MS centrum Neurologické oddělení KZ a.s. - Nemocnice Teplice o.z.

1. MS centrum Neurologické oddělení KZ a.s. - Nemocnice Teplice o.z. přednosta MUDr. Jaroslav Pejša Vitamin D a RS O RS (ne)jen pro rodinu Praha IKEM, 3.11.2012 MUDr. Marta Vachová

2. Zdroje vitaminu D • 10% příjem v potravě • Vitamin D2 (ergokalciferol) – houby (žampiony) a rostliny (pomeranče) • Vitamin D3 (cholekalciferol) – živočišné zdroje (tučné ryby – losos, vaječný žloutek, mléko) CAVE striktní vegetariánství deficit D • 90% tvorba v kůži působením UVB (300nm) z provitaminu (2-dehydrocholesterol) previtamin D3 a D3 se pomalu uvolňuje do krve – vitamin D vázající protein (DBP)

3. Vitamin D v lidském těle Játra – přeměna na neaktivní 25(OH) vitamin D (calcidiol) – jeho hladina reprezentuje vnitřní i vnější zdroje - stanovuje se z vyšetření krve Ledviny – další přeměna na aktivní 1, 25(OH) vitamin D (calcitriol) – krátký biologický poločas (4hod)

4. Funkce vitaminu D Kosti – nedostatek Ca, P – křivice, osteoporosa (osteoblast) Svaly a rovnováha – slabost, poruchy koordinace, pády (myocyty, kortikální neurony a glie) Prevence rakoviny – CA prsu, střev Kardiovaskulární – hypertenze, IM, CMP Imunitní systém – autoimunita (DMI, lupénka, RA, SLE, Crohn (zvyšuje přirozenou imunitu, adaptace a imunomodulace)

5. Vitamin D a RS - empirie Zevní rizikový faktor Epidemiologie – nemoc mírného pásma Lidé s vyšším pobytem na slunci v dětství i pracující venku mají méně RS Nemocní s RS zvýšený výskyt narození na konci zimy – březen,duben Ataky mají sezonní distribuci max 34% v dubnu, postupně klesá, min v říjnu

6. Vitamin D a riziko RS NHS I a II (95 000 sester 20 let data) Riziko RS klesá se zvyšujícím se příjmem vitaminu D (více než 400IU/d), riziko RS u dětí matek s vyšším příjmem mléka a vitaminu D je o ↓ 50% (Munger, 2004, Mirzaei, 2010) US military study (7 mil vojenských osob) zvyšující se hladina vitaminu D ↓ riziko RS o 41% se ↑ o každých 20ng/l (Munger, 2006) Děti po CIS (Hanwell, 2008) – nižší hladina vitaminu D = vyšší riziko rozvoje RS Datum narození je vyšší rizikový faktor než genetika (deAbreu, 2009)

7. Hlavní rizikový gen pro RS je spojen s vitaminem D

8. Vitamin D a průběh RS Progrese neurologických potíží u RS možno preventivně ovlivnit zvýšeným sluněním a příjmem vitaminu D, rychlá progrese koreluje s nízkými hladinami vitaminu D, na MRI větší atrofie Ataku předchází snížení vitaminu D v krvi v porovnání se stavem mimo ataku Deficit RRMS 49%, SPRS 81% a PPRS 69% nemocných vitamin D pod 28ng/ml x ↑hladina vitaminu D delší období bez relapsu (o ½ delší s každými 4ng/ml) (Smolders, 2008)

9. Pokusy s léčbou vitaminem D • Myší model EAE – vysoké dávky chránily proti rozvoji nemoci - myší samičky • Malé studie - vitamin D3 7M k udržení hladiny 155ng/ml, 1. 5T v D 40 000IU/d – žádná toxicita, významné snížení Gd+ MRI, další studie 40 000 IU/d 4M, pak 3M 10 000IU/d, pak 8000IU/d, celkem 52 T, proti placebu efekt na RR (Kimball, 2007;Myhr, 2009) • Větší studie – 200 MS, dávky 800 IU/d nedostatečný efekt, u deficientních i 50 000 IU/d, bez AE, pro RS nutné nad 40ng/ml

10. Studie • SOLAR - dvojitě zaslepená, randomizovanámulticentrická studie, fáze II – RA RS nemocní na Tp interferonem beta 1a, přídatná léčba cholecalciferolem14000 IU/d (375mcg/d) 48 týdnů (titrace 14 dnů 7000IU/d= 14gtt), pak 96 týdnů, randomizace podle vstupní hladiny vitaminu D, pokud nad 60ng/ml +placebo, 4Q2010 – 2014, MR kontroly, RS max 5 let • EVIDIMS - dvojitě zaslepená, randomizovanámulticentrická studie, fáze II – interferon beta + cholecalciferol 10200 nebo jen 200 IU, MRI, 18M

11. Vitamin D u nás Muž 1962, 50let, CD RS, RA forma, od r 1996,EDSS 1.5, ataky 99-2000, odmítl DMD 2001 Vigantol 10gtt (5000IU/d) v létě, 15 gtt (7500IU/d) přes zimu 23.9.2011 vit D 350 nmol/l, normoCa 11.11.2011 UZ břicha – bpn Pravidelné kontroly 2x ročně u všech nemocných – letní hodnota 1.5. – 30.10., zimní hodnota 1.11. – 30.4.

12. Kazuistika I HN Žena 1972, 40let, CD RS, RA forma, od r 2007,EDSS 4.5, DMD, warfarinizována po tromboze, Leiden + DEXA 4/2009 osteopeniedopCaltrate plus 1xd (600mg Ca +200IU vit D3) 17.6.11 vit D24.8nmol/l (před atakou) 15.7.2011 Vigantol 6gtt (3000IU/d) ...9.1.12 vit D70.7nmol/lVigantol 30gtt/týden….26.7.2012 vit D48.0 nmol/l (110kg)…Vigantol 56gtt/týden

13. Kazuistika II MR Muž, 1975, 37let, CD RS, RA forma, CIS 2010, RS 10/2011 - 1. pulz SM, EDSS 4.0 DEXA 12/2011 těžká osteoporoza v riziku zlomenin, nejasné etiologie, bez známek hypogonadismu, dop.: Caltrate plus 2xd, Vigantol 2 gtt/d (600mg Ca +1400IU vit D3) 16.11.11 vit D pod 20 nmol/l 17.12.2011 Vigantol 8gtt (4400IU/d) ...23.5.2012 vit D 99.4 nmol/l

14. Terapeutické doporučení • Toxické hladiny nad 375nmol/l a denní příjem vyšší než 50 000IU/d – mnoho vápníku, a fosforu, křehké kosti, ledvinné kameny a poškození, žízeň, časté močení, nechuť k jídlu, zvracení, zácpa, vysoký tlak • Bezpečné 10 000IU/d, do 250 nmol/l bezpečné - vit D3 lépe dlouhodobě než vit D2, udržovat hladiny 100-150nmol/l, if deficit pak 50 000IU/T vitamin D2 cps 300 000IU á 6-8T, pak udržovat hladinu vitD3 (4-6gtt Vigantolu) • Gravidita 4gtt/d=2000IU, není teratogen, pouze vysoká hladina vápníku

15. Závěr • Ve světle doložených studií jsou pro RS nemocné zvýšené dávky vitaminu D přínosem (v průměru 50% má deficit) • Vhodné stanovení aktuální hladiny u každého nemocného a tomu přizpůsobit dávky • Není rizikové podávání vitaminu D v graviditě, prevence rozvoje nemoci u dítěte, dostatek vitaminu D „přebije“ genetické riziko • Normální je mít normální hladiny