Foredrag ved Samhandlingskonferansen 2011 Geiranger, den 5. mai 2011 Av Ivar Brevik, NIBR

1. Vekst og endret innretning av pleie og omsorgstjenestene uavhengig av forholdet til 2. linjetjenesten Foredrag ved Samhandlingskonferansen 2011 Geiranger, den 5. mai 2011 Av Ivar Brevik, NIBR

2. Innledning • Formålet med mitt innlegg er å gi bidrag til å etablere en alternativ forståelse av hva som kan være sentrale problemstillinger i dagens kommunale helse- og omsorgstjeneste, og derved et noe annet utgangspunkt for hvordan det bør handles enn det som har vært grunnlaget for Samhandlingsreformen, nemlig unødvendig bruk av spesialisthelsetjenesten og en reduksjon i slik bruk ved at tjenestene i stedet utføres i kommunene. • Jeg er ikke i bero av å avvise at hvert sjuende sykehusdøgn er unødvendig sjøl om det ikke er dokumentert eller bygger på kilder som er feiltolket eller selektivt forklart.

3. Relativ utvikling i antall eldre 80 år+ og antall plasser i institusjon (sum syke- og aldershjem). Antall 1980=100. Andeler i prosent 1955 til 2009. Utvalgte år. Beregninger ved NIBR. Kilde: Daatland 1994 og SSB hvert år.

4. Relativ dekningsgrad i sykehjem og eldreinstitusjoner i forhold til befolkningen 80 år+. Status i 1980=100 pst. Utvalgte år. Prosent. Dekningsgraden i institusjon (sykehjem) pluss heldøgns omsorgsboliger til personer 67 år+, har imidlertid vært konstant i åra 2005-2008 med 23 plasser pr 100 pers 80 år +. Tilbudet på sykehjems nivå på landsbasis er ikke blitt svekket for de eldste i de siste åra.

5. Endring i antall årsverk i pleie- og omsorg i 15-årsperioden 1993-2007, åpen omsorg og institusjon samt sum endring i årsverk periodene1993-1997,1998-2002 og 2003-2007 Kilde: SSB, Daatland 1997 og beregninger ved NIBR

6. Årsverk i institusjon og i åpen omsorg i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene 1987-2007 i Prosent. Talloppgaver påført for årene 1987, 1993, 1994, 2002, 2003 og 2007 Kilde: SSB/Daatland 1994 og beregninger ved NIBR

7. Vekst i årsverk i pleie og omsorg 1993-2007 - all vekst i endra inn retning Framveksten av heimebaserte tjenester dominerer • 3 av 4 nye årsverk i perioden1993- 2007 kom i de heimebaserte tjenestene • nesten 9 av 10 årsverk av tilveksten 2002-2007 gikk til heimebaserte tjenester • de heimebaserte tjenestene er entydig preget av svært jevn vekst over lang tid, nærmest uavhengig av konjunkturer og statlige overføringer Ideologien om hjemliggjøring og boliggjøring har langsomt og vedvarende bitt seg fast i kommunene

8. Antall plasser i institusjon Antall brukere av hjemmebaserte tjenester under og over 67 år og antall årsverk i pleie- og omsorgstjenestene. 1992-2009 Kilde: SSB hvert år og beregninger ved NIBR 2010/2011

9. Plasser i eldreinstitusjoner.Utvikling 1992-2009: *) talloppgaver avrundet til nærmeste 100

10. Hjelp ført over fra mange med lite og få med mye til flere med mer og uten

12. Årsverk i pleie- og omsorg 1992-2009 1992-2006: + 48 000 årsverk - halvparten av sykehussektoren i 2007 (96 000) Derav: • + 27.000 årsverk til brukere av hjemmebaserte tjenester under 67 år. • + 21 000 årsverk gikk til færre brukere av hjemmebaserte tjenester 67 år+ og til færre beboere i institusjon. Standardheving: Årsverk per bruker i heimebaserte tjenester over og under 67 år samt i institusjon. 1995-2006 Beregninger ved NIBR 2009

13. Yngre har stått for all økning i antall brukere av hjemmetjenester etter 1990: • Sterk vekst i brukere av hjemmetjenester under 67 år – 15.000 i perioden 2002-2006 og 11.000 i åra 2007-2009

14. Endring i årsverk i heimebaserte tjenester 1995-2007 samt2003-2007. Sterk vekst blant brukere under 67 år Kilde: Brevik 2010:2 og Pleie- og omsorgsstatistikk, SSB hvert år.

15. Vekst i årsverk i pleie og omsorg 1993-2007 - all vekst i endra inn retning forts.. • Yngre dominerer årsverksveksten i heimebaserte tjenester 1990-2007 • nesten all tilvekst til yngre, 1991-95 (HVPU) • 4 av 10 årsverk til yngre, 1996-2002 • all tilvekst etter 2002 (-07)

16. Antall brukere under 67 år av bare hjemmehjelp, bare hjemme­sykepleie og begge tjenestene. Bestand 1994 og tilvekst etter 1994-2006. Talloppgaver for 1994, 1997, 2001 og 2006 Kilde: SSB, Pleie- og omsorgsstatistikk

17. Hjemmesykepleie som understøtting av privat omsorg • Av samtlige med bare hjemmesykepleie i 2003bodde ni av ti i ordinære boliger. Pårørendes bidrag til praktiske gjøremål må her utgjøre et vesentlig supplement. • Den ensidige veksten i hjemmesykepleievirksomhet gjenspeiler endret innretning av den offentlige hjelpa i forhold til den private. Tiltakende bytte i oppgavefordeling • Kommunene har i økende grad tilbudt den delen som det private ikke kan stå for - den medisinsk profesjonelle hjelpa - mens det private (familiene) til gjengjeld har tatt på seg mer av den praktiske bistanden • Økningen i de yngres bruk av bare hjemmesykepleie kan således på langt nær bare tilskrives sykepleiefaglige behov

18. Brukere av heimebaserte tjenester under 67 år fordelt etter hovedårsak til hjelpebehovet. Absolutte tall og prosent 1989-2006. Kilde: beregninger ved NIBR 2009.(Barstad27c)

19. Brukere av heimebaserte tjenester under 67 år i kommunale og ordinære private boliger fordelt etter hovedårsak til hjelpebehovet i 2003. Kilde Helsetilsynets undersøkelse 2003 og SSB 2003

20. Personer under 67 år i kommunale boliger til pleie- og om­sorgsformål. Andel med somatiske sykdommer av ulike typer etter alder. 2003 Kilde: Helsetilsynet 2003

21. Sterk vekst i hjemmesykepleie blant brukere med somatiske og psykiske sykdommer under 67 år Det er hjemmesykepleien som vokser 1995 – 2006 • brukere av hjemmesykepleie står for omtrent hele tilveksten i hjemmetjenestene i perioden 1995-2006, og 6 av 10 av disse er under 50 år • 9 av 10 av tilveksten er personer med somatiske sykdommer og psykiske lidelser • 8 av 10 av alle brukere med hjemmesykepleie og slike sykdommer er bosatt i private boliger Yngre andre enn utviklingshemmede, har stått i sentrum for forvandlinga av hjemmetjenestene

22. Årsverk i heimebaserte tjenestene fordelt mellom bruker <67år/ 67 år+ samt brukere <67 år etter hovedårsak til hjelpebehovet. 1995 og 2007 Samt endring 1995-2007 og 2002-2007. Registrerte årsverk

23. Sterk vekst i brukere av hjemmetjenester under 67 år med somatiske og psykiske sykdommer • nærmere 9 av 10 av de nye årsverk til brukere under 67 år 1995-2007 gikk til brukere med somatiske sykdommer eller psykiske lidelser som hovedårsak til hjelpebehovet • en 7-dobling på 12 år • 20. 000 årsverk gikk til disse i 2007

24. Vekst i heimebaserte tjenester under 67 år har vesentlig vært tilbudsstyrt, i mindre grad behovsstyrt Av en tilvekst på 29.000 slike brukere under 67 år i perioden 1995-2006 var: Somatikk • det en tilvekst på 11.000 brukere med somatiske sykdommer som hovedårsak til hjelpebehovet, mens det blant uførepensjonerte var liten vekst i sentrale somatiske diagnosegrupper, dog f. eks 1.600 flere med senskader etter ulykker forts..

25. forts…. Av en tilvekst på 29.000 slike brukere under 67 år i perioden 1995-2006 var: Psykiske lidelser • 14.500 nye brukere med psykiske lidelser som hovedårsak, mens det ble 23.000 flere uførepensjonerte med psykiske lidelse som primærdiagnose. • Antakeligvis har mesteparten av tilveksten gått med til å dekke etablerte udekkete behov • vel 3000 utviklingshemmedebrukere (hvorav bare en mindre del var nye utviklingshemmede Sannsynligvis har mer enn 2 av 3 nye brukere kommet til som følge av utvikling av tilbudet – dvs vært tilbudsstyrt

27. Årsverk og brutto driftskostnader i 2007 i heimebaserte tjenester til brukere under 67 år samt nivåøkning 1995-2007 fordelt etter hovedårsak til hjelpebehovet.Årsverk og kroner i millioner 2007 Kilde Kostra og beregninger ved NIBR 2009

28. Noen hypoteser

29. Er pleie – og omsorgstjenestene i ferd med å forlate den forebyggende strategien? • Har norsk pleie- og omsorgstjeneste forlatt den forebyggende strategien med ’tidlig intervensjon’ etter dansk modell ? Går utviklingen mer i retning av en behandlingsstrategi, konsentrert om ’dem som trenger det mest’, slik utviklingen har vært i Sverige? • Stagnasjon i antall eldre brukere, lavere tilgjengelighet, mer intensiv drift i sykehjem, betydelig vekst i hjemmesykepleie, gir støtte til en slik utvikling. • I hvor stor grad det har funnet sted en medikalisering av hjemmetjenestene for eldre på bekostning av forebygging, sosial og praktisk bistand?

30. Blant yngre brukere både behandling og forebygging • Blant de yngre har det vært en sterk innstrømming av nye brukere samtidig som brukerne har fått mer hjelp pr capita. Her drives både behandlende arbeid i regi av hjemmesykepleien samtidig som flere langt oftere og tidligere enn før blir inkludert i et offentlig faglig sykepleiefaglig regime. • Det kan antas å ha proaktive og forbyggende effekter. For disse synes å kunne ligge bedre til rette for både både forebygging og behandling

31. Er det delvis etablert forskjellige omsrogsregimer for yngre vs eldre brukere? • Blant yngre brukere har det vært en sterk vekst i brukere med somatiske sykdommer og psykiske lidelser. • Hvilke hjelpebehov avhjelpes overfor unge brukere i den kommunale hjemmesykepleie? • Er det ofte en annen type hjemmesykepleie som ytes til yngre versus eldre brukere? • Er det etablert to forskjellige systemer i kommunene for eldre og yngre brukere av hjemmetjenestene, med ulike standarder og nivåer på tjenestetilbudet, ulike fagtradisjoner, ulike behandlingsrutiner og organisering – der tilbudet til yngre brukere bygger på prinsippene og standarden som ble innført med reformen for utviklingshemmede, mens eldreomsorgen følger gamle spor der hjemmehjelperne vasker og hjemmesykepleien bader, deler ut medisiner, driver sårbehandling etc.

32. Har kommunene utviklet kompetanse og behandling er på høyde med mangfold og kompleksitet i diagnoser? • Har en kompetansemessig vært rustet til godt å møte utfordringene som de nye brukergruppene representerer? • Har deres behov vært så krevende at tjenestene ikke på en god nok måte har evnet å utvikle faglig dyktighet perspektiv på høyde med i mangfoldet i diagnoser og lidelser hos nye brukere? • Det vil kanskje særlig gjelde mindre kommuner. Dette gjelder både somatikk, psykisk helsevern og rus. • Pleie- og omsorgstjenesten er nokså konservative i sitt vesen og svarer ofte med mer av det samme. Kanskje er dette noe at det disse tjenestene sliter aller mest med i dag?

33. Generelt om ’mellomværendet’ mellom den somatiske spesialist­helsetjenesten og kommunal pleie- og omsorgstjeneste (A-C) A. Sum liggedøgn i sykehus i løpet av 2002 for dem med plass i sykehjem samme år • For alle beboere i sykehjem med opphold i somatisk sykehus i 2002 tilsvarte deres liggedøgn i sykehus : 80 årsverk i kommunale sykehjem, eller 0,15 pst av samtlige årsverk i eldreinstitusjoner det året. • Eldres opphold somatiske sykehus er nærmest uten betydning i forhold til samlet ressursbruk i sykehjem i løpet av året. Omfanget av mulig substituerbarhet er m.a.o. svært lite. ( I 2008 var det omlag 4 pst flere 70 år+ skrevet ut fra somatiske sykehus enn i 2002) Romørens resultater følger her:

34. Antall år med hjemmetjenester, i institusjon og år med alvorlig funksjonstap. Alle over 80 år i Larvik 1981-1999. NIBR 2005 Kilde: Romøren 2001

35. Ressurseffekten av at redusert liggetid i somatiske sykehus blant pasienter 70 år + fra 1998 til 2007 erstattes ved opphold i kommunale sykehjem? • Liggetid ved døgnopphold i somatisk sykehus for pasienter 70 år+ ble redusert med 1,7 døgn fra 1999 til 2007. • Vi forutsetter teoretisk at reduksjonen i sin helhet ble realisert ved forbedret kapasitet og evne i kommunene til å ta imot pasienter fra sykehus i perioden. • Reduksjonen i liggetid representerte i 2007 350.000 færre liggedøgn enn i 1999. Omregnet til opphold i sykehjem representerte dette 1.150 årsverk i 2007, eller 2.3 pst av årsverkene i sykehjem (institusjon)

36. B. Mulige kostnader knyttet til ferdigbehandlete pasienter i somatiske sykehus • I St.meld. nr. 47 (2008-2009) hevdes atpasienter havner unødig i sykehus selv med enklere medisinske tilstander fordi det ikke finnes et tilbud i kommunen. • Utskrivningsklare pasienter i sykehus har hatt sterkt fokus og blitt utlagt som et problem av vesentlig omfang • I 2007 var 145.000 liggedøgn knyttet til ferdigbehandlete pasienter som ikke var friske nok til å reise hjem, men som var uten adekvat tilbud utenfor sykehus. Problemstilling:Hvis samtlige liggedøgn knyttet til ferdigbehandlete pasienter i sykehus helt ut skyldtes manglende tilbud i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, hvor mange årsverk representer disse døgnene regnet om til opphold i sykehjem? • Disse døgna dekket inn ved opphold sykehjem tilsvarte i 2007 525 årsverk eller 1 pst av årsverkene i eldreinstitusjonene samme år eller 1 sykehjemsplass pr kommune! • Det demonstrerer samtidig påtattheten og betydningen av ståsted og definisjonsmakt i denne typen framlegg.

37. C. Om generell sammenheng mellom kommunale ressurser i pleie- og omsorg og bruk av somatiske sykehus Problemstilling: Er det slik at kommuner med lav kapasitet i helse- og omsorgstjenester har et høyere bruk av somatiske sykehus enn kommuner med høy ressursinnsats, når det er kontrollert for ulikheter i behov? : 1. Analyser ved SINTEF i 2009 av bruk av sykehus for hele befolkningen, viste entydig: at ulik ressursinnsats i de kommunale pleie- og omsorgstjenesten hadde liten sjølstendig effekt på det samlete sykehusforbruket. 2. Tilsvarende analyse ved HERO, UiO i 2009, viste at variasjonen i det kommunale tilbudet av lege-, pleie- og omsorgstjenester ikke har generell effekt i forhold til det samlete forbruket av somatiske spesialisthelsetjenester. Begge analyser konkluderer med at det er ingen signifikant sammenheng mellom ressursbruk i de kommunale tjenestene og samlet forbruk av somatiske sykehustjenester. Konklusjon:Disse analysene bekrefter våre funn og maksimaliserte beregninger av den svake samfunnsøkonomiske effekten av redusert innsats i den somatiske spesialisthelsetjenesten når den føres over på kommunene

38. Liten eller ingen vekst i kommunal pleie- og omsorg i forhold til eldre i de seinere åra Problemstilling:Hvis det hadde vært slik at kommunenes ressursinnsats som følge av redusert liggetid og utskrivninger fra sykehus hadde hatt et vesentlig omfang, ville det være rimelig å kunne spore omfanget i årsverksvekst i pleie- og omsorgstjenesten i de seinere åra, særlig for de eldre ? • I perioden 2003-2007 økte institusjonsomsorgen med 1000 årsverk, mens heimebaserte tjenester til eldre ble redusert med 860 årsverk. Mao ingen vekst i pleie- og omsorg til eldre • Overlappet mellom kommune­helsetjenesten og de kommunale omsorgstjenestene har dessuten vært beskjeden. Den representerte på landsbasis 670 årsverk i fysioterapi- og legetjenester i 2007 med halvparten på hver.

39. Om de faktiske proporsjonene mellom de kommunale pleie- og omsorgstjenestene og den kommunale helsetjenesten • I 2007 ble det utført 118.200 årsverk i pleie- og omsorgstjenestene, mens det samlet var • Forholdet mellom årsverk i de to sektorene var som 1:15 • Fører vi 21.200 årsverk i ulik typer sykepleie opp på helsesida, var forholdet 1:4. i pleie- og omsorgssektorens favør. • I helse-, pleie- og omsorgs­sammenheng strømmer ressursene av betydning gjennom pleie- og omsorg. • Likevel heter det Lov om helse- og omsorgstjenester. Det burde klart ha vært omvendt!

40. Max Weber definerte makt som evnene til å få gjennomslag for en vilje for derigjennom å kunne påvirke andre til å gjøre noe de ellers ikke ville ha gjort

42. Prof T.I. Romøren HIG om reformen: • Gi sykehusene ansvaret for lokalmedisinske sentre, intermediæravdelinger og rehabiliteringsinstitusjoner • Sykehusene bør ha ansvar for andre oppgaver enn høyspesialisert akuttmedisin • Og: plo har behov for å få tilført kompetanse bl. a i geriatri, nevrologi og psykiatri