Papel de la citolog ía en el cribado. Estrategias de cribado

1. Papel de la citología en el cribado.Estrategias de cribado • Autor: José Antonio Vidart Aragón • Centro: Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico de Madrid

2. Conference on Screening and Early Detection of Cancer18 – 19. Nov. 1999, Viena.Publicadas las recomendaciones en Eur J Cancer 2000; 36: 1473 – 78 Recogidas en una Recomendación del Consejo de la Unión Europea de 2.12.2003. y publicadas en Diario Oficial de la Unión Europea L327/34, 16.12.2003. • Tres cánceres susceptibles de ser cribados: • Mama • Cuello de Útero • Colon - recto

3. Conference on Screening and Early Detection of Cancer18 – 19. Nov. 1999, Viena.Publicadas las recomendaciones en Eur J Cancer 2000; 36: 1473 – 78 Recogidas en una Recomendación del Consejo de la Unión Europea de 2.12.2003. y publicadas en Diario Oficial de la Unión Europea L327/34, 16.12.2003. Los tests mamografía, citología, sangre oculta en heces deberían ser ofrecidos únicamente en programas de cribado poblacional para garantizar equidad, cobertura, eficacia y eficiencia.

4. Cribado: validación de la citología Fidler, HK: British Columbia, Canada. J Obstet Gynecol Br Common 1968; 75: 392 - 404. Christopherson W: Jefferson County, Kentucky, USA. Acta Cytol 1977; 21: 5 - 9. Papanicolaou G.N. Am J Obstet Gynecol 1941 Vol. 42, nº 2.

5. La citología vaginal es la mejor técnica jamás utilizada por la Medicina Preventiva Informe global de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), abril 2006: • En los países con cobertura suficiente y aplicación adecuada, la reducción de la incidencia / mortalidad se puede estimar en un 75% http://wwww.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr/.htm#clinica El cribado ha evitado una epidemia que hubiera matado a 1 de cada 65 mujeres británicas nacidas a partir de 1950 y culminada con alrededor de 6000 muertes / año en este país The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the U.K.Peto, J.: Lancet 2004; 364: 249 – 56

6. La lectura automática de las citologías ofrece pequeñas ventajas comparada con la convencional. Una nueva técnica no alcanza su mejor rendimiento hasta transcurridos bastantes y añade costes al proceso sin mejorar sustancialmente la eficacia. • Nieminen, P.: Randomized evaluation trial on automation-assisted screening for cervical cancer: Results after 777,000 invitations. J Med Screen 2007; 14: 23 - 8 • Esta revisión no da soporte a la idea de que la CML ofrece mejores resultados que la citología convencional. • Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Davey, E.: Lancet 2006; 376: 122 –32 • Su zona de utilidad radica en la posibilidad de, en la misma toma, realizar citología y técnicas de biología molecular • HPV testing with liquid-based system: feasibility and comparison with refrence diagnoses. Bergeron, Ch.: Acta Cytol 2006; 50: 16 – 22

7. European Guidelines for Cervical Screening Arbyn, M, 2007, en prensa Recomendaciones relacionadas con la Citología • La Citología en Medio Líquido (CML) • Ofrece similar esp / sens que la convencional (CC) para CIN II / + • Es de lectura más rápida • Produce menos muestras insatisfactorias • Hace posible la práctica en el mismo material de tests de biología molecular • La CML y la CC son igual de aceptables. La decisión de su uso dependerá de costes y variables locales

8. Unión Europea Informe “Estado de Salud y Condiciones de Vida” 30 de Mayo, 2007 • Hay grandes diferencias territoriales europeas en el acceso a los cribados que deben ser corregidas, con acceso penalizado de algunas regiones y de diferentes escalas sociales. • Debería existir un órgano nacional que estableciera y velara por unos criterios de control de calidad y creara registros de control y seguimiento. • Es generalizada la falsa creencia de que una revisión garantiza un futuro con buena salud: debe informarse sobre los límites del cribado y sus posibles efectos no deseados.

9. El perfil con problemas de acceso a la citología es el de una mujer: De más de 55 años Que vive en el ámbito rural Que pertenece a los segmentos sociales menos favorecidos Que vive en determinadas CCAA. Hay identificada una tendencia al sobreuso de la citología en la mujer De entre 25 y 40 años De clase social medio / medio-alta Que vive en áreas metropolitanas Puig-Tintoré Ll; Castellsagué X; de Sanjosé S; Cortés J; Torné A; Roura E; Méndez C.: Estudio Afrodita: Encuesta Poblacional Sobre Cribado de Cáncer de Cérvix en España y Factores Relacionados. 2005. En prensa. Análisis del uso de la citología

10. Cribado: La Protección IndividualDatos del Registro Poblacional de Noruega, 2000-02 • Tienen historia adecuada de cribado: • El 55% de mujeres con CIN III / AIS • El 45% de mujeres con Ca. Invasor EC I • El 10% de mujeres con Ca. Invasor EC IV Nygard, J.F.: Screening histories of women with CIN 2/3 compared with women diagnosed with invasive cancer: a retrospective analysis of the Norwegian Coordinated Cervical Cancer Screening Programm. Cancer Causes Control 2005; 16: 463 - 74

11. La importancia de la cobertura • El 80% de los casos de cáncer incidente en Holanda se da en mujeres con historia de cribado deficiente: • El 50%, no cribadas • El 30%, con cribado irregular Bos, A.B.: Nonattendance is still the main limitation for the effectiveness of screening for cervical cancer in The Netherlands Int J Cancer. 2006; 119: 2372 - 75. • La proporción de mujeres no cribadas permanece estable en los últimos 10 años Brinkmann, D.: Why do women still develop cancer of the cervix despite the existence of a national screening programme? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119: 123 – 24. • El 80% de las mujeres españolas que desarrollan un cáncer de cérvix no tienen historia citológica De Sanjosé S.: Historia de cribado en mujeres con cáncer infiltrante de cuello uterino. Gaceta Sanitaria 2006; 20:166 - 70.

12. Los efectos indeseados del cribado sobrediagnóstico / sobretratamiento • El objetivo diagnóstico / terapéutico es el CIN II / III, y hacia él debemos concentrar recursos. • El diagnóstico de CIN I (respuesta epitelial aguda a la presencia del HPV) es 80-90% banal y no tiene impacto sobre la mortalidad. 2 de cada 5 dólares que se gastan en USA en la prevención secundaria del cáncer de cérvix se destinan a diagnosticar, tratar y seguir CIN I W. Kinney, Duke Univ. C.p.

13. Solomon D. The 2001 Bethesda System Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA 2002; 287: 2114-19.

14. La triple toma debe ser sustituida por la doble toma exo/endocervical, suprimiendo la vaginal. • La citología no es una técnica de diagnóstico microbiológico. • La observación del efecto citopático de determinados agentes o su visualización directa supone un importante beneficio colateral, pero no un objetivo. • Resultados de información microbiológica aceptados por el Sistema Bethesda: • Trichomonas vaginalis. • Hongos morfológicamente compatibles con Candida. • Flora sugestiva de vaginosis bacteriana. • Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomices. • Cambios celulares compatibles con presencia del virus del herpes simple. • El Sistema Bethesda incluye los cambios por VPH en “Lesión de Bajo Grado”.

15. Estrategias de Prevención Secundaria • Cribado: • Poblacional. • Oportunista. • Asistencia.

16. Cribado (I) • Iniciativa de Salud Pública por la que se aplica a personas asintomáticas un test previamente validado, para clasificarlas como “probables” o “improbables” para sufrir la enfermedad problema. • De un test de cribado no debe esperarse un diagnóstico: el objetivo es que su aplicación sistemática reduzca la mortalidad causada por la enfermedad problema en la población estudiada.

17. Cribado (II) • No ofrece garantías individuales: su teoría y su práctica están relacionadas con el problema comunitario. • Coberturas superiores al 70% son exigibles para cubrir su objetivo de disminución de la mortalidad. • El criterio básico es la eficiencia: el coste/beneficio económico (rentabilidad) y el sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados. • Debe tener financiación continuada garantizada: su eficacia podrá medirse a medio/largo plazo.

18. Cribado poblacional • El cribado poblacional tiene estructura propia, utiliza una base censal para la captación activa de las mujeres diana, con sistemas de rellamada a las no asistentes. Sólo ofrece la técnica de cribado validada y cuenta con circuitos propios de derivación y tratamiento de los casos detectados. • Los cribados poblaciones están basados en la Asistencia Primaria.

19. Cribado oportunista • El cribado oportunista no tiene estructura propia: utiliza la consulta realizada por la persona al Sistema Sanitario para su captación, con lo que penaliza la equidad y crea confusión metodológica, al mezclar asistencia con cribado. • No es eficiente (reitera exploraciones) y difícilmente es eficaz (70% de cobertura).

20. Asistencia (I) Concebida para ofrecer una garantía de diagnóstico a la persona que solicita una revisión preventiva de salud, usando el nivel de asistencia personal exigida por la buena práctica, el cual, por razones de eficiencia, no es abordable en el cribado. El criterio básico es la eficacia.

21. Asistencia (II) • Cuando se use en asistencia, la citología –que no es una técnica diagnóstica – debe ser implementada para conseguir elevar su sensibilidad media para CIN II/III • Citología y colposcopia simultáneas obtienen un 100% de sensibilidad para CIN II/III/+ Carrera y Dexeus. Tratado de Colposcopia, 1973 Burghardt. Colposcopy, 1998

22. La importancia de saber en que estamos trabajando Aplicar criterios de cribado (Asistencia Primaria, sólo técnica de cribado, eficiencia) a la asistencia (Especialista, revisión de salud, eficacia) es la causa de los falsos debates y de los numerosos problemas asistenciales y legales que se plantean diariamente en este ámbito de la Medicina Preventiva. ¿CRIBADO? ¿ASISTENCIA?

23. Tres maneras de afrontar la prevención secundaria del cáncer de cérvix Cribado poblacional Estructura propia (base censal con sistema de llamadas) basada en la Asistencia Primaria. Unidad Especializada de tratamiento y seguimiento de los casos detectados. Garantiza equidad, es eficaz y eficiente. Cribado oportunista Aprovecha la consulta a la estructura asistencial y crea confusión metodológica. No garantiza la equidad y no es eficiente. Puede ser eficaz. Asistencia Atención de la demanda de revisión. El ginecólogo responsable ofrece garantías diagnósticas y se preocupa de la revisión de salud, que no deberá incluir necesariamente una citología.

24. Kim JJ.: Cost-effectiveness of organised versus opportunistic cervical cytology screening in Hong-Kong J Public Health 2004; 26: 130-137 Disminución del riesgo vital para cáncer de cérvix Cribado oportunista 40% Tres años 90% Cribado poblacional 87% Cuatro años Cinco años 83% El cribado oportunista es más caro y menos eficaz que cualquier estrategia poblacional

25. Las intervenciones con ratio de coste/efectividad (coste por año de vida salvado) inferior al “Producto Interior Bruto per Cápita” están propuestas como “muy eficientes” WHO: Investing in Health for Economic Development. Report of the Comission on Macroeconomics and Health. Geneva, 2001. PIB per cápita en España 2006 en euros Madrid 28.850 País Vasco 28.346 MEDIA 22.152 Andalucía 17.251 Extremadura 15.054 Fuente: www.ine.es La medición de la eficiencia (coste / beneficio)

26. ¿Poblacional, oportunista? • Si por razones de baja incidencia la eficacia de un cribado poblacional es dudosa y se decide organizar uno oportunista, es imprescindible prever sistemas activos de corrección que permitan captar a las mujeres que no consultan al sistema: cribado mixto. • Criterios de pertinencia de un cribado. • Wilson JMG:Principles and Practice of Screening for Disease Public Health Papers nº 34, WHO, Geneva, 1968.

27. La eficacia del Cribado: La importancia del tipo histológico • Datos del Registro del Cáncer de Mallorca. Visioli, C.B.: Increasing trends of cervical adenocarcinoma incidence in Central Italy despite extensive screening programme 1985-2000. Cancer Detect Prev 2004; 28: 461- 64

28. Citología y Adenocarcinoma de Cérvix • Los impactos sobre la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix comunicadas por los registros se producen exclusivamente sobre la variedad escamosa. • ¿Cuál es la historia natural del adenocarcinoma de cérvix? • Si hay lesiones precursoras, ¿somos capaces de identificarlas de manera eficaz y reproducible con la citología y la colposcopia?

29. VPH Y CÁNCER DE CÉRVIX: La relación causal más potente descrita por la epidemiología oncológica Muñoz, N; Bosch, X.: NEJM, 2003. Castellsagué, X; Díaz, M.: JNCI, 2006

30. VPH y Adenocarcinoma de Cérvix (ADC) • La fuerte evidencia de la vinculación etiológica de los ADC con el VPH sugiere que la incorporación del test de DNA / VPH a los programas de cribado podría corregir el déficit de detección de los ADC producido por la citología.

31. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62

32. Protocolo de Cribado: Consenso Español 2006Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62 • Metodología poblacional o mixta • 1ª Citología a los 3 años de la 1ª R.S. • Citología anual 2 años: si ambas valorables y negativas, control trienal. • Citología +: ASC.US: Test de HPV : Negativo, Citología al año Positivo, Colposcopia Resto: Colposcopia, excepto LIE.BG < 25 años: Control citológico en 6 meses. • 35 años: Citología (C) y Test de HPV C - / Test - : Control en 5 años C - / Test + : CC y test al año C + : ASC.US, mismo protocolo. Resto, colposcopia • Si se ha seguido el programa adecuadamente, finalización a los 65 años. • No citologías a mujeres histerectomizadas por procesos benignos

33. Protocolo de Cribado: Consenso Español 2006Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62 • 1ª Citología a los 3 años de la 1ª R.S.

34. Es necesario dejar de asociar “revisión” con “citología” y reconducirla a “control de salud”: en mujeres jóvenes la prevención de infecciones de transmisión sexual y el consejo anticonceptivo / reproductivo son prioritarios, por lo que la primera visita no debe ser retrasada 3 años post 1ª relación sexual; después, otras actividades de promoción y control de la salud tendrán su secuencia adecuada.

35. Protocolo de Cribado: Consenso Español 2006Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62 • 1ª Citología a los 3 años de la 1ª R.S. • Citología anual 2 años: si ambas valorables y negativas, control trienal.

36. Goldie, SJ.: Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J. Natl Cancer Inst 2004; 96: 604 - 15

37. Goldie, SJ.: Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J. Natl Cancer Inst 2004; 96: 604 - 15

38. Protocolo de Cribado: Consenso Español 2006Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62 • 1ª Citología a los 3 años de la 1ª R.S. • Citología anual 2 años: si ambas valorables y negativas, control trienal. • 35 años: Citología (C) y Test de HPV C - / Test - : Control en 5 años C - / Test + : CC y test al año C + : Protocolo evaluación citologías anómalas.

39. Citología y test de VPH: Las evidencias • Citología y test de HPV conjuntos, utilizados por encima de los 30 años, tienen un valor predictivo negativo conjunto del 100% práctico para un período de tiempo no inferior a 5 años. Menos de un 1% de mujeres HPV (-)/ Citología (-) en la base desarrollan CIN III a los 10 años. Cuzick,J.: Management of women who test positive for high-risk types of human papilloma-virus: the HART study. Lancet 2003 : 362: 1871 – 76 Sherman, M.: Baseline citology, HPV testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 46 - 52

40. Conclusiones • La citología no es un test de diagnóstico, es un test de cribado. • Los cribados poblacionales están basados en la Asistencia Primaria. • El cribado oportunista es más caro y menos eficaz que cualquier estrategia de cribado poblacional. • Si por razones de baja incidencia es dudosa la eficiencia de un cribado poblacional y se decide organizar uno oportunista, es imprescindible prever sistemas activos de corrección que permitan captar a las mujeres que no consultan al sistema: cribado mixto. • Obtener coberturas máximas, por encima del 80% es el primer objetivo de un programa de cribado. • El objetivo diagnóstico-terapéutico es el CIN II/III, y hacia él se deben concentrar los recursos. • La fuerte evidencia de que la mayoría de los ADC son VPH positivos sugiere que la incorporación del test de VPH a los programas de cribado corregiría el déficit de detección que la citología presenta frente a los ADC. • La incorporación del test de VPH a la citología en mayores de 35 años permite, si ambas pruebas son negativas, realizar cribado cada cinco años.