Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta

1. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Prof. Dr. José Luiz Balthazar Jacob Instituto de Moléstias Cardiovasculares São José do Rio Preto - SP

2. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta • 1982 a angioplastia por balão tornou-se uma alternativa para a cirurgia. • 1993 o Implante de Stent na coarctação da aorta, nativa ou recorrente, passou a ser uma opção em crianças maiores e adultos. Lock JE et al. Circulation 1982;66:1280-1281 - O´Lauglin MP et al. Circulation 1993;88:605-614

3. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Critérios Diagnósticos • Gradiente > 20mmHg em repouso • Gradiente < 20mmHg, na presença de HAS, HVE ou coarctação da aorta significativa pela Tomografia, Ressonância, Ecocardiograma ou Angiografia • - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285 • Fawzy ME et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1062-1067 • Golden AB e Hellembrand WE. Cathet Cardiovasc Interv 2007;69:289-299

4. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Fatores Determinantes da Indicação • Idade e desenvolvimento do paciente • Localização e Morfologia da coarctação • Se nativa ou recorrente - Golden AB e Hellembrand WE. Cathet Cardiovasc Interv 2007;69:289-299

5. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Localização • Vasta maioria é justaductal, curta e concêntrica • Pode ser justaductal, porém, excêntrica, segmentar ou irregular • Longa hipoplasia do arco aórtico ou parte dele • Raramente na Ao Ascendente ou Ao Abdominal • - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285 • Golden AB e Hellembrand WE. Cathet Cardiovasc Interv 2007;69:289-299

6. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta É o Tratamento da Escolha? Dados da Literatura são Inadequados • Resultados de pacientes díspares publicados conjuntamente • Diferentes definições sobre sucesso e complicações • Inadequado percentual de acompanhamento dos pacientes

7. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Aspectos Técnicos • Balão com diâmetro igual ao diâmetro da aorta pré-coarctação • Balão 1 a 2mm menor que o diâmetro da aorta ao nível do diafragma Critérios de Sucesso • Se gradiente <20mmHg e imagem de alargamento de área coarctada. • Sucesso quando gradiente < 8mmHg (se > 8 repetir com > balão)* • Significativo aumento da relação: área coarctada / Ao Desc. • Fawzy ME et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1062-1067 • * Cowley CG et al. Circulation 2005;111:3453-3456 • - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285

8. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Angioplastia por Balão Sucesso Primário 93% Fletcher – JACC 1995;25:730-4 Morrow – JACC 1995;11:133-8 Calderon – Arc Card Mex, 2002;72-20-8 100% Beeckman – JACC 1987;10:1078-84 Cooper – Circulation 1987;75:600-4 Rao – JACC 1989;13:109-15 Paddon – Cardiovas Intervent. Radiol 2000;23:364-7 Patel – Pediatr Cardiol 2001;22:53-7 90% Ovaert – Jacc 2000;15:988-96 94% Walhout – Am Heart J 2002;144:180-6 80% Li – Chin Med J 2001; 114:459-61 82% Saba – J Invasive Cardiol 2000; 12:402-6 71% Mann – Cardiol Young 2001: 11:30-5 92,5% Fawzy – JACC 2004;43:1062-1067 (Adolescentes e Adultos)

9. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Angioplastia por Balão Mortalidade 2,9% Fletcher, Ovaert 0% Morrow, Beekman, Cooper, Rao, Walhout, Li, Paddon, Patel, Mann 0% Fawzy – Eur Heart J 1999: 20:827-32 0% Fawzy – JACC 2004;43:1062-1067 (Adolescentes e Adultos) 0% Cowley – Circulation 2005;111:3453-3456

10. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Angioplastia por Balão Reestenose 12,5% 93 / 102 pac. Fletcher 0% 23 / 33 pac. Morrow 35,7% 14 / 26 pac. Beekman 28,5% 7 / 7 pac. Cooper 35% 20 / 30 pac. Rao 10% 69 / 69 pac. Ovaert 0% 19 / 19 pac. Li 14% 85 / 85 pac. Walhout 0% 52 / 54 pac. Fawzy – Jacc 2004;43:1062-1067 19% 2 / 11 pac. Cowley – Circul 2005;111:3453-3456

11. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Hipertensão Arterial 70 – 80% Livres de H.A. Fletcher Fawzy Walhout Idade > 10 e 20anos – Risco X7 – Calderon Fawzy: 15 – 55 anos: 63% livres de HA. – JACC 2004;43:1062-1067 Cowley: 3 – 10anos: 100% livres de HAS em repouso – Circul 2005;111:3453-3456

12. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Angioplastia por balão Aneurismas 2% 93 / 102 pac. Fletcher 6% 23 / 33 pac. Morrow 4% 14 / 26 pac. Beekman 43% 7 / 7 pac. Cooper 0% 20 / 30 pac. Rao 44 / 85 pac. Walthout 19 / 19 pac. Li 25% ou 0%? 71 / 71 pac. Mann 1,5% 69 / 69 pac. Ovaert 5,8% 16 / 16 pac. Paddon 7,8 52 / 54 pac. Fawzy – Jacc 2004;43:1062-1067 36% 4 / 11 pac. Cowley – Circul 2005;111:3453-3456

13. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Aneurismas O problema está na definição? Está no método de acompanhamento? Está no percentual de pacientes acompanhados?

14. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Definição de Aneurismas Tardios • Dilatação localizada, em geral sacular na área da dilatação • Dilatação da área com 150% do diâmetro da Aorta ao nível do diafragma • Dilatação com diâmetro >10% do diâmetro da Aorta Nativa que era ausente antes da intervenção Imediatos • Fawzy ME et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1062-1067 • Cowley CG et al. Circulation 2005;111:3453-3456 • - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285

15. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Sucesso Primário 100% Suarez de Lezo – Am J Cardiol 1999;83:400-6 Magee – Heart 1999;82:600-6 80%? Bulbul (Δ pós 13,3 + 23,2) – Cateth Cardiovasc diag 1996;39:36-42 100% Ebeid – JACC 1997: 30;1847-52 97% Haind – JACC 2001;38:1524-7 Harrisson – Heart 2001;85:561-6 97,9% Forbes et al – Cathet Cardiovasc Interv 2007;70:276-85 92,2% Forbes et al – Cathet Cardiovasc Interv 2007;70:276-85 (Se Δ < 10)

16. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Mortalidade 0% Suarez de Lezo, Bulbul, Ebeid, Handan, Magee, Harrison 0,35% (2/565 pac) Forbes TJ et al. Cathet Cardiovasc Interven 2007;70:276-285

17. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Reestenose 27% 30 / 48 pac. Suarez de Lezo 0% 5 / 5 pac. Bulbul 18 / 27 pac. Harrisson 11,1% 9 / 9 pac. Ebeid 6% 4 / 33 pac. Handan

18. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Hipertensão Arterial 100% H.A. – 100% S/ H.A. na alta Suarez de Lezo 100% H.A. 40% H.A. Bulbul 55% H.A. 22% H.A. Ebeid 71% H.A. 26% H.A. Handam 96% H.A. 26% H.A. Harrisson

19. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Aneurisma 7% 30 / 48 pac. Suarez de Lezo 5,9% 17 pac. Magee 0% 6 / 6 pac. Bulbul 0% 9 / 9 pac. Ebeid 0% 4 / 33 pac. Handan 16,6% 18 / 27 pac. Harrisson 1,06% 6 / 565 pac. Forbes et al. Cathet Card Int 2007;70:276-85

20. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Complicações 81/565 pac (14,3%) • Complicações da parede da aorta= 22 / 565 (3,9%) • Lacerações = 8 • Dissecções = 9 • Aneurismas = 6 • Fatores Predisponentes • Localização na AO abdominal • Idade > 40anos • Angioplastia pré-stent - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285

21. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent Complicações 81/565 pac (14,3%) • Complicações Técnicas= 59 / 565 (10,4%) • Migração de Stents = 28 • Rotura do Balão = 13 • AVC embólicos = 5 • Hematomas = 13 • Fatores para migração do Stent • Balão >2mm que o diâmetro da Ao pré coarctação • Balão subdimensionado • Rotura do Balão • Overlap do Stent sobre Vasos Braquicefálicos - 61 / 343 (17,8%) - Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiov Interv 2007;70:276-285

22. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Implante de Stent • Tratamento da coarctação da Aorta com Stents é um desafio, mas com elevado índice de sucesso • 14,3% de complicações é um índice elevado • 31% de complicações em pacientes > 40 anos, traduz um grupo de alto risco • Acompanhamento deve ser feito com CT ou RMI para detecção de aneurismas • Forbes TJ et al. A Multi-Institutional Study – Cathet Cardiovasc Interv 2007;70:276-285 • Golden AP e Hellembrand EW. Cathet Cardiovasc Intern 2007;69:289-299

23. Tratamento Percutâneo da Coarctação da Aorta Tratamento • Cirurgia é 1ª escolha para Coarctação de Aorta nativa até 1 ano de idade • Angioplastia por balão é 1ª escolha para recoarctação até 1 ano de idade • Entre 1 ano e 30 a 35Kg (+ 10anos) os dados são insuficientes para definir sobre coarctação nativa • Entre 1 ano e 30 a 35kg (+ 10anos) a angioplastia por balão é a 1ª escolha em toda recoarctação • Crianças >35kg e adultos o implante de stent é a escolha preferencial para coarctação nativa e recoarctação - Golden AP e Hellembrand EW. Cathet Cardiovasc Intern 2007;69:289-299

24. Fechamento Percutâneo do Ducto Arterial

25. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Dispositivos Utilizados • Plug Ivalon (Porstmann 1971) • Dispositivo de Rashkind (1983) • Dispositivo de Sideris • Coils de Gianturco (1992) • Coils de liberação controlada (Nit Occlud*) • Dispositivo de Gianturco-Grifka (1996) • Dispositivo de Amplatzer Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229 Pass RH – Multicenter USA Trial. J Am Coll Cardiol 2004,44:513-519

26. A B Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Classificação Morfológica Krichenko A. et al – Am J Cardiol 63:877-880

27. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Dificuldades Devido a Morfologia • Tipo B (Tipo janela Ao-P) • Protrusão do dispositivo para AO • Protrusão do dispositivo para AP • Embolização do dispositivo • Tipo C (Tipo tubular) • Dificuldade de acomodação do dispositivo Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229

28. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Limitação pela Idade e Peso • 90% < 1ano de idade são operados • Grande maioria prematuros ou hipotróficos com grandes canais • Nesse grupo ainda falta uma intervenção percutânea segura, eficaz e simples • >1 ano de idade quase a totalidade pode ser tratada por via percutânea Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229

29. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Influência da Hipertensão Pulmonar • Mais freqüente em adolescentes e adultos • Fazer oclusão temporária do canal para medida de RVP • Se RVP é < 400dyn/sec/cm-5 faz-se o fechamento Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229

30. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Complicações do Procedimento • Embolização do dispositivo • Pulmonar • Sistêmica • Gradiente na A. Pulmonar • Gradiente na Ao Descendente • Hemólise – por shunts residuais • Complicações vasculares periféricas Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229 Pass RH – Multicenter USA Trial. J Am Coll Cardiol 2004,44:513-519

31. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Coils • Sucesso da liberação = 89% • Diâmetro Médio do Canal = 1,65mm • Tempo médio de fluoroscopia = 10,7m • Oclusão • 62% em 10 minutos • 82% em 24 horas • 91% em 4 meses • 95% em 2 anos M. Hofbeck et al. Multicenter experience. Eur J Pediatr 2000;159:331-337

32. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Coils • Diâmetro do canal < 2,5mm • 94% sucesso de liberação • 98% oclusão em 2 anos M. Hofbeck et al. – Multicenter experience. Eur J Pediatr 2000; 159:331-337

33. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Coils Complicações • Totais = 3,5% (11/317) • Hemólise = 0,9% (3/317) • Embolização para AP = 2,3% (7/317) M. Hofbeck et al. – Multicenter experience. Eur J Pediatr 2000; 159:331-337

34. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Coils Liberação não controlada • Liberação direta • Auxílio de biótomo • Auxílio de guias especiais • Coil com diâmetro 0,052 polegada Akagi T. et al. – Pediatr Int 2001;43:536-541 Kummar RK et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001;54:95-100 Somer RJ et al. Am J Cardiol 1994;74:836-839

35. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Coils Dúvidas • Canais silenciosos • Diâmetros muito pequenos • Risco de EI? Moore JW et al. – J Am Coll Cardiol 1994;23:759-765 Shim D et al. – J Am Coll Cardiol 1996;28:207-211 Rosenthal E et al. – Heart 1996;76:725-530 Patel HT et al. Cathet Cardiovasc Interv 1999;47:457-461

36. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Nit Occlud • Diâmetro do canal 2,8 + 0,8 mm • Sucesso de liberação = 92% • Oclusão • 71% em 24horas • 79 % em 1 mês • 87% em 3 meses • 90% em 1 ano Celiker A et al. Cathet Cardiovac Interv 2005;65:569-576

37. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Resultados com Diferentes Dispositivos • 83% oclusão com Rashkind • 92% oclusão com coils • 100% oclusão com Amplatzer Koch A et al. – Cardiol 2001;90:120-126

38. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Amplatzer • Peso dos pacientes = 4,5 – 164k (média=11kg) • Diâmetro do canal 2,6mm (0,9 a 11,2mm) • 17% com diâmetro > 4mm • Sucesso da implatação 99% • Tempo fluoroscopia = 7,1 minutos (2,9-138) • Oclusão • 76% no procedimento • 89% em 1 dia • 99,7% em 1 ano • Oclusão de canais > 4mm semelhante a < 4mm Pass RH et al. Multicenter USA Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:513-519

39. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Amplatzer Complicações • Óbito = 1 • Embolização = 2 • Obstrução parcial AP = 2 • Pseudoaneurisma = 2 • Perda de pulso femoral = 1 • Sangramento com transfusão = 2 • Hipertensão = 1 • Total 2,3% Pass RH et al. Multicenter USA Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:513-519

40. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Oclusão com Amplatzer • Peso dos pacientes 14kg (6-92kg) • Diâmetro do canal = 4 + 1 (2,5 – 7mm) • Sucesso de implantação = 100% • Oclusão • 90% em 24h • 100% em 3 meses • Perda de pulso femoral = 1/33 pac. Simões L C et al. Experiência Brasileira. Arq Bras Cardiol 2001;77:520-531

41. Fechamento Percutâneo do Canal Arterial Conclusões • Canais arteriais com diâmetro < 2,5mm - COIL • Canais arteriais com diâmetro > 2,5mm - Amplatzer Ewert P. Pediatr Cardiol 2005;26:224-229 Pass RH – Multicenter USA Trial. J Am Coll Cardiol 2004,44:513-519 Hofbeck et al. – Multicenter experience. Eur J Pediatr 2000; 159:331-337 Simões L C et al. Experiência Brasileira. Arq Bras Cardiol 2001;77:520-531

42. Intervenções em Cardiologia Pediátrica Relutância em se fazer Trials Randomizados • Imaturidade da comunidade de cardiologistas intervencionistas • Grandes eventos científicos tem pobre rigor científico • Força dos produtos comerciais levam a muitos vieses e perpetuam painéis próprios e repetitivos Marshall AC e Lock JE. Circulat 2005;111:3347-3348

43. Obrigado !