Moniammatillinen yhteistyö integroidussa terveydenhuollossa

1. Moniammatillinen yhteistyö integroidussa terveydenhuollossa Kouvola 04.05.2010 Leena Kuusisto, asiantuntijahoitaja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri/ yleislääketieteen vastuualue

2. Yleislääketieteen vastuualueen (YLVA) tavoitteet 1. Toimiva yhteistyö esh-pth 2. Korkeatasoiset koulutustk:t Rahoitus: evm+evo (sopimukset tk:ien kanssa) • 5 sairaanhoitopiiriä • 39 terveyskeskusta E-PSHP VSHP PSHP K-HSHP P-HSHP

3. YLVAn toimintaa 1. Terveyskeskusten lääkärikoulutuksen tukeminen 2. Terveyskeskusten toimipaikkakoulutuksen tukeminen 3. Hoitoketjujen koordinointi ja juurruttaminen (PSHP) 4. Ketjulähettitoiminnan koordinointi (PSHP, myös EPSHP, KHSHP, PHSHP) 5. Rohto-aluetoiminta (PSHP) 6. Alueellinen terveyden edistäminen (PSHP) 7. Perusterveydenhuollon tutkimuksen tukeminen 8. Muut yhteistyömahdollisuudet ja –tarpeet (esim. www.tkrekry.fi )

4. Alueellisen, moniammatillisen yhteistyön lähtökohdat Pirkanmaalla • Asiakas-/ potilaskeskeisyys • Verkostoituminen • Yhteisesti sovitut toimintakäytännöt

5. Moniammatillinen yhteistyö • Eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi • Organisaation sisällä • Terveydenhuollon organisaatioiden välillä • Kunnan eri sektoreiden välillä • Järjestöjen ja muiden yhteisöjen kanssa • Omaisten ja muun tukiverkon kanssa • Keskiössä asiakas/potilas ja hänen palveluprosessinsa

6. Rajat ja moniammatillinen yhteistyö • Raja voi olla rakenteellinen, sosio-kulttuurinen, tiedonkulkuun tai fyysiseen tilaan liittyvä • Organisaatioiden väliset rajat • Rakennemuutosten myötä rajat ovat muuttuneet ja siirtyneet, mutta myös uusia rajoja on syntynyt • Sidosryhmäsuhteiden merkitys on korostunut • Byrokratiaan ja hierarkiaan liittyvät rajat • Rakenteita on madallettu, mutta toisaalta on tullut uusia rajoja ja päällekkäisyyksiä esim. linjaorganisaation rinnalle projektiorganisaatiot • Kuntien sisällä palveluiden tilaajat-tuottajat • Organisaation sisäiset rajat ammattiryhmien sisällä ja välillä • Yksiköiden väliset rajat (erikoisalojen väliset rajat) • Ammattiryhmien rajat tiimin sisällä: tehtäväjaon muutokset

7. Rajojen ylitys on aidon moniammatillisen yhteistyön edellytys • Kohtaaminen rajapinnalla • Aiheuttaa helposti konflikteja ja herättää vastarintaa • Mahdollistaa yhteistyön ja synergian • Ammattilaisten työskentely yhteisen tavoitteen suunnassa • Asetetaan yhteiset tavoitteet • Tiedetään mitä toiset tekevät • Jokaisen tiimin jäsenen asiantuntemusta hyödynnetään • Yhteinen ymmärrys mahdollistaa työn kehittämisen ja uuden oppimisen toinen toiselta • Vastavuoroisuus – kaikki osapuolet jakavat omaa tietämystään toisille • Sitoutuminen toiminnan kehittämiseen yhteisen tavoitteen suuntaisesti

8. Moniammatillisen yhteistyön haasteita • Toimintaympäristön pirstoutuminen • Rakenteelliset muutokset, ostopalvelut, hankkeet • Usko suuruuden ekonomiaan • Hierarkiatasojen määrän kasvu, sektoroitumisen voimistuminen • Toimintaprosessien teknistyminen ja monimutkaistuminen • Tiedon määrän kasvu, yksilön/ yksilöiden yhteinen osaaminen • Henkilöstön riittävyys, vaihtuvuus ja hyvinvointi • Professionaaliset koulutus- ja kokouskäytännöt • Ammatillinen koulutus -> täydennys- ja toimipaikkakoulutus • Ammattikuntien ja työntekijöiden asenteet • Itsenäisyyden, itsellisyyden perinne/ pyrkimys • Työnjaosta aitoon yhteistyöhön? -> toisten työntekijöiden/ organisaatioiden ja heidän osaamisensa arvostaminen sekä hyödyntäminen • 1+1 > 2

9. Johdon rooli moniammatillisessa yhteistyössä • Perustehtävän kirkastaminen • Asiakkaan/ potilaan hyvä, organisaation strategia • Oma osallistuminen, muiden osallistaminen • Työn kehittäminen olennainen osa jokaisen työtä • Toiminnan suunnitelmallisuuden, tavoitteellisuuden ja jatkuvan arvioinnin korostaminen • Yhteisten sopimusten tekeminen ja niiden kunnioittaminen • Yhdessä tekemisen arvostaminen • Rohkaisu, palkitseminen • Toinen toisilta oppimisen mahdollistaminen • Moniammatilliset käytännöt • Oman osaamisen jakamiseen kannustaminen

10. Moniammatillista, alueellista yhteistyötä Pirkanmaalla • Ketjulähettitoiminta • Hoitoketjujen laatiminen ja juurruttaminen

11. Ketjulähetti – käytännönläheistä yhteistyötä • Tavoitteena • perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön ja verkostoitumisen lisääminen • samalla mahdollisuus työntekijöiden käytännönläheiseen täydennyskoulutukseen • Toteutustavat • Ketjulähettijaksot pth -> esh ja esh -> pth • Yhteistyöseminaarit • Pshp:n toimialueiden ja terveyskeskusten väliset käytännön yhteistyökysymykset • Arviointi • Ketjuläheteiltä palaute sekä ennen jaksoa että jakson jälkeen (yhteistyöhön, oppimiseen, jaksojen käytännön järjestelyihin ja tavoitteiden toteutumiseen liittyviä asioita) • Palautetta hyödynnetään toiminnan kehittämisessä, palauteseminaarien suunnittelussa sekä raportoinnissa

12. Ketjulähettijakso • Viikon mittainen tutustumis- ja oppimisjakso erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa • Suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus • Pizza-lista ja Ala Carte-lista sisältävät tarjonnan • Ketjulähetiltä kysytään omat oppimistavoitteet • Tietojen- ja taitojen päivittäminen ja syventäminen • Toisten toimintaan tutustuminen • Yhteistyöverkostojen luominen • Viestien välittyminen

13. Ketjulähettijakson hyödyt (1) • Toisten toiminnan tunteminen • Toimintakäytännöt ja toimintaympäristö • mitä ja miten tehdään • mitä potilaalle tapahtuu erikoissairaanhoidossa/ perusterveydenhuollossa (ohjaus) • Kollegoiden työnkuva • Moniammatillinen tiimityö/ työparityö • Ajankäyttö, resurssit • Yhteiset toimintakäytännöt, hoitoketjut käytännössä -> Näkökulman avartuminen, toisen työn arvostaminen, oman työn reflektointi, yhteistyön ongelmien käsittely

14. Ketjulähettijakson hyödyt (2) • Henkilökohtaiset verkostot • Helpottavat yhteydenottoa (kynnys madaltuu) • Yhteystietojen päivitys • ”Muutakin kuin nimi paperilla” • Selkiyttävät jatkohoitoa • Tiedon kulku • Lähetteen/ hoitopalautteen/ hoitosuunnitelman sisällöt ja muodot • Jatkohoitojärjestelyt • Tietojärjestelmät - > Kirjaamisen tärkeys

15. Ketjulähettijaksojen hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä • Moniammatillinen toiminnan kehittäminen • Jakson kokemusten hyödyntäminen omassa työyhteisössä – palautteen antaminen • Toimintakäytäntöjen muuttaminen ja kehittäminen • Työssä jaksaminen • Arvot ja asenteet • Yhteen hiileen puhaltaminen • Luotujen verkostojen hyödyntäminen käytännössä • Ketjulähettijaksot osaksi vuosittaista täydennyskoulutussuunnitelmaa • Tarvelähtöisyys: henkilökohtaiset ja organisaation tarpeet • Vahvuutena koulutuksen käytännönläheisyys ja edullisuus • Mahdollisuus kytkeä jaksot osaksi hoitoketjujen juurrutusta

16. Hoitoketju – ammattilaisten ja organisaatioiden yhteinen työväline • Hoitoketjussa sovitaan tietyn potilasryhmän hoito ja työnjako tietyllä alueella • Yhteinen, kirjallinen sopimus • Yleensä diagnoosiperusteinen • Tutkittuun tietoon perustuva • Paikalliset olot huomioiva ja vaatimukset tunteva • Hoitoketju työvälineenä • Ammattilaisen toiminnan tuki vai kahle? (autonomisuus vs. standardointi)

17. Miksi hoitoketjuja tehdään? • Päämääränä potilaan hoidon tarkoituksenmukaisuus ja sujuvuus yli ammattikunta- ja organisaatiorajojen • Potilaslähtöisyys • Moniammatillisuus • Saumattomuus • Potilaat ovat YHTEISIÄ • Liikkuvat yli kunta- ja organisaatiorajojen • Hyötyvät eri alojen ammattilaisten osaamisesta ja yhteistyöstä • Toive/ tarve hoitoketjusta perusterveydenhuollon ja/ tai erikoissairaanhoidon toimijoilta

18. Miten hoitoketjuja tehdään? • PSHP:n yleislääketieteen vastuualueen (YLVA) koordinoimana • seudullisten hoitoketjuohjausryhmientuella ja seurannassa • yhteistyössä asianosaisten kanssa (pth, esh, sos.toimi, tth, muut hallintokunnat, yksityissektori, järjestöt) • Työryhmät ovat moniammatillisia jakokoontuvat 2-5 kertaa

19. Miten hoitoketju juurtuu? • Hoitoketjua tehtäessä • Osallistuminen hoitoketjun laadintaan • Lausuntojen pyytäminen • Julkaisu Terveysportissa ja PSHP:n ulkoisilla sivuilla sekä julkaisemisesta tiedottaminen • Juurrutussuunnitelman laatiminen • Hoitoketjun valmistumisen jälkeen • Seudullinen moniammatillinen neuvottelu (seudun toimijoiden edustajat – tk, tth, esh jne) • Terveyskeskuksen työpaja -koulutus (yksi terveyskeskus/ seutu isännöi, kutsu kaikille) • Terveyskeskusten omat toimipaikkakoulutukset (työyhteisön moniammatillinen kehittämis- ja koulutustoimintaa) • Alueellinen koulutus (PSHP:n koulutuspalveluiden tarjontaan)

20. Hoitoketjutyöryhmä valmistaa ketjun ja sen toimeenpanosuunnitelman. YLVA koordinoi toimeenpanosuunnitelman sisältämiä hoitoketjukoulutuksia ja valitsee tarkoituksenmukaisimman toimintatavan valmistuneen hoitoketjun juurrutukseen: 1. Seudun terveyskeskusten yksi yhteinen seudullinen neuvottelupäivä 2. Yhdessä seudun terveyskeskuksessa terveyskeskuksen työpaja, johon muutkin voivat osallistua. 3. Tieto suoraan terveyskeskuksiin toimipaikkakoulutuksien aiheeksi Seudulliset ohjausryhmät ideoivat hoitoketju-, koulutus- ja yhteistyöaiheita YLVA:lle VALSin ohjausryhmä Ylä-Pirkanmaan ohjausryhmä Kehyskuntien ohjausryhmä VASin ohjausryhmä Tampereen ohjausryhmä Terveyskeskukset: Akaa Valkeakoski Kangasala Lempäälä Vesilahti Terveyskeskukset: Ylä-Pirkanmaan THA Orivesi Virrat Terveyskeskukset: Ikaalinen Kihniö Parkano Hämeenkyrö Sastamalan peruskuntayhtymä Terveyskeskukset: Tampere Terveyskeskukset: Nokia Pirkkala Ylöjärvi Lempäälä Vesilahti Hoitoketjut aiheina seudullisissa neuvotteluissa, terveyskeskusten työpajoissa ja toimipaikkakoulutuksissa Palautteen anto hoitoketjusta hoitoketjutyöryhmälle PSHP:n hoitoketjujen juurrutuksen seutumalli

21. Hoitoketjujuurrutuksen tavoitteet • Yhteistyönä laaditun hoitoketjun käyttöönotto ja soveltaminen paikallisesti • Palaute hoitoketjusta, osallistujien suunnitelmat juurrutuksesta • Talon tavat, toimintakäytännöt, hoitopolut (laadinta/ päivitys) • esim.Rohto-yhteistyö, pajamallin hyödyntäminen • ”Oriveden terveyskeskuksen tapa” • Mahdollisuus kehittää terveyskeskusten sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ynnä muiden toimijoiden välistä yhteistyötä • Toimintojen vertailu (benchmarking) ja verkostoituminen • Hoitoketjukohtaiset ketjulähettijaksot

22. Keuhkoahtaumapotilaan hoitoketju Lasten astma (SN) Siedätyshoitopotilaan hoitoketju (TP) Tulehdukselliset reumasairaudet Toistuvat välikorvatulehdukset Lasten keliakia Prostatahyperplasiapotilaan hoitoketju Eturauhassyöoäpotilaan hoitoketju Pirkanmaaalla Raskaus Alaselkäkipu Aikuisen epilepsia (TP) Lonkan ja polven nivelrikko Ihokasvainten hoitoketju (TP) Sydänpotilaan kuntoutus, hoidon ohjaus ja kokonaisvaltainen toimintakyvyn ylläpitäminen sydäntapahtuman jälkeen (TP) Alaraajan laskimovajaatoiminnan hoito/ Ylä-Pirkanmaa Muistihäiriö- ja dementiapotilaan hoitoketju/ Ylä-Pirkanmaa (SN) Alaraajan laskimosairauden hoito/ Valkeakosken seutu Eteisvärinä /VALS Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito/ VALS (SN) Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju (TP) Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoketju (TP) Opioidiriippuvaisten korvaushoidon hoitoketju (TP) EKG-lähtöinen kardiologinen etäkonsultaatio Päihdehoitoketju/ VALS Kohonnut verenpaine Mielenterveys- ja päihdepotilaan päivystyshoitoketju (KOPA) MS-potilaan hoitoketju Ei-kiireellisten silmäsairauksien hoitoketju (SN) Aikuisen depressiopotilaan hoitoketju/ VALS Päihdeongelmaisen maksan vajaatoiminta- ja pankreatiittipotilaan hoitketju (TP) Kroonisen tulehduksellinen suolistosairauden (IBD) diagnosointi ja hoito KOPA) Rintasyöpäpotilaan diagnostiikka ja hoito PSHP:n alueella (KOPA s.10) PSHP:n hoitoketjut (32) Terveysportissa

23. Tekeillä (5): Monisairaan potilaan hoitoketju (SN k.10) Lasten mielenterveystyön hoitoketju (SN s.10 ->k.11) Lasten ja nuorten ADHD (TP s.10) Lasten ruoka-aineallergiat (SN s.10) Syöpähoitojen sivuvaikutukset (SN s.10) Käynnistymässä (4): DM I (TP k.11) Lasten lihavuus (k.11) Raskauden keskeytykset Psoriasispotilaan hoitoketju (KOPA) Tulossa olevat PSHP:n hoitoketjut (9)

24. Aiheesta lisää: www.pshp.fiLÄMMINKIITOS MIELENKIINNOSTA!