ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek

1. ESSZENCIÁLIS HYPERTONIAPathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

3. HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ • Átlagvérnyomás=PTFxTPR • Számadat 120/70+-20 Hgmm • Szindróma • Optimális vérnyomás: 138/83 Hgmm (HOT)

4. A hypertonia betegség meghatározása Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

5. ESH ESC Guideline 2007 • A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. • Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

7. A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás Csökkent artériás Compliance Elhízás Endotél Diszfunkció Zsíranyagcsere zavara Szénhidrát anyagcsere zavara Felgyorsultérelmeszese-dés Neuro-hormonális diszfunkció Hypertension Bal kamrai hipertrófia Vese funkció változás Inzulin metabolizmus zavara Fokozott trombózis készség Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

8. METABOLIKUS SZINDRÓMA Na/vízreabsz.növekedés Szimpatikus idegr. akt. Növ. Na-K –ATPaz akt.növ. Ca-ATPazaktivitás növ. Na-H pumpa aktivitás növ Növekedési faktorok stim. Inzulin rezisztencia Hiperinzulinemia HIPERTÓNIA Arterioszklerózis Obezitás, NIDDM diszlipidemia

9. Kardiometabolikus kockázat • Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

10. A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás Global Burden of Disease Tanulmány %-os előfordulás Murray and Lopez, 1996

11. A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben • „If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

12. A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben 1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

13. A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei • A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás • Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

14. A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei • A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) • Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást • Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

15. Framingham Study • Rizikó faktorok identifikálása • A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban • 1960-as évek dohányzás • 1970-es évek hipertónia • 1980-as évek hiperkoleszterinémia • Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

16. A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Relatív rizikó Hgmm

19. A hipertónia előfordulása 15-35 %

20. EPIDEMIOLÓGIA50 évvel ezelőtt „Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

21. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA 21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában (1995-1998) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

22. HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális) 90-95% Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) 5-10% Oka: ismertek

23. Másodlagos hypertonia Renalis • Renovascularis • Renoparenchymás • Coarctatio aortae • Egyéb vese-eredetű formák Endocrin Egyéb (alvási apnoe syndroma)

24. Secundaer hypertoniák Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

27. Autoreguláció Az érfal simaizom endogén sajátossága, hogy képes a szövetek aktuális anyagcsere állapotának megfelelően szabályozni a vérátáramlást Ha növekszik a perctérfogat az azt jelenti, hogy több vér áramlik át a szöveten mint amennyi szükséges VÁLASZ Az erek összehúzódnak, normál szintre csökkentik a vérátáramlást DE A perifériás rezisztecia nőni fog Az egyensúly egy magasabb szinten áll helyre

28. Az Agt-II képződésének különböző útjai  Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén • t-PA • Cathepsin G • Tonin Renin A I Bradikinin CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációstermékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor • Antiproliferációs hatás • NO felszabadulás • Differenciáció • Vazodilatáció • Hipertrófia/proliferáció • Vazokonstrikció • Aldosteron felszabadulás • Antidiuretikus hormon felszabadulás de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.

29. Szabályozási zavar • Számtalan különböző út vezet az essentialis hipertonia kialakulásához • A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek • A különböző faktorok interakciója meghatározó • NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS • A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

30. Strukturális változásokHumorális változásokGyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitásArteriosclerosis

32. How many hypertensive patients have atherosclerosis? Predicted results Results of 1965 patients 15-25% 16% 1.4% 20-30% 40-50% 82.6% Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4):535-539 (1995)

33. A hypertonia legfontosabb patofiziológiai történései 1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása fokozódik: 3. Volumen növekedés 4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok, 5. Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

34. Mi történik a hipertóniás betegben?

35. Circulus vitiosus a hypertonia pathomechanizmusában HYPERTONIA VASCULARIS REMODELLING Károsodott AUTOREGULATIÓ HUMORALIS FAKTOROK EMELKEDŐ VÉRNYOMÁS TOVÁBBI VASOCONSTRICTIÓ SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ

36. Ahypertoniás cardiovascularis betegség Myocardialis infarctus Diastolés dysfunctio Instabil plakk BK systolés dysfunctio BK hypertrophia Coronaria betegség Remodelling Balkamra túlterhelés Atherosclerosis Szívelégtelenség Hypertonia (HT) Endothel dysfunctio Végállapotú szívelégtelenség Halál Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás)

37. HIPERTÓNIA

38. A diagnosztika célja • Hipertónia súlyossági fokának megállapítása • Másodlagos okok kizárása • Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése • Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása • Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)

39. Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők • Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával. • Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) • Boka-kar index meghatározás • Carotisfal vastagság mérése

41. Kardiovaszkuláris rizikó faktorokkiegészítés • Szívfrekvencia növekedés • Homocisztein szint növekedés • Osteoprotegerin szint növekedés • Húgysav szint növekedés • Fibrinogén szint növekedés • Arterioszklerosis • Fizikai inaktivitás • Túlzott só fogyasztás • Alacsony születési súly • Fokozott stressz • Menopauza • Alvási apnoe szindroma

45. HYPERTONIA E r e k

46. Itt a beteg Hipertóniás

47. Hipertónia nőkben 7.7 • 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké • A korral a vérnyomás emelkedik • A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal • 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban • Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója 2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:1105-1187

48. Hipertónia és oralis kontraceptívumok • A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. • A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel • Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat • ESH Guideline 2007

49. Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás • Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik • Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása • Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27:994-1005 Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD004143.DOI ESH Guideline 2007

50. Hypertoniás betegek vizsgálata Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat