YBÜ’de Ateş Sorunu

1. YBÜ’de Ateş Sorunu Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2. Ateş • Vücut sıcaklığının patolojik nedenlerle normal değerlerin üzerinde olması • Nedenleri • İnfeksiyonlar • infeksiyon dışı sebepler • Ateş artışı sonucu: • Nabız ve solunum sayısında artış • Proteinüri • Herpes labialis • Febril konvülzyon görülebilir

3. Diskordans nabız ve nedenleri • Ateşin artması ile birlikte nabızın orantılı olarak yükselmemesi • Nedenleri • Tifo • Brusella • Tularemi • Atipik pnömoni • İlaç ateşi • Temaruz ateşi • KİBAS • Kalp ileti bozukluğu

4. Hipotermi nedenleri • Isının 350C ve altına düşmesi • Gram negatif sepsis • Adrenal yetmezlik • Hipotiroidi • Hipoglisemi • Siroz • Pankreatit

5. Ateş • Ateş tanımlayan hastalar • İyi bir öykü, • Tam fizik muayene • Laboratuvar incelemeler yapılmalıdır • İnfeksiyon düşünülüyorsa primer odak araştırılmalı

6. Ateş • Ateşin zamanı ve süresi sorgulanmalı • Titreme, terleme • Organomegali: • Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati • İkter • Döküntü • Seyahat öyküsü • Kilo kaybı

7. Ateş ölçümü Koltuk altı Oral yol Rektal yol Cilt, alın yolu Dış kulak yolu • Civalı cam termometreler • Elektronik dijital termometreler • Dispozbl, plastik termometreler • İnfrared, Timpanik membran termometreleri

8. Ateş Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Ag-Ab komplexi, Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler... Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal hücre Endojen pirojenler: IL1-, IL6, TNF/Kaşektin, IFN, Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış TRM etkilenmesi Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma Ateş

9. Subfebril Ateş Tbc Fokal infeksiyon Kronik infeksiyon Kanser

10. Kontinue Ateş Tifo Brusella İE Psittakoz İlaç ateşi

11. İntermittan Ateş Tüberküloz Sıtma

12. Remittan Ateş Miliyer tbc Kalaazar JRA

13. Ondülan Ateş Brusella Hodgkin lenfoma

14. Rekürren Ateş Borrelia infeksiyonu Sarı humma Fare ısırığı hast Bifazik ateş: Ateş 2-3 gün var, 1 gün yok. Tekrar ateş: LCM, kolarado kene ateşi, dengue..

15. Kritik hastalıklı hastalarda: • Sıklıkla tedavi edilmeksizin normale dönen tek çıkışlı ateş yükselmesi görülür • Klinik olarak çok kez önemsizdir • endotrakeal aspirasyon, • üriner kateter yerleştirilmesi ve kan ürünleri gibi farklı uygulamalarla ilişkilidir • Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada olmasın • araçların maniplasyonu veya yerleştirilmesiyle ilişkili olan ateş spontan olarak iyileşir

16. Kritik hastalıklı hastalarda: Kronik hastalık, Mevcut tıbbi hastalık Komplikasyonu veya İlaç tedavisini takip eden reaksiyonlarda • ateş devam edebilir

17. Kritik hastalarda • YBÜ deki ateşlerin yarısı noninfeksiyöz orijinlidir (genel olarak ateş 38.3 geçmez) • ilave tanısal işlemler gerekir • Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene ayırıcı tanıda hekime yardımcı olur • YBÜ • tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi, yanık hastaları) • Hastaların özellikleri • yaşlı, immünospressif • Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate alınmalı

18. Kardiyoloji YBÜ • Noninfeksiyöz ateşin ana nedenleri • Miyokard infarktüsü • Perikardit ile Dressler sendromu • Tromboemboli • Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi • Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin) • Derin ven trombozu • Balon pompa sendromu • Post-perikardiyaktomi sendromu

19. Beyin Cerrahi YBÜ • Posteriör fossa sendromu • BOS’a kanın girmesi sonucu ateşle birlikte • Ense sertliği, • Düşük glikoz, artan protein seviyesi, • BOS’ta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder • Bakteriyel menenjitten ayırıcı tanısı • Negatif kültür, • Menengial semptomların dereceli olarak azalması, • BOS’ta zamanla eritrositlerin sayısının azalmasının görülmesiyle yapılır

20. Beyin Cerrahi YBÜ • İntra kraniyal lezyonlar • Antipiretiklere dirençli olan beyin veya hipotalamusu etkileyen travma sonucu ateş • 390C aşar ve terlemenin olmaması ile karakterizdir • Antiepileptik ilaçların kullanımı • Travmalı hastalarda yağ embolilerini de içeren derin ven trombozu • Kafa travmasının akut safhası • İntrakraniyal basınç artması ve serebral perfüzyonun bozulması nedeniyle

21. GİS • Akalkulöz kolesistit, • Sıklıkla tanımlanamamaktadır, • safra kesesi iskemisi sonucu ve %1.5 tahmini oranla safra stazı( özellikle septik hastalarda veya abdominal sepsis tanımlanan hastalarda) sonucudur. • Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar çalışması (sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve ateş) • US ile radyolojik inceleme (>3 mm duvar kalınlığı, intraluminal berraklık, safra kesesi distansiyonu, perikolesistik sıvı, intra lüminal çamur) • BT • Hepatobiliyer sintigrafi

22. İlaç ile ilgili ateş-1 • İnsidansı bilinmemekte • Febril atakların %3-7 si ilaca atfedilmektedir fakat çoğu olguda tanımlanmaz kalır • Ateş 38.8-400C arasında değişir • Tanısı güçtür ( spesifik olmayan belirti ve laboratuvar testleriyle) • Üşüme titreme ve pik yapan ateşler • Makulopapüler döküntü (%5-10 olguda)

23. İlaç ile ilgili ateş • Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile), • Serum transaminazlarında orta derecede yükselme, • Eosinofili, • Belirgin olarak yükselmiş sedimentasyon (>100mm/saat) • İlaç ateşiyle birlikte olan belirtiler • intirinsik iletim defekti veya kalp blokajı yokluğunda uygun nabız cevabının olmaması ve bradikardi

24. İlaç ile ilgili ateş • Uygulama alanında inflamasyonla • flebit, steril apse, yumuşak doku reaksiyonu • uygulama sisteminden dolayı • intravasküler sıvı yada uygulanan sistem • herhangi bir ilaç tek başına hipersensiviteye neden olarak ateş yapabilir

25. İlaç ile ilgili ateş • İlaç ateşi için yüksek riskli ajanlar • Bütün antibiyotikler • Özellikle beta laktamlar, • Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin), • Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid), • Antihipertansifler (a-methyldopa), • Diuretikler, • Anti-konvulsifler ve • Dışkı yumuşatıcıları • İlaç ateşi için düşük riskli antibiyotikler • klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam, doksisiklin, eritromisin, imipenem, kinolon ve aminoglikozid

26. İlaç ile ilgili ateş • İlaç başlanması ve ateş görünmesi arasındaki zaman • 21 gün ( ortalama 8 gün) • Suçlanan ilaç kesildikten sonra • genel olarak ateş 72 saatte düzelir • Raş görüldüğü zaman • günler ve haftalarca devam edebilir .

27. YBÜ de ilaç ateşinin genel manzarası • Başlangıçta tanımlanan infeksiyon iyileşir ve ateş düşer • Bu hastada: • Ateşin tekrarladığının belirlenmesi • Başka tespit edilen enfeksiyon alanı tespit edilmemişse • antibiyotikler kesilmeli • Hasta stabil fakat enfeksiyon iyileşmemişse , • o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir

28. İlaç ile ilgili ateş • Posoperatif ateş: • genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır • Ancak, bu tip ateş zamanla artan ilişkisi muhtemel olan (bir hasta >96 saat febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder

29. İlaç ile ilgili ateş • Posoperatif ateş: • genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır • Ancak, bu tip ateş zamanla artan ilişkisi muhtemel olan (bir hasta >96 saat febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder, • Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ateş tek bulgu ise, göğüs grafisi ve idrar kültürü gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde şüphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven trombuzu, yüzeyel tromboflebit)

30. Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom • Özellikle ateş yüksek olduğu zaman kritik hastalıklı hastalıklı hastalarda akılda bulundurulmalı • Malign hipertermi YBÜ den daha çok operasyon odasında daha sıktır ve sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanalında mutasyonu içeren depolarize eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelişir • Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin (özellikle haloten)uygulanmasından sonra neden olunabilir • Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanların (fenotiyazin,tiyoksantin, butirofneon) dopamin reseptörlerinin blokajı sonucudur

31. Her iki durumda da yüksek ateş, kas rijitidesi ve artmış kreatin fosfokinaz konsantrasyonlarını oluşturan hipotalamik ısı koruyucu mekanizmalar inhibe olur • Bu iki klinik olay arasındaki ana fark başlangıç kas kasılmasıdır ( MNS de santral) • linezolidin eş zamanlı kullanımı ile tekrarlayan • Seratonin sendromu ile ilişkili (bazı psikiyatrik bozukluklar tarafından 5- HTIA reseptörünün aşırı uyarılması ile ilgili) • Her iki durumda da tedavi ilgili ilacın kesilmesi ve doku hasarının önlenmesi için dantrolene ve ya dopamine agonistlerinin (bromokriptin) uygulanması

32. Kritik hastalıklı hastalarda noninfeksiyöz ateşin diğer nedenleri • Sıcak çarpması ( ilacın kesilmesi ve vucudun dışına soğuk uygulama gerektiren psikotropik veya antikolinerjik tedavisi alan hastalarda ) • Çok kez taşıkardi, diaforez ve hiperrefleksi ile ilgili olan Belli ilaçların kesilmesinde (alcohol, opiates,barbiturates, benzodiazepines), • Atelektazi veya akut respiratory distress sendromu • (ARDS) (bir inflamatuvar preces ile sonuçlanan pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksızın)

33. YBÜ de ateşin infeksiyöz nedenleri • YBÜ kazanılan infeksiyonlar %10 (NNIS) ve %20.6 (EPIC çalışması) arasında görülmektedir • En sık ventilasyonla ilgili pnömonidir • Sinüzit • Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar • Nozokomiyal diyare • Yara infeksiyonları

34. Solunum yolu infeksiyonları • Mekanik olarak ventile hastaların %25’inde gelişir • Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciğer grafisinde yeni veya kötüleşen infiltrasyon • İmmün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid organ transplantasyonu alanlarda • VAP yukarıdaki klinik bulgular olmaksızın gelişebilir • Ayırıcı tanıda, • ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen akciğer infiltrasyonunun aynı patreni nedeniyel trakeobronşit

35. ARDS Agresif, esas olarakta diüretik, tedavisi uygulanmasından sonra pumoner infiltrasyonun ani ve daimi gelişmesinden sol ventrikül yetmezliği ve akciğer grafisinde düşük akciğer völümü ile karakterizedir • Başlangıç değerlendirme • Akciğer grafisi, BT • Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum yollarından elde edilen sekresyonlardan kültür (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon, BAL) • Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sıvıdan sitoloji, gram boyaması ve kültür • Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize edilmemesine rağmen, kullanışlı bilgi sağlar • Kan kültürü ve diğer testler (PCR, CMV antijeni, Galaktomannan, Beta glukan) tanıya yardımcı olabilir

36. Kateter ilişkili infeksiyonlar • Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar tarafından neden olunur • YBÜ yatırılan hastaların büyük çoğunluğu en az bir katetere sahiptir • Kateter ilişkili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000 kateter günü insidansında görünür • Görünme için rolatif risk kateterin kalış süresi, port sayısı, manuplasyon sayısı, aracın tipi, hasta popülasyonu, yerleştirmede kullanılan teknik • Tanı klinik bulgulara bağlıdır: • Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorluğu • Yerleştirme alanında inflamasyon • Kan kültüründe mikroorganizmanın tespit edilmesi

37. Bu bulguları değerlendirmek için • İki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan olarak ve bir tane kateter içinden alınmalıdır, intravasküler araçtan alınan kan kültürü mükemmel duyarlılık sağlarken • Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farklı metodlar önerilmiştir • antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarının topikal uygulanması • Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanması • Gümüş emdirilmiş subkütan kaflar • Tanı ve tedavi için altın standart kateterin kaldırılması ve kültürü (kateter ucundan semi kantitatif veya kantitatif)

38. Sinüzit • Beyin cerrahi işlemleri sonucu ve travma ile YBÜ de yatan hastalarda nozokomiyal infeksiyonların %5 ine sahiptir • Lökositoz ve ateş ile karakterizedir • Pürülan nazal akıntı çok kez bulunmamaktadır (kanıtlanmış olguların sadece %25’inde vardır) • Sinüzit gelişmesi için hazırlayıcı faktörler • Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi, nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid uygulanması • Tanı düz radyografi, BT, MR ile imaging of the sinus. • Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi tanının güvenirliliğini artırır

39. Nozokomiyal diyare • Kritik hastalarda ishal sıklıkla görülür (enteral beslenme veya infeksiyöz nedenlerden) • En sık etken C.difficile’dir (antibiyotikle ilgili ishallerin %10-25’i) • İshalin başlangıcından önceki 60 gün içinde kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ateş ve lökositozu olan herhangi bir hastada düşünülmelidir • Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir fakat en sık klindamisin, sefalosporin ve florokinolonlar sorumludur • Tanı için altın standart doku kültür testidir fakat pahalı ve zaman alıcıdır • En sık kullanılan ise Enzim İmmüno Assay dir toksinA veya B aranır, dakikalar ve saatler içinde sonuç alınır • Şiddetli hastalığı olan ve negatif sonuçlu hastalarda fleksible sigmoidoskop işlemi güvenli bir yöntemdir

40. İntraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonları • İntraabdominal infeksiyonlar YBÜ’ne kabulün ana nedeni veya abdominal cerrahiden sonra ikincil bir neden olabilir • Apse oluşumu, biliyer sepsis • Tanı Abdomen BT, US, nükleer tıp teknikleri ile (gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi). • BT ve US fokal bulguların araştırılması için kullanılmaktadır (BT esas olarak alt abdomen, peritoniyal kavite de kullanılır, USG ise pelvis ve sağ üst kadran abdomeninfeksiyonları için kullanılır • Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanın tıbbi komorbit durumuna bağlı cerrahi insizyon kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan önce antimikrobiyal profilaksi uygulanıp uygulanmamasına bağlıdır

41. Fungal infeksiyonlar • Mantarlar (ana olarak Candida türleri) infeksiyonun ana nedenidir • Kritik hastalıklı hastalarda gelişir • Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir • İnfeksiyonu kolonizasyondan ayırt edebilecek tanı araçlarının olmamasından dolayı tanı güçtür • Ayrıca, epidemiyolojik non-albicans suşlarına kayışı tespit etmek güç • Kesin tanı histolojik veya elde edilen steril örneklerden mantarların identifikasyonu ile yapılır

42. ÜSİ • Kritik hastalarda ÜSİ • Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya akndidüri şeklinde kolonizasyon • Nadirende semptomatiktir In critically ill patients, urinary tract infections (UTIs) (mainly • Mortalite yada mortalite için önemli bir neden olarak düşünülmemektedir • Hastalarda geleneksel klinik belirti ve semptomlar nadiren rapor edilmiştir

43. CMV antijenemisi • Açıklanamayan uzun süren ateşli şiddetli hastalıklı hastalarda tespit edilmektedir fakat önemi bilinmemektedir • Ancak, araştırılabilir CMV’li hastalar bunların araştırılmadığı hastalara göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir

44. YBÜ de ateşli hastaya yaklaşım Ateş (38.3 0C) İki set kan kültürü, idrar kültürürüü, balgam kült İnfeksiyn Alanı Tanısal testler Ampirik antibiyotik İnfeksiyon alanı Aşıkar değil Non infeksiyöz nedenleri düşününüz 48 saat gözle 48 saat gözle Ateş devam ediyor Ateş devam ediyorsa Anti fungal Venografi İntraabdominal ineksiyon görüntüleme Sanral line (>48 Saat): çıkar ve kültür al Nazal tüp: kaldır ve BT İshal: kültür antibiyotik tedavisi

45. Febril hastaya başlangıç yaklaşım • Tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi • Fizik muayene • Ateşin özelliklerinin değerlendirilmesi (ateşin yüksekliği, süresi, nabızla ilişkisi, tanı ve tadvi ile geçici ilişkisi) • Herhangi bir tedavi başlamadan önce en az iki kan kültürü ayrı iğne ve farklı bölgelerden alınmalı • Diğer uygun kültürler alınmalı • Klinisyen daima mikroorganizmanın kanda göründükten 1-2 saat sonra üşüme ve titremenin olduğunu düşünmeli • Açıklanamayan lökositoz, anyon gap asidoz, hipotansiyon, persistan taşikardi ve takipne ile ilgili olan açıklanamayan veya nednei bilinmeyen ateş olgularında, başlangıç değerlendirmede ÜSİ, VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara infeksiyonundan orijinini alarak gelişen sepsis vaya bakteriyemiye odaklanmalı

46. Ateşli nötropenik hastalarda ve şiddetli sepsisin progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antimkrobiyal tedavi başlanılmalıdır • >48 saati geçmiş santral kateterler ve nazal tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif kültür alınmalı • İshalli hastalarda C.difficile için dışkı kültürü, lökosit ve toksin bakılmalı • İntraabdominal enfeksiyon veya sepsis düşünülen hastalarda BT yapılmalı • Antimikrobiyal tedavi başladıktan 48-96 saat sonra ateş devam ediyor ve beliirlenmiş bir enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için yeniden değerlendirilmelidir (ampirik antifungal başlama endikasyonu bulunmaktadır) • Ek tanı testleri, venografi, eosinofili, tam kan sayımı, abdominal BT endikedir

47. Son yıllarda, belirli biyomarkerlar ateşin değerlendirilmesinde yardımcı olarak önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz ayrımında) • Serum prokalsitonin • C-reaktif protein, • Tumor nekroz faktor-a • Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken araştırılmasında onaylanmıştır

48. YBÜ de ateşin süpresyonu için antipiretik ajanların (asetamninofen, metamizol ve propacetamol) ve soğutma teknikleri önerilmektedir