Pourquoi débuter la réanimation d’un nouveau-né à terme avec de l’air ?

1. Pourquoi débuter la réanimation d’un nouveau-né à terme avec de l’air ?

2. PLAN I. Introduction II. Effets néfastes de l’hyperoxie en SN III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né IV. Recommandations( ILCOR ) V. Conclusion

3. I.INTRODUCTION • L’adaptation néonatale implique des modifications physiologiques complexes. • 5 à 10% des nouveaux nés vont nécessiter un certain degré de réanimation . • L’asphyxie représente la 3éme cause de mortalité dans le monde avec 23%(Lawn et al, Lancet 2005) • Rôle primordial de l’apport l’oxygène dans l’adaptation cardiorespiratoire • ILCOR 1999 recommandait une réanimation systématique avec 100% oxygène, mais sans base scientifique.

4. I.INTRODUCTION • De plus en plus d’évidence que la réanimation avec de l’air est aussi efficace que l’oxygène à 100%. • Effets néfastes sur le plan respiratoire et cérébral, liés à la production de radicaux libres avec oxygène 100%. • Revue des données de la littérature et des nouvelles recommandations.

5. Rôle de l’oxygène dans l’adaptation:vasodilatation pulmonaire

6. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Stress oxydatif et production de radicaux libres oxygène Acide urique + radicaux libres Hypoxie Hypoxanthine Altération : ADN, membrane cellulaire, protéines et système enzymatique Apoptose

7. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance le stress oxydatif La mesure du ratio redox de la glutathione permet de mesurer avec précision les lésions tissulaires oxydatives. (Saugstad OD.PediatrRes. 1988)

8. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance • Essai randomisé, nnés à terme, asphyxie et réanimés avec air versus 100% • Mesure du ratio redox de la glutathione à J28 - Groupe air: pas de diff avec le groupe témoin sans asphyxie - Ratio significativement plus bas dans le groupe 100% révélant un stress oxydatif • La réanimation avec 02 pur entraine un stress oxydatif prolongé jusqu’à 4 semaines de vie qui n’apparait pas dans le groupe air. Vento M et al, Pediatrics 2001;107:642–7

9. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance hémodynamique pulmonaire Satyan L, PediatrRes. 2007 • Agneaux 141 j de grossesse • Réa avec 21%, 50%, ou 100% d’ O2 pdt 30 minutes, suivie d’une ventilation à 21% • Résultat: - Baisse des RVP plus importante avec 50 et 100% comparée21% - Mais dans le groupe 100% altération de la vasodilatation pulmonaire au NO et l’acétylcholine - Liée à l’effet vasoconstricteur des radicaux libres au niveau pulmonaire

10. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Au niveau cérébral • Après hypoxie puis réoxygenation avec de l’oxygène pur chez le porcelet, des taux extrêmement élevés de monoxyde et de Dopamine extracellulaire sont retrouvés au niveau du cortex cérébral et peuvent aggraver les lésions cérébrales chez les animaux réanimés. (Huang Cc et al J Neurochem1995) • Nouveau-né à terme : ralentissement du flux cérébral par vasoconstriction cérébrale prolongée si réanimation avec de oxygene pur. Njima S, Arch Dis Child 1988

11. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance • Effets sur la circulation cérébrale et pulmonaire ↘flux sanguin cérébral Vasoconstricteur cérébral Radicaux libres Aggravation hypoxie Vasoconstricteur pulmonaire Augmentation des RVP

12. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance • Effets pro-inflammatoires Après une asphyxie, la phase de réoxygénation provoque une élévation des cytokines (IL1 et IL6)qui activent les leucocytes et les cellules endothéliales entrainant la production par ces cellules des radicaux libres de l’oxygène. Yamasaki Y, Stroke 1995

13. II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance . Effets ventilatoires Nné: diminution la fréquence respiratoire à la suite de la création d’une hyperoxie aiguë. (Mortola JP, Am RevRespir Dis 1992)

14. III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Essai randomisé: Vento M et al, Pediatrics 2001 • Réanimation avec de l’air : significativement moins de temps pour la survenue du premier cri par rapport au groupe 100% (1.2 6+/-0.6 minutes vs 1.7 6+/- 0.5). • Groupe air: nécessiteunedurée de ventilation manuellesignificativementmoins longue pour établir un rythmerespiratoirerégulier et efficace(4.6 +/- 0.7 vs 7.5 +/- 1.8 minutes). témoin air O2 pur Temps nécessaire pour établir une respiration autonome

15. III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Saugstad OD, Pediatrics 1998 609 Nnés >999gr présentant une asphyxie • Mortalité avant J28 plus faible dans le groupe réanimé avec de l’air( très légèrement significatif, RR 0,68) • Survenue d’une encéphalopathie hypoxo-ischémique: pas de différence entre les deux groupes

16. III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né • Score d’apgar à 1’ significativement plus élevé dans le groupe air • Plus d’enfants ds le groupe 100% O2 avec APGAR <7 • La fréquence cardiaque à 90 s de vie significativement plus élevés : air

17. III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme?Davis, PG, lancet 2004 • 5 essais, 1302 nouveau nés à terme et proches du terme • Baisse statistiquement significative du taux de mortalité dans le groupe réanimé par air ambiant. RR = 0,71 [IC95: 0,54-0,94] • Aucune différence sur l'incidence de l'encéphalopathie hypoxique-ischémique (HEI).

18. Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme?Davis, PG, Lancet 2004 Chabernaud L,Arch Ped 2009

19. III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né • Devenir ultérieurSaugstadOD,Pediatrics 2003 609 infants (Etude Resair 2): réa avec 21% ou 100% O2. SUIVI entre 18 et 24 mois. • Pas de différence en terme de - Croissancesomatique - Séquelles neurologiques. • Conclusion: Réanimation avec de l’airest sure et efficace

20. IV. Recommandations • Actuellement, une mesure en préductal de la saturation par oxymétrie pulsée (SpO2) d’excellente qualité doit être obtenue chez le nouveau-né en salle de naissance dans les premières minutes de vie • Nouveaux oxymètres de pouls donnent des mesures fiables au bout d’un temps médian de 1,2 min, particulièrement ceux utilisant le logiciel Masimo SET1 • Beaucoup plus fiables en cas d’hypothermie, d’hypoperfusion locale et de mouvements de l’enfant.

21. IV. Recommandations • Saturations en SNN nnés à terme avec une adaptation à la vie extra-utérine réussie atteignent une SpO2 de 90 % au bout d’une médiane de temps de 5 à 8 min, la saturation fœtale pendant le travail étant de 58%. • Chez le nouveau-né sain, il faut 10 minutes pour obtenir une satO2 > 95% en pré-ductal (Arch GynecolObstet 2002).

22. IV. Recommandations

23. IV. Recommandations En cas d’anoxie périnatale modérée (Apgar > 4) : • D’abord ventiler en pression positive parfois avec une pression expiratoire positive [PEP] avec de l’air, • Modifier la FiO2 selon l’état d’oxygénation de chaque enfant, la cause et le degré de gravité de l’anoxie périnatale • Faire attention aux valeurs limites de la SpO2 dans les premières minutes de vie pour éviter l’hyperoxie (risque majeur si SpO2>à 95 %)

24. IV. Recommandations En cas d’asphyxie d’emblée très grave (Apgar < 4) Ou d’hypoxémie très sévère (syndrome d’inhalation méconiale, hernie diaphragmatique congénitale.), • Ventilation avec une FiO2 modérée (30 à 40 %), pour avoir un effet vasodilatateur sur la circulation pulmonaire, souvent d’emblée nécessaire • Sous monitorage permanent de la SpO2 afin de rester en normoxie

25. IV. Recommandations Recommandations de l’ILCOR 2010 Pas de niveau de preuve suffisant pour spécifier une concentration d’O2 à utiliser pour la réanimation en salle de naissance : • Priorité = aération pulmonaire. Si malgré tout la FC reste basse, la priorité ira à la restauration du débit cardiaque par MCE. • L’administration d’O2 doit s’envisager en cas de cyanose persistante…

26. IV. Recommandations Recommandations de l’ILCOR 2010 • L’air est initialement recommandé chez le nouveau-né à terme. • La ventilation sous air a moins d’effets toxiques potentiels (« stress oxydatif » avec libération de radicaux libres) . • En cas de non amélioration malgré une ventilation efficace ajouter de l’oxygène, grâce à un mélangeur air/oxygène, en se guidant sur la valeur de la SpO2 sus-ductale (main droite).

27. V.CONCLUSION • La réanimation du nné avec de l’air ou de l’oxygène sont à efficacité superposable • L’oxygène ayant montré sa toxicité , il serait donc plus avantageux d’utiliser l’air vu son accessibilité et sa disponibilité