al, 1993 Gr NPO, 6 heures de jeûne minimum, Gr AJ = 10 ml/kg jus de pomme 2-4 heures avant induction gr NPO (n = 113)gr AJ (n = 87) âge (mois) 49,3 44,3 poids (kg) 17,4 16,2 durée jeune (h) 13,1 2,9 hypoglycémie (n)2- gly pré op (mMol/l) 4,4 4,3 gly post op (mMol/l) 6,2 6,2 Liq gast vol 1,43 1,28 pH 1,41 1,45

13. 4h < 3m ASA Task force on preoperative fasting Anesthesiology 1999 Apports Durée minimale de jeûne (h) Liquides clairs 2 Lait de femme 4 Lait maternisé ou d ’autre origine 6 Repas léger (liquides clairs + toasts) 6 Repas avec viande ou graisses 8 Stimulants gastro-intestinaux, inhibiteurs de la sécrétion acide, anti-acides, anti-émétiques et anti-cholinergiques = NON RECOMMANDES

14. Évaluation préopératoire des anomalies hydro-électrolytiques Nourrisson de 5 kg 720 ml par jour (144 ml/kg/j)  48% du SEC (1500 ml ) Adulte de 70 kg 2 500 ml par jour  16 % du SEC (15 000 ml) Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation Pli cutané, sécheresse muqueuses 5 % Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 % Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 % Coma 20 %

15. Déshydratation • 10 ml/kg d'eau corrige 1 % de déshydratation • Correction des pertes électrolytiques : (Cd - Cm) x Poids(kg) x VD = mEq à perfuser VD = 0,6 pour le Na VD = 0,3 pour le K

16. Quel débit de perfusion peropératoire ? Compensation  des besoins de base • du déficit lié au jeûne • des pertes supplémentaires liées à l’acte chirurgical

17. Besoins hydriques de baseRègle des 4-2-1 4 ml/kg/h poids < 10kg + 2 ml/kg/h poids 10-20kg + 1 ml/kg/h poids > 20 kg besoins horaires d’un enfant de 25 kg : 4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h

18. Déficit lié au jeûne • besoins horaires de base x heures de jeûne nourrisson de 10 kg à jeun depuis 12 heures déficit : 4ml x10 (kg) x12 (h) = 480ml la moitié est remplacée pendant la première heure l’autre moitié pendant les deux heures suivantes

19. Quel débit de perfusion peropératoire ?Règles établies par Furman (Anesthesiology 1975) H1 H2 H3 H4 Base + + + + Jeûne 1/2 1/4 1/4 - Trauma chirurgical mineur 2 ml/kg/h --------------------------------> modéré 4 - 6 ml/kg/h ----------------------------> majeur 10-15 ml/kg/h --------------------------->

20. Quel débit de perfusion peropératoire ? Règles établies par Berry (ASA 1997) • 1ère heure d ’anesthésie : • Moins de 3 ans 25 ml/kg • Plus de 3 ans 15 ml/kg • Les heures suivantes quel que soit l’âge : • chirurgie mineure 6 ml/kg/h • chirurgie moyenne 8 ml/kg/h • chirurgie lourde 10 ml/kg/h

21. Bannir les solutés G>2% Quel soluté de perfusion PO ? Glycémie (mmol/L) • Les années 1990….le G5 • Risque d ’hypoglycémie rare sauf chez le nouveau-né • Risque d’hyperglycémie  diurèse osmotique, majoration des lésions d ’ischémie cérébrale ou médullaire. Hongnat. Paediatr Anaesth 1991

22. Quel soluté de perfusion peropératoire? Enfants de 12-120 mois, ASA 1, chirurgie mineureRL : Ringer lactateRL G1 : Ringer lactate glucosé 1% G 2,5 : ½ RL ½ G5 (B63) Dubois. Paediatr Anaesth 1992 Glycémie mmol/l Natrémie mEq/l

23. Intraoperative fluid and glucose management in children Leelanukrom, Paediatr Anaesth 2000 • Apports glucidiques peropératoires minimum permettant d’éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie • De préférence 0.12g/kg/h • Au maximum 0.3g/kg/h • La réponse hyperglycémique peropératoire est diminuée par • l’anesthésie locorégionale • le mauvais état nutritionnel • l ’administration d ’un bêta-bloquant • L’administration de glucose est contre-indiquée : • transfusion massive, pendant la CEC • pré CEC : 0.15g/kg/h (Aouifi, J Cardioth Vasc Anaest 1997)

24. Composition des solutés PCH (mmol.l-1) B27 B 26 B63 B21 B66 P4G5 P1AG5 RL Na 34 68 65 130 120 K 20 26 2 4 4 Ca 2.2 - 9.1 1.4 2.2 Cl 54 95 62.5 109 108 Lactate - - - 13.8 28 20 Gluconate 4.6 - - - - Glucose 220 277 138 - 50.5 Osmolarité 334 468 286 273 305

25. Quel soluté ? • B 66 (Ringer lactate glucosé 1%) • Ringer lactate, (sérum physiologique)

26. Les pertes supplémentaires • le 3è secteur se constitue aux dépends du secteur extra-cellulaire • il se remplace par un soluté salé isotonique en première intention • si apports > 50 ml/kg, envisager les colloïdes

27. Four different fluid regimes during and after minor paediatric surgery - a study of blood glucose concentrations. Sandström, Paediatr Anaesth 1994 G 6 m - 24 m jeune 6- 8 h : glucose 0.3g/kg/h 10 ml/kg/h perop postop R , 3ml/kg/h : Ringer - acétate 10 8 GG 6 Glycémie GR RR mmol/l 4 RG 2 0 préop postop 30 min 60 min 120 min

28. Période postopératoire • Reprise de l’alimentation dans les 2 à 3 h postop  soluté isotonique en Na peu ou pas glucosé • Reprise de l’alimentation différée de 24 h ou chirurgie émétisante deux attitudes: soluté isotonique en Na ou restriction des apports • Exclusion digestive prolongée nutrition parentérale totale

29. Hyponatrémies postopératoires • Fréquent : 0,34% (24 412 AG) Na <128mmol.l-1 • Grave : mortalité : 8,4% (Arieff, BMJ 1992) • Encéphalopathie hyponatrémique, Troubles de la conscience, vomissements, convulsions Séquelles neurologiques et décès (Paut, AFAR 2000) Enfants ASA 1 Perfusion d’un soluté hypotonique en Na dans un contexte de réduction des capacités d ’élimination d’eau libre

30. Recommandations classiques • Apports hydriques sur la base proposée par Holliday et Segar en 1957 (4-2-1) • Soluté hypotonique (G5 avec 2g NaCl)  composition basée sur la composition du lait de mère et les besoins de 3 mEq/kg/j de Na+ et 2 mEq/kg/j de K+ • Remise en cause récente (Halberthal 2001; Moritz & Ayus 2003)  risque d’hyponatrémie acquise

31. Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….

33. L’utilisation d’un soluté isotonique est-elle la bonne solution? • Holliday & Segar, auteurs de la règle des 4/2/1, proposent d’utiliser un volume de perfusion équivalent à 50% des apports de base (après correction d’une hypovolémie) et de surveiller la natrémie pdt les 24 premières heures • En raison de la baisse de la natriurèse et de la clairance de l’eau libre due à une sécrétion d’ADH

34. Liée à un stimulus hémodynamique Hypovolémie Insuffisance rénale Cirrhose Insuffisance cardiaque Hypoaldostéronisme Hypotension Hypoalbuminémie Non liée à un stimulus hémodynamique Atteinte du CNS (méningite, TC..) Pathologie pulmonaire (pneumonie..) Cancer Médicaments (morphine, vincristine, endoxan) Nausées, vomissements, douleur, stress Période postopératoire Augmentation de production d’ADH

35. Composition des solutés PCH (mmol.l-1) B27 B 26 B63 B21 B66 P4G5 P1AG5 RL Na 34 68 65 130 120 K 20 26 2 4 4 Ca 2.2 - 9.1 1.4 2.2 Cl 54 95 62.5 109 108 Lactate - - - 13.8 28 20 Gluconate 4.6 - - - - Glucose 220 277 138 - 50.5 Osmolarité 334 468 286 273 305

36. Conclusions Moins de 1 an, hypertrophie relative du secteur extracellulaire Jeûne pré-opératoire 2-3 h liquides clairs 4 h lait de mère 6 h repas léger 8 h viandes graisses Apports per-opératoires soluté isotonique en Na, faiblement glucosé (0,1 à 0,3 g/kg/h glucose) règle des 4-2-1 + compensation des pertes Apports post-opératoires Règle 4-2-1 + compensation des pertes Attention aux hyponatrémies

37. Substituts plasmatiques • éviter les solutés hypotoniques (type G5) qui diffusent dans tout le secteur hydrique de l'organisme (rendement 10%) • solutés isotoniques cristalloïdes (type RL) diffusent dans le secteur extracellulaire (rendement 30%) • solutés isotoniques colloïdes (gélatines, albumine à 5%, HEA) ont un pouvoir oncotique similaire à celui du plasma (rendement ~ 100%)

38. Expansion volémique: cristalloïdes ou colloïdes ? • sérum salé isotonique (0,9%) • colloïdes : gélatines, HEA • albumine à 5%

39. Hydroxyéthylamidons (HEA) n Chirurgie Age Dose Résultats Adzick 1985 Chirurgie tumorale 9 mois 12 ans max 55 ml/kg vs RL moins d'oedèmespost op 6 Chirurgie générale 2 ans 16 ans vs Alb 5% efficacité comparable Hausdorfer 1986 15 14 ml/kg Boldt 1993 Chirurgie cardiaque 1 mois 30 mois vs Alb 20% efficacité comparable 12 ml/kg 15 Pas d'effets secondaires attribuables aux HEA

40. Hydroxyethyl starch: Safe or not ? Anesth Analg 1997;84:206 • Accumulation dans le système réticulo-endothélial • Prurit • Vacuolisation rénale avec retentissement fonctionnel • (Lancet 1996, 348:1620) • Insuffisance rénale aigue chez patients en sepsis sévère • (Lancet 2001, 357, 911) (Anesth Analg 1998;86:850.) Non recommandés en période néonatale

41. Albumine: volume vs concentration • étude randomisée, chez prématuré (27s) • 3 groupes de 20 patients : • Alb 20% : 5ml/kg, soit 1 g/kg d'albumine • PFC : 15 ml/kg, 2 g/kg de protéines • Alb 4.5% : 15 ml/kg soit 0.67 g/kg d'albumine • Perfusion continue 5ml/kg si PAS < 40 mmHg Alb 4.5% PFC Alb 20% PAS 1 h après début de la perf 15 8 7 en % PAS 2 h après début de la perf 22 19 9 3 h après début de la perf 22 PAS 19 5 Emery 1992

42. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants So et Al, Arch Dis Child 1997 n=32 Albumine 5% n=31 Sérum salé isotonique 10 ml/kg sur 30 min, à répéter 3 fois max puis inotropes (dopa) et si insuf perf d ’albumine en sup Poids (g)/ AG(sem) 1123 / 28.1 1163 / 28.5 NS PAM pre-ttt (mmHg) 26.0 26.5 NS 18 Inotropes (n) 19 NS Extra Vol albumine (ml) 0.02 27.5 10.0 Prise de poids à 48h (%) 0.05 5.9 0.9

43. Tendances en réanimation néonatale Remplacement de l ’albumine 5% par du sérum salé isotonique (max 50 ml/kg)  moins cher  indemne de tout risque infectieux  efficacité comparable dans un certain nombre de circonstances ... Wong et Al, Arch Dis Child 1997; 77. So et Al, Arch Dis Child 1997, 76. Robertson, Eur J Pediatr, 1997, 156 Greenough, Eur J Pediatr, 1998, 157.

44. Solutés de remplissage • En priorité le sérum salé isotonique • les gélatines • l’albumine, à faible concentration (au plus 5%) • les HEA, ce d ’autant que PM faible (200), • taux de substitution bas ( 0.5 - 0.6) • en respectant les limites de volume (?) • les contre indications (hémostase,sepsis??)

45. Volume sanguin • 95 ml/kg chez le prématuré • 90-85 ml/kg chez le nouveau-né • 80 ml/kg chez le nourrisson • 70-75 ml/kg chez l’enfant un flacon de 250 ml = volume sanguin total d’un nouveau-né

46. Transfusion jusqu ’à l ’âge de 4 mois Nouveau-né mère sang à transfuser O O-A-B-AB O A A-AB A-O O-B O B B-AB B-O O-A O AB O O A A-O B B-O AB AB-A-B-O O-A-B-AB inconnu O

47. Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!

49. En période néonatale • fournir les apports énergétiques de base (glucose) • but : éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie • les pertes liquidiennes supplémentaires sont remplacées par du sérum salé isotonique • chaque ml de sang perdu est remplacé par 2-3 ml de cristalloïdes • après 30 ml/kg de cristalloïdes, envisager les colloïdes • l ‘albumineà 4.5% (15 ml/kg) est plus efficace que l’albumine à 20% (5 ml/kg) en cas d’hypovolémie • le PFC est réservé aux syndromes hémorragiques et/ou en cas de transfusion > 1 masse sanguine

50. ADULTE NOUVEAU-NE fluides fluides urines urines