Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali

2. Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali Dip. Medicina Interna e Specialità ClinicheSAPIENZA, Università di Roma

3. Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale • valutazione ogni-comprensiva e possibilmente misurabile dei meccanismi che partecipano alla continenza e alla defecazione • valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto di una valutazione complessiva del pavimento pelvico, con aspetti anatomici e funzionali • studio morfo-funzionale propedeutico a scelte terapeutiche conservative o invasive

4. Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale • descrizione fisiopatologia del sintomo • riconoscimento delle cause • fattori prognostici in merito al trattamento • Selezione pazienti candidati a: • Biofeedback • Neuro-Modulazione Sacrale • Chirurgia • STARR nella sindrome da defecazione difficoltosa • sfintero-plastica nell’incontinenza anale

5. Diagnostic Tests Available

6. Diagnostic Tests Available

7. DEFECAZIONE DISSINERGICA Soggetti con stipsi funzionale* e reperto di dissinergia pelvica incompleto svuotamento rettale insufficiente spinta addominale (*) secondo i criteri di Roma III • manometria • EMG • defecografia • defecografia • BET • manometria • defecografia

8. High- Resolution Anorectal Manometrystraining patterns at HRM and WPM HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction) M.P.Jones et al, AJG 2007 • osservazioni preliminari, in assenza di studi di confronto • valutazione del costo/beneficio

9. Procedimento D-iagnostico nellaSindrome da Alterata Defecazione

10. DEFECOGRAFIA • Reperti Funzionali • mancata o lenta apertura dell’ARA e/o del canale anale, insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso • Reperti Anatomici • Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale, enterocele

11. Dynamic MRI G. Gualdi

12. Associazione tra Reperti Defecografici Anatomici e Funzionali • rettocele:- 81% F asintomatiche- se >3,5cm nel 39% si associa adissinergia • intussuscezione:- 35% F asintomatiche- presente nel 30% di pazienti con dissinergia • rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni anatomiche • la riparazione anatomica non garantisce la remissione dei sintomi Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse (O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes of their constipation. G.Gagliardi et al 2007

13. . Evidence-Based Utility of Aorectal Diagnostic Tests in Functional Constipation

14. Incontinenza Fecale • la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55% SD Wexner 1995 • il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più meccanismi alterati: 20% vs 80% SS Rao, 1999 • il riconoscimento delle cause può influenzare le scelte terapeutiche

15. High- Resolution Anorectal Manometry AE Bharucha & JG Fletcher ,Gastroenterol 2007 M.P.Jones et al, AJG 2007 • HRM measurements were higher than WPM ones • the difference was statistically significant for resting and squeezing pressures • pressure correlations did not reach statistical significance for relaxation pressure

16. Integrità degli Sfinteri Topografia tridimensionale con HRM Eco e RMN endo-anali 360° • danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare; ~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III grado (AH Sultan et al 1994) • il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tutt’ora oggetto di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010) • interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate prognosticamente negative per un trattamento conservativo (MK Chan et al 2008)

17. Neuropatia del Pudendo eStudio del Tempo di Latenza del Pudendo • 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner 2001) • lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo: • valuta la porzione terminale • scarsa correlazione con i sintomi • L’AGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati nella valutazione dell’incontinenza fecale

18. Esame Neuro-Fisiologico • EMG con ago-elettrodo • Denervazione: attività di fibrillazione, durata prolungata o pilfasica dei potenziali. • non specifico per il n.pudendo. • Potenziali Motori L-S • Denervazione: insorgenza ritardata e ampiezza ridotta. • Valuta l’intera via nervosa spino-anorettale

19. SNM is Effective Treatment for F.I. in the Presence of Sphincter Defect orPudendal Neuropathy Sacral nerve neuromodulation results in a significant improvement in fecal incontinence and Fecal Incontinence Quality of Life scores after mediumterm follow-up, even when there is a sphincter defect or pudendal neuropathy. (R. Brouwer G.Duthie, 2010).

20. Algorithmic for Management ofFecal Incontinence

21. Sacral Nerve Stimulation Inducespan-Colonic Propagating Pressure Waves • SNS at S3 level, significantly increases the frequency of HAPSs and the frequency of PSs which propagate more than 30 cm along the bowel, both of which are characteristics associated with luminal propulsion and defecation in health • SNS may affect rectal sensibility inducing a motor reflex • (PG Dinning et al, 2006)

22. Sacral Nerve Stimulation forIntractable ConstipationM.A.Kamm et al, Gut 2010 • Conclusioni • 70% impianto stabile con transito normale/alterato • efficacia mantenuta a 28 mesi: sintomi e/o funzione • studio non controllato • non criteri di Roma • uso di lassativi (~1v/sett) • perdita di efficacia (~5%) • dislocazione dell’elettrodo • infezione dell’impianto

23. Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale Conclusioni • la manometria retto-anale rimane l’esame chiave per la valutazione della funzione motoria e percettiva dell’ano-retto • esami di imaging ad alta risoluzione e/o con ricostruzione tridimensionali permettono una migliore valutazione delle alterazioni anatomiche, ma il loro vantaggio deve essere ancora definito • tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML, necessitano di maggiore approfondimento e sono difficili da reperire sul territorio

24. danilo.badiali@uniroma1.it