Dra M. Casas 17 octubre 2013

1. Dra M. Casas 17 octubre 2013 Maneig de la insuficiència renal (IR) en la cirrosi hepàtica a Urgències

2. DEFINICIÓ IR • Augment de la concentració de creatinina sèrica superior a 1.5 mg/dL o • Diuresis inferior a 0.5 mL/Kg/h durant més de 6h. • Equivalent a un filtrat glomerular d´aproximadament 30 mL/min o inferior.

3. CLASSIFICACIÓ • IR pre-renal • IR parenquimatosa • IR obstructiva • Sd hepatorrenal

4. INSUFICIÈNCIA RENAL EN LA CIRROSI HEPÀTICA • Insuficiència renal (IR): 20-25% cirròtics hospitalitzats: • 44% IR pre-renal • 32% IR renal parenquimatosa • 23% Sd Hepatorrenal (SHR) • 1% IR obstructiva Garcia-Tsao G. Hepatology 2008

5. CLASSIFICACIÓ • IR pre-renal • IR parenquimatosa • IR obstructiva • Sd hepatorrenal

6. ORIGEN PRE-RENAL

7. ORIGEN PRE-RENAL • Deshidratació, hipovolèmia, AINEs, etc. • Dx: anamnesi i analítica. • BQ orina: Natriuresi < 20 mEq. • Aport de volum: sèrums, transfusió, etc. • Tractament de la causa desencadenant.

8. Ions IR-prerenal orina sang • Na • K • Sediment: N • Proteïnúria: no • Urea • Creatinina • Na • K • Osmolaritat

9. CLASSIFICACIÓ • IR pre-renal • IR parenquimatosa • IR obstructiva • Sd hepatorrenal

10. ORIGEN PARENQUIMATÓS

11. ORIGEN PARENQUIMATÓS • Fàrmacs nefrotòxics, necrosi tubular aguda, nefropatia orgànica. • Dx: anamnesi. • Proteinúria, hematúria, cilindres. Natriuresi >40 mEq. Biòpsia. • Tractament de la causa desencadenant.

12. Ions IR parenquimatosa orina sang • Na • K • Sediment hematúria • Proteïnúria +++ • Urea • Creatinina

13. CLASSIFICACIÓ • IR pre-renal • IR parenquimatosa • IR obstructiva • Sd hepatorrenal

14. ORIGEN OBSTRUCTIU • Diagnòstic ecogràfic. • Tractament de la causa desencadenant.

15. Sd HEPATO-RENAL

16. DISFUNCIÓ CIRCULATÒRIA I ALTERACIONS RENALS EN LA CIRROSI I HIPERTENSIÓ PORTAL To vascular Canvis estructurals Varius Augment de resistència Hipertensió portal Vasodilatació esplàcnica Augment del flux Hipotensió Hipovolèmia efectiva Retenció Na+ i aigua NADR,angiotensina II, aldosterona i vasopresina

17. Hipovolèmia efectiva Vasoconstricció renal Reducció de perfusió renal, filtrat glomerular i Na filtrat Augment reabsorció sodi i aigua: hiponatrèmia dilucional Activació renina-AT Insuficiència renal funcional (reversible) Marcat augment de reabsorció de Na Augment d´ADH TP TD Menor arribada de Na a sectors distals Hiponatrèmia

18. Sd HEPATORRENAL • Funcional: no alteracions histològiques. • Probabilitat de SHR en cirròtics amb ascites és aprox: 20% a l´any i 40% als 5 anys. • Tipus 1: ràpid i brusc deteriorament de la funció renal. Pot haver precipitant. • Tipus 2: aparició subaguda, progressa molt lentament. Característic de pacients amb ascites refractària.

19. Ions en SHR orina sang • Na • K • Sediment: N • Proteïnúria: no • Urea • Creatinina • Na N o

20. Sd HEPATORRENAL Diagnòstic d´exclusió • Cirrosi hepàtica amb ascites. • Creatinina sèrica > 1.5 mg/dL • Absència de shock. • Absència de tract recent amb nefrotòxics o VD renals. • Absència de malaltia renal parenquimatosa: proteinúria >500 mg/d, microhematúria (> 50 hties/camp) i/o eco renal anormal. • Absència de milloria de creatinina després d´almenys 2d sense tract diurètic i d´expansió plasmàtica amb albúmina.

21. ALGORITME (I) NO NO

22. ALGORITME (II) NO

23. TIPUS SHR • Tipus 1: • Augment de la creatinina superior al 100% respecte valor basal, fins un valor mínim >2.5 mg/dL en < 2 setmanes. • Supervivència: 2 setmanes (sense tractament). • Tipus 2: • Augment de la creatinina entre 1.5 i 2.5 mg/dL de forma més lenta i progressiva. • Supervivència d´uns 6-7 mesos.

25. TRACTAMENT Cirrosi Transplantament hepàtic HT Portal TIPS Vasodilatació arterial esplàcnica Vasoconstrictors Reducció volum arterial efectiu Activació sistemes vasoconstrictors Albúmina Vasoconstricció renal Sd hepatorrenal

26. TRACTAMENT SHR I • Seroalbúmina. • Vasconstrictors esplàcnics: reversibilitat del SHR en un 40-50% dels casos (associat a una milloria de supervivència). • SHR 2: Individualitzar.

27. TRACTAMENT • TIPS: pocs estudis per valorar la seva eficàcia.Tractament pont de cara a transplantament. • THO: únic que ha demostrat millorar la supervivència. Cal valorar tots els pacients. • Diàlisi amb albúmina: un estudi. • Diàlisi convencional: hiperpotassèmia, hipervolèmia, acidosi metabòlica, etc.

28. TRACTAMENT A URGÈNCIES • Tractament de la causa desencadenant (infecció, HDA, etc). • Suspendre diurètics. • Serumteràpia si IR pre-renal. • Si hiponatrèmia <125-130 mmol/L (aprox), fer restricció hídrica. • Expansors plasmàtics: seroalbúmina.

29. PREVENCIÓ INSUFICIÈNCIA RENAL • Expansió amb seroalbúmina en la paracentesi evaquadora. • Administrar seroalbúmina en casos de PBE que compleixin els criteris establerts. • Associar antioxidants en el tractament de l´hepatitis alcohòlica greu (pentoxifilina). • Cirròtics amb prot L. A. < 15 g/L i 2 de: • Bil T > 3 mg/dL • Child C • Na <130 mEq/l • Creat > 1.2 mg/dL Norfloxacino 400 mg/d disminueix risc SHR i millora supervivència

30. COMPLICACIONS. INGRÉS • S´associa a major risc d´encefalopatia hepàtica i infeccions. • El SHR tipus 1 és sempre criteri d´ingrés. En la resta de casos caldrà individualitzar.

31. CONCLUSIONS • Anamnesi acurada. • Recerca sistemàtica d´infeccions i tractament precoç. • Vigilar ús de diurètics i evitar fàrmacs nefrotòxics.

32. CONCLUSIONS • SHR tipus 1: elevada mortalitat. Cal administrar VC i seroalbúmina. • Únic tractament definitiu és TOH. • Intentar complir mesures de prevenció de IR.