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VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI)

VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI). Caso Nº 1 Dr. Leslie Marcial Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH. Filiación. Paciente varón de 35 años Natural de Lima Procedente de Lima Ocupación: Comerciante Educación: Secundaria completa Viajes en último año: Niega.

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VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI)

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Presentation Transcript

  1. VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI) Caso Nº 1 Dr. Leslie Marcial Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH.

  2. Filiación • Paciente varón de 35 años • Natural de Lima • Procedente de Lima • Ocupación: Comerciante • Educación: Secundaria completa • Viajes en último año: Niega

  3. Relato • Paciente refiere que hace 1 año y medio presenta tumoración a nivel de pene, por lo que acude a un medico particular quien le diagnostica “infección por hongos”, le indica tratamiento cuyo nombre no recuerda sin mejoría de lesión • Inició TARGA en forma particular hace 2 meses con NVP + AZT + 3TC

  4. Hace 1 mes acude a control y se evidencia tumoración a nivel de pene con secreción verdosa y mal olor • En Urología le indican biopsia y cirugía, lo que es rechazado por el paciente. • Hace 2 semanas el paciente presenta náuseas, vómitos, decaimiento, cefalea, se postra por lo que acude a consultorio se le evalúa y se decide su hospitalización

  5. Examenes auxiliares • Inicio de TARGA: Recuento de CD4: 32 células/mm3 • Hematocrito: 35 Leucocitos: 8700 (0,68,2,0,10,20) plaquetas: 200,000 • Urea: 41 Creatinina: 1.2 • Na: 144 K: 3.0 • Examen de orina: sin alteraciones

  6. Biopsia de Lesión de pene: Hallazgos compatibles con Sarcoma de Kaposi

  7. Exámen Físico (1) • PA: 100/60 FC: 88 FR: 22 T: 37.1oC • Paciente en MEG, MEN, REH, hipoactivo • Piel: pálida, no cianosis, no ictericia, llenado capilar <2” • TCS: Disminuído • TyP: MV pasa bien ACP: no RA • CV: RCRBI, no soplos

  8. Exámen Físico (2) • Abdomen: blando depresible, no masas, no VMG, empastamiento de piel a nivel inguinal izquierda y no se pueden palpar ganglios a ese nivel • GU: Pene: tumoración que deforma el pene, de color verdoso de 8 cm de diámetro, mal olor, no se distingue meato urinario • SN: Despierto, hipoactivo, no rigidez de nuca, no signos meníngeos

  9. Evolución • El paciente fue sometido a una Punción Lumbar: Líquido sin alteraciones, tinta china: negativa, Latex Criptococo: Negativo • En el examen clínico se evidencia aparición de multiples lesiones hipercrómicas difusas en el cuerpo: tórax, abdomen y miembros inferiores compatibles con Sarcoma de Kaposi

  10. Si la administración de TARGA esta asociada con regresión de las lesiones por SK, disminución de la incidencia y prolongación de la sobrevida • ¿Qué ocurrió? • ¿Por qué aparecieron nuevas lesiones?

  11. Objetivos • Revisar Sarcoma de Kaposi como una de las malignidades mas frecuentes en pacientes con VIH • Conocer el tratamiento del Sarcoma de Kaposi (SK) • Reconocer la presencia de SRI en pacientes con SK

  12. Sarcoma de Kaposi (SK) • Agente causal: Herpes Virus – 8 (HHV-8) • Frecuencia: • Tasa hasta 20,000 veces mas alta en pacientes con HIV comparado con la población general • 300 veces más frecuente que en otro tipo de inmunocompromiso

  13. La incidencia es 10-20 veces más alta en hombres y en hombres que tienen sexo con hombres • La tasa ha decrecido en la era de TARGA, hasta en 100 veces • TARGA que incluye Inhibidores de proteasas es tan efectivo como los que tienen no nucleósidos

  14. Presentación • Máculas o parches, nódulos o pápulas que son de color púrpura a marrón-negruzca • Son indoloras, no pruriginosas • Ubicadas usualmente: piernas, cara, cavidad oral y genitales • Complicaciones: Linfedema y compromiso visceral

  15. Pronóstico • TARGA reduce la frecuencia de SK • Si se desarrolla SK cuando se toma TARGA el curso es menos agresivo • Pronóstico: Depende del recuento de CD4 y la carga del estadiaje del tumor • TIS:Predice sobrevida; (TIS: (T) Extensión del tumor, (I) estado inmune; (S) Severidad de enfermedad sistémica. • Buen pronóstico: Lesiones confinadas a la piel, CD4>150/mm3, no síntomas “B”.

  16. Tratamiento • TARGA: Asociado con regresión de lesiones, disminución de incidencia y prolongación de la sobrevida • En 1 reporte: 12/20 pacientes con HIV y SK convirtieron a indetectable HHV-8, aun no esta claro si representa control inmune o actividad del antiretroviral contra ambos virus J Acquir Immune Defic Syndr 2002;12:218

  17. IRIS asociado con SK • En un estudio que incluye mas de 5800 pacientes HIV desde 1996 a 2004 • Se encontraron 239 pacientes con SK que fueron naive para TARGA • Se escogieron 150 pacientes que solo recibieron TARGA como tratamiento • 10/150 presentaron nuevas lesiones y progresión de las lesiones establecidas en los 2 primeros meses de inicio de TARGA J Clin Oncol 23:5224-5228

  18. Se tuvo documentado que la tasa de progresión del SK fue más acelerado durante el periodo de TARGA comparado con las semanas y meses previo al inicio de la terapia antirretroviral • TARGA mejora la función inmune: Suprimiendo la replicación viral e incrementando el recuento de CD4

  19. Se encontró en este estudio que las variables asociadas con el desarrollo de SRI entre los pacientes con SK que iniciaron TARGA fueron: • CD4 alto al momento del diagnóstico, expresado como variable continua y cuando fue incluido como parte del estadiaje (I) inmune del SK • Presencia de edema asociado al tumor como reflejo del componente inflamatorio de la enfermedad

  20. Se encontró también relación con el inicio de un régimen TARGA que incluia un IP y INNTR, quizá por la potencia incrementada del mismo. • Se evidenció una falla de tratamiento más rápida en los pacientes que presentaron SRI • En los pacientes con las características descritas , reflejaría la progresión del SK seguido al inicio de TARGA • Reportes de casos muestran resultados similares

  21. Tratamiento • Terapia TARGA • Terapia Antiviral: Foscarnet, Cidofovir y Ganciclovir son activos contra HHV-8, reducen la incidencia pero no parecen causar regresión del tumor • Terapia Local vs. Sistémica: tratamiento sistémico es preferido con extensión del tumor: >25 lesiones, compromiso visceral con síntomas, edema extenso, sintomas B o falla al tratamiento local.

  22. Bibliografia • Bower M, et al. Immune Recostitution Inflammatory Syndrome Associated With Kaposi´s Sarcoma. J Clin Oncol 23 (22):5224-5228. 2005. • Simon Portsmouth et al, A compariison of regimens based on non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposi´s sarcoma. AIDS 2003, 17:F17-F22 • Susan E. Krown et al. AIDS-Related Kaposi´s Sarcoma: Prospective validation of the AIDS Clinical Trials Group Staging Classification. Journal of Clinical Oncology, Vol 15, No 9 (September): pp 3085-3092 • Barlett, John G. Et al. Medical Management of HIV Infection. Published bby Johns Hopkins Medicine. 2004 • J Acquir Immune Defic Syndr 2003;33:614 • J Cln Invest 1997;99:2082

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