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Dysfonction cardiaque du péri-partum

Dysfonction cardiaque du péri-partum. Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006. Cardiopathie préexistante. Stress hémodynamique de la grossesse Deuxième trimestre ++ Augmentation du débit cardiaque Augmentation de la volémie Anémie

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Dysfonction cardiaque du péri-partum

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Presentation Transcript

  1. Dysfonction cardiaque du péri-partum Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006

  2. Cardiopathiepréexistante • Stress hémodynamique de la grossesse • Deuxième trimestre ++ • Augmentation du débit cardiaque • Augmentation de la volémie • Anémie • Étude épidémiologique: Siu; Circulation 2001 • 617 grossesses avec cardiopathie préexistante • 75% de cardiopathies congénitales • 4% décompensent une insuffisance cardiaque • 40% = Valvulopathies acquises soit 12% d’incidence • 30% = Cardiopathies congénitales soit 1.5% • 20% = Cardiomyopathies: CMD, CMI, CMH soit 2.2%

  3. Cardiomyopathie du péripartum: CMPP • Syndrome de meadows • Décrite depuis le 18è siècle • Cardiomyopathie dilatée • Rare: 1 sur 3000 à 4000 naissances aux EU • Grave: 25% à 50% de mortalité séquelles, voire transplantation • Récidivante? • Mystérieuse…

  4. Définition • Définition historique: Demakis; Circulation 1971 • Survenue durant le dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois après l’accouchement • Pas de diagnostic étiologique • Pas de pathologie cardiaque préexistante • Réactualisée: Heider; Obstet Gynecol Surv 1999 • dysfonction systolique du VG à l’ETT • FEVG < 45% et/ou • FR < 30% • DTDVG > 2.7 cm/m2

  5. Facteurs de risque • Reconnus: Lampert; Am Heart J 1995 • Age maternel > 30 ans • Multiparité • Grossesse gémellaire • Sujet de race noire • Rapportés: • Malnutrition, carence en sélénium • Pré-éclampsie • Usage de cocaïne • Infection à chlamydia • Cas familiaux • Abus de tocolytiques

  6. Etiologies • Il n’y en a pas par définition • Est-ce une entité distincte de la cardiomyopathie idiopathique? • Beaucoup d’hypothèses • Myocardite, Melvin; NEJM 1982; Midei; Circulation 1990 • Histologie positive dans 9 à 80% des cas selon les études • Auto-immune ou virale? • Autoimmunité • Translocation de cellules fœtales durant la grossesse avec induction d’une réponse à la recouvrance de l’immunocompétance • Anticorps anti-tissu cardiaque: Ansari; Clin Immunol Immunopathol 1993 • Tocolyse prolongée? • Dysexpression cytokinique: IL1 et TNFa? • Carence en sélénium? Méconnaissance

  7. Diagnostic • Cliniqueaspécifique et trompeuse durant la grossesse • Survenue à 90% dans le post-partum: plus facile • Éliminer un diagnostic différentiel… • vécu de fin de grossesse • Toxémie gravidique • Embolie pulmonaire • Anémie • Cardiomyopathie autre: myocardite virale.., valvulopathie •  ETT +++ • Biopsies endomyocardiques inconstamment positives • Complications++ • Thromboemboliques: 50% • Troubles du rythme

  8. Traitement conventionnel • Restriction hydro-sodée • Diurétiques • IEC +++ (post-partum) • Beta-bloqueurs (post-partum ~) • Dobutamine si besoin • Prévention du risque thromboembolique  Voire décoagulation si FEVG<35%, recommandationsNHLBI; JAMA 2000 • Traitement des troubles du rythme Dépend de la gravité et du terme de la grossesse

  9. Traitement immunosuppresseur • Mason; NEJM 1995 • Prednisone + ciclosporine ou + Azt chez 111 myocardites prouvées histologiquement  Pas de différence de mortalité ni amélioration FEVG • Des cas décrits • Melvin; NEJM 1982: 3 cas avec amélioration FEVG • Midei; Circulation 1990: 9 cas • Bozkurt; J Am Coll Cardiol 1999: Immunoglobulines polyvalentes ( 6 cas vs 11 patients groupe historique) • Recommandations NHLBI; JAMA 2000 • Uniquement si myocardite prouvée histologiquement • Et en l’absence d’amélioration après 2 semaines de traitement médical conventionnel

  10. La transplantation • Réservée aux patientes réfractaires au traitement médical optimal • 88% de survie à 2 ans ~ CMD idiopathique • Risque de rejet de 30% supérieur aux greffés pour CMD idiopathique • Complications infectieuses plus fréquentes par nécessité de fortes doses d’immunosuppresseurs. Keogh; J Heart Lung Transplant 1994 • Assistance circulatoire en attendant

  11. L’accouchement • Débat: obstétricien-cardiologue-anesthésiste • Améliore l’insuffisance cardiaque • Permet de mieux traiter la mère • Peu de conséquences fœtales au contraire • Déclanchement dans 20% des cas O’Connell; J Am Coll Card 1986 • Voie basse à discuter, possible. • Monitorage hémodynamique invasif à discuter

  12. Pronostic • 25% à 50% de mortalité dont la moitié dans les 3 premiers mois du post-partum • Dépend de la normalisation à 6 mois de la fonction et de la taille du VG • 50%: Normalisation  évolution favorable mais perte de réserve de contractilité à l’écho de stress Lewis; South Med J 1997 • 50%: Persistance d’une dysfonction • 85% de mortalité à 5 ans Demakis; Circulation 1971 Sutton; Am J Heart 1991

  13. Une nouvelle grossesse? • 44 grossesses • Gr 1, n=28, FEVG N • Gr 2, n=16, FEVG< 50% • ITG: Gr 1: 20% • Gr 2: 25% • Prématurité: Gr 1: 11% • Gr 2: 37%  Recommandations NHBLI; JAMA 2000: déconseillée si pas de récupération ad integrum de la FEVG à 6 mois

  14. conclusion • Pathologie rare et grave • Pathologie mal connue • Y penser!!  ETT • Traitement peu spécifique • Risque de récidive Y Klein

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