ALAPELVEK (1)

1. Az egészségbiztosítás rendszereDr. Farkasinszki IldikófőosztályvezetőOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár

2. ALAPELVEK (1) A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv.2.§. • (1) A tb. a Magyar Köztársaság állampolgárait ill. – biz. feltételek esetén – az itt tartózkodó természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben a részvétel kötelező. • (2) A kötelező tb. rendszerében a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keret közötti korlátozása együttesen érvényesül. • (3) A biztosítottak tb. ellátásokra való jogosultságát a tb.-ben való részvételi kötelezettségük ill. – bizonyos kivételekkel – járulékfizetési kötelezettségük teljesítése alapozza meg. A pénzbeli ellátások fő szabályként a járulékfizetés alapjául szolgáló jövedelemmel arányosak

3. ALAPELVEK (2) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. Az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyio ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására. • 2.§. Az eü. szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe. A pénzbeli ellátások a járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. • 3.§. Az eü. szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg a jogosultakat. A hajléktalanokat külön jogszabály szerint. • 4.§. Az állam az eü. szolgáltatások teljesítését akko is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. • 5.§. Az egészségbiztosítónak tájékoztatási és az igényérvényesítéshez segítségnyújtási kötelezettsége van a biztosítottak felé.

4. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jogállása 317/2006 . (XII. 23.) Korm.rendelet • Az OEP központi hivatal, az egészségbiztosításért felelős (egészségügyi) miniszter irányítja. • Az OEP-et főigazgató vezeti akit az eü. miniszter javaslatára a miniszterelnök nevez ki és ment fel. • A főigazgató-helyetteseket a főigazgató javaslatára az eü. miniszter nevezi ki és menti fel. • Az OEP önállóan gazdálkodó, az előirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkező költségvetési szerv-alaptevékenységének, feladatinak forrása az E. Alap. • Az OEP feladatait központi szerve és területi igazgatási szervei útján látja el. • Az OEP székhelye Budapest • Az OEP területi igazgatási szervei a regionális egészségbiztosítási pénztárak

5. Regionális egészségbiztosítási pénztárak (REP-ek) • Dél-alföldi REP (Bács-Kiskun-, Békés-, Csongrád megyei illetékesség, székhely: Szeged) • Dél-dunántúli REP (Baranya-, Somogy-, Tolna megyei illetékesség, székhely: Pécs) • Észak-alföldi REP (Hajdú-Bihar-, Jász-Nagykun-Szolnok-, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei illetékesség, székhely: Szolnok) • Észak-magyarországi REP (Borsod-Abaúj-Zemplén-, Heves-, Nógrád megyei illetékesség, székhely: Miskolc) • Közép-dunántúli REP (Fejér-, Komárom-Esztergom, Veszprém megyei illetékesség, székhely: Veszprém) • Közép-magyarországi REP (Budapest, Pest megyei illetékesség, székhely: Budapest) • Nyugat-dunántúli REP (Győr-Moson-Sopron-, Vas-, Zala megyei illetékesség, székhely: Szombathely)

6. REP jogállása297/2008. (XII.11.) Korm. rendelettel módosított 317/2006. (XII.23.) Korm. rend • Az OEP irányítása alatt álló önálló jogi személyiséggel rendelkező igazgatási szerv, mely önállóan gazdálkodó az előirányzatok felett részjogkörrel rendelkezik. • Minden megyében (kivéve (KMREP) egy-egy kirendeltséget működtet. • Az OEP főigazgatója irányítja • Élén – egyszemélyi felelős vezetőként – a főigazgató által kinevezett igazgató áll. • A kirendeltségeket igazgató-helyettesek irányítják. • Alapfeladatait jogszabályok, alapító okirat, feladatait az SZMSZ, és az ügyrend valamint a főigazgatói és igazgatói utasítások szabályozzák. • Feladatai ellátását az OEP felügyeli és ellenőrzi. • AZ OEP és a REP-ek alkalmazottai a Ktv. És az Mt. hatálya alá tartozó köztisztviselők és munkavállalók.

7. Az OEP alaptevékenységeit meghatározó főbb jogszabályok • A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.), 2171997. (XII.1.) Korm.rend a végrehajtására. • A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. tv. (Tbj.), a 195/1997. (XI.5.). Korm. rend. a végrehajtására. • A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. (Ket.), valamint a végrehajtási Korm. és miniszteri rendeletei. • A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. Tv. • Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. tv. (Art.) • A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv. (Avtv.) • A személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló 1996. évi XX.tv. • 1997. évi CLIV tv. az egészségügyről • Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. Évi LXVII. Tv.

8. Az OEP központi szervének főbb feladatai (1) • E Alap kezelésével kapcsolatos – ideértve a finanszírozást és az ártámogatást – nyilvántartások vezetése, pénzügyi elszámolások, adatszolgáltatás. • Részvétel az E Alap költségvetésnek tervezésében, és a zárszámadásban. • Lefolytatja a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök (Gyse) tb. támogatásával az eü. technológiák befogadásával kapcsolatos eljárásokat. • Vezeti a tb. támogatásban részesülő gyógyszerekről, gyse-ről, gyógyászati ellátásokról szóló nyilvántartást. • Vezeti az egészségbiztosítási nyilvántartásokat. • Lefolytatja a hatáskörébe tartozó jogorvoslati, egyedi engedélyezési, méltányossági eljárásokat. • Irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás informatikai rendszereit.

9. Az OEP központi szervének főbb feladatai (2) • Gyűjti, és közzéteszi az egészségbiztosítási statisztikai adatokat. • Véleményezi az eb.-vel kapcsolatos jogszabálytervezeteket, javaslatot tesz azok módosítására, új jogszabályok alkotására. • Részt vesz az eb-t érintő folyamatok elemzésében , értékelésében, rövid-, közép-, hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában. • Közreműködik a Tb-t érintő nemzetközi szerződések előkészítésében, végrehajtásában , részt vesz az uniós szakbizottságok, nemzetközi szervezetek szakmai munkájában. • Gondoskodik az eb-vel kapcsolatos tájékoztatásról, igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről. • Gondoskodik az ágazat vezetőinek, ügyintézőinek képzéséről ideértve az eb. kifizetőhelyek ügyintézőit is. • Irányítja, szervezi és ellenőrzi a teületi igazgatási szerveket.

12. A REP főbb feladatai (1) • Saját költségvetésének tervezése, gazdálkodás, beszámolás, adatszolgáltatás. • Visszafizetési és megtérítési kötelezettséggel összefüggő eljárások lefolytatása. • A foglalkoztatók, valamint a kifizetőhelyek – eb. hatáskörbe tartozó –ellenőrzése. • Adatvédelmi tevékenység. • Egyedi engedélyezési és méltányossági eljárások. • Pénzbeli ellátásokkal, valamint a baleseti ellátásokkal, utazási költségtérítéssel kapcsolatos eljárások. • Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése. • TAJ számot igazoló hatósági igazolvány, „E-s” nyomtatványok, Eu. Kártya kiadása.

13. A REP főbb feladatai (2) • Szerződést köt: • Az eü. szolgáltatások finanszírozására. • Gyógyszer, gyse kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására. • A nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére. • Az orvossal gyógyszer, gyse. saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro familia) támogatással történő rendelésére

14. A REP főbb feladatai (3) • Ellenőrzi: • A finansz. És ártámogatási szerződések teljesítését. • A szerződések karbantartását és nyilvántartását. • Az eü. szolgáltatók működésének tárgyi és személyi feltételei meglétét. • A gyógyszer, gyse., gyógyászati ellátások rendelését. • A teljesítmény jelentéseket szakmai és pénzügyi szempontból egyaránt. • Fogadja, feldolgozza és utalásra előkészíti az elszámolásokat. • Az ellenőrzés eredményétől, a feltárt szabálytalanságtól függően előkészíti az esetleges szankcionálást

15. A REP főbb feladatai (4) • Kiadja a közgyógyellátási igazolványokkal kapcsolatos szakhatósági állásfoglalásokat, kiadja a közgyógyellátási igazolványokat. • Fogadja az anyatej elszámolásokat, utalásra előkészíti az utalványokat. • Ellenőrzi a keresőképtelenséget, illetve a keresőképtelenség elbírálását. A keresőképtelenség ideje alatt felülvéleményez. Működteti a felülvéleményzeő főorvosi hálózatot. • Fogadja és feldolgozza a táppénzes jelentéseket. • Megszervezi a betegéletutakat, ellenőrzi az ügyfélkapu-betegéletút révén érkező bejelentéseket. • Megrendeli, kiadja, és nyilvántartja az orvosi bélyegzőket. • Működteti az informatikai rendszereket. • Folyamatosan tájékoztatja a biztosítottakat jogaikról, kötelezettségeikről, az igényérvényesítés módjáról. • Működteti az ügyfélszolgálatot.

16. A REP főbb feladatai (5) • Gyűjti és feldolgozza a régió egészségbiztosítási statisztikai adatait. • Ellenőrzi a foglalkoztatók nyilvántartási- és bejelentési kötelezettségeinek teljesítését. • Ellenőrzi a foglalkoztatók pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos megállapítási és folyósítási kötelezettségeinek teljesítését. • Feltárja és visszafizetteti a jogalap nélkül felvett ellátásokat. • Végzi a megtérítési tevékenységet. • Engedélyezi, ellenőrzi a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítését és megszüntetését. • Megállapítja és folyósítja a pénzbeli ellátásokat, a baleseti táppénzt, és az utazási költségtérítést • Végzi a TAJ igények elbírálását. • Vezeti a biztosítottak, egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartását. • Teljesíti az adatszolgáltatásokat • Megköti ez eü. szolgáltatások igénybevételéről szóló megállapodásokat. • Vezeti a követelések nyilvántartását, kezeli a követeléseket.

18. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!