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Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos

Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos. Jose Antonio Lozano Médico Psicoterapeuta Sevilla.

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Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos

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Presentation Transcript

  1. Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos Jose Antonio Lozano Médico PsicoterapeutaSevilla

  2. Les ruego que para hacer uso de cualquier dato de esta presentación usen como cita bibliográfica (que sigue las normas de Vancouver) : Lozano JA, Neurobiología de la depresión, consecuencias físicas y tratamientos. En la ponencia presentada en el Congreso Nacional de Semergen el 23 de octubre del 2009 en Zaragoza, España. Jose Antonio Lozano Médico PsicoterapeutaSevilla

  3. ¿Por qué este tiempo a la depresión?¿Realmente hay motivos?

  4. ALGUNAS CIFRAS -En el mundo sufren depresión según la OMS: ○ 120 millones de personas 1 -En Europa sufrirán depresión a lo largo de su vida: ○ Mas de 90 millones. Una de cada cinco personas.2 -En España sufrirán depresión a lo largo de su vida: ○ 6-7millones de personas.3,4

  5. CIFRAS MAS CERCANAS AL MAP -En Atención Primaria la depresión afecta a: ○ 14-16 %de los pacientes. 1.2 -Si no se tratan las Depresiones se cronifican: ○ En el 50 % de los pacientes.3

  6. CONSECUENCIAS: bajas, discapacidad, costo -La D está entre las mayores causas de discapacidad en el mundo según la OMS.1 • La D era la 4ª en 2002. Tras Pat. Perinatal, IR, VIH/SIDA. • La D se prevé sea la 2ª en el 2030. Tras VIH/SIDA • Por encima de la cardiopatía isquémica. -Puede causar mayor deterioro del estado de saludque otras patologías crónicas (asma, ángor, artrosis, DM-2)1 • Deterioro mayor cuando se asocia a alguna de ellas • - Triplica la posibilidad de muerte cardiaca cuando se asocia a IAM.

  7. CONSECUENCIAS: bajas, discapacidad, costo -Será en la principal responsable de las bajas laborales por enfermedad. 1 • Es la segunda causa de baja laboral en nuestro país. • La primera causa durante la crisis2 -En el 2008 se perdieron en España 90.000 millones € por las bajas laborales por estrés y depresión.1

  8. - La depresión es un problema de salud pública en España, por una serie de factores que favorecen su cronicidad1: • Es el trastorno mental de mayor prevalencia. • Se infradiagnostica. • Falta de respuesta al tratamiento. • Síntomas residuales en los pacientes tratados. 1

  9. BREVE SÍNTESISPonencia anterior

  10. EL ORGANO DIANA DE ESTA ENFERMEDAD:EL CEREBRO • Hipocampose atrofia con la depresión • Causa: Alteraciones de la memoria y del la regulación eje H-H-A • Amígdala(aumenta su actividad con la depresión) • Causa: Aumenta la respuesta a los estímulos emocionales • Cortex: • C. orbito-frontal. (aumenta su actividad con la depresión) • Causa: Disminuye la atención y concentración • C. prefrontaldorsolateral • Causa: Ánimo deprimido • C. cingulado anterior. • Causa: Déficit cognitivo

  11. REPERCUSIONES NEUROENDOCRINAS

  12. REPERCUSION SISTÉMICA: Atrofia de HC estimula la hipófisis y esta suprarrenales • Aumenta la secreción de cortisol: • Tóxico para las neuronas • Antagoniza a la insulina, favoreciendo: • Diabetes M. 2 • Dislipemia. • Obesidad. • Suprime el sistema inmune, favoreciendo: Infecciones • Aumenta la secreción de catecolaminas, Favorece • Cardiopatía isquémica • Taquicardias ventriculares. • Hipertensión. • Arteriosclerosis.

  13. DE LA TEORIA A LA PRÁCTICADatos a los que “sacarle punta”

  14. Neurobiología de la depresión: Nuevos datos a los que sacarle partido: • El periodo sin tratamiento aumenta la atrofia del hipocampo. • Atrofia que es más acentuada en los primeros años. • A más número de episodios mayor disminución del hipocampo. • Pero que no se produce en el primer episodio depresivo. • El dolor y el estrés • Disminuyen BDNF y alteran el ciclo vital neuronal. • Antidepresivos, psicoterapia, ejercicio y relaciones sociales: • Mejoran la producción de BDNF.

  15. Nuevos datos de la neurobiología de la depresión: ¿Qué podemos hacer con ellos? • El periodo sin tratamiento aumenta la atrofia del hipocampo. • Atrofia que es más acentuada en los primeros años. • Un diagnóstico temprano: Nuevos métodos screening. • Disminuir el infradiagnóstico. • A más número de episodios mayor disminución del hipocampo. • Pero que no se produce en el primer episodio depresivo. • La remisión completa debe de ser el objetivo del tratamiento. • Cuidar la adherencia, duración y dosis adecuada del tratamiento. • Sin miedos, remilgos ni medianías: con ciencia

  16. Nuevos datos de la neurobiología de la depresión: ¿Qué podemos hacer con ellos? • El dolor y el estrés • Disminuyen BDNF y alteran el ciclo vital neuronal. • ¿Todos los antidepresivos mejoran el dolor? • ¿Cómo se mejora el estrés? • Antidepresivos, psicoterapia, ejercicio y relaciones sociales: • Mejoran la producción de BDNF. • ¿Todos los antidepresivos ? ¿Alguno lo ha demostrado? • ¿Cualquier psicoterapia sirve? • ¿Qué ejercicio y cantidad?

  17. INFRADIAGNÓSTICOEN ATENCIÓN PRIMARIA

  18. INFRADIAGNÓSTICO EN AP -La detección por parte del MAP es relativamente baja 50-70% 1 ○ 30-50% no se detectan. -Como posibles causas: ○Del sistema sanitario: ○ Limitación de tiempo en Atención Primaria. 2 ○Paciente ○Estigma a comunicar problemas emocionales3 ○ Normalización o minimización de los síntomas4 ○ Atribución orgánica de los síntomas4 ○Médico Conocimiento y habilidades en salud mental2,3

  19. LA ADHERENCIA

  20. EL INCUMPLIENTO • El 60-70 % incumplirá el tratamiento antes de 6 meses.1 • El 40 % lo abandonan en el primer mes. 2 • Las razones principales del incumplimiento. 3 • 55% por sentirse mejor. • 23% por los efectos adversos. • 10% por miedo a la dependencia. • 10% por falta de eficacia. • 9 % por indicación e su médico. • Otras razones: • Falta de empatia médico-paciente. Ausencia de alianza. Familia…

  21. PARA MEJORAR LA ADHERENCIA • Dar primero la información más importante. • Dosis, horas de las toma. Actuación ante olvido de una toma. • Posibles EA. Y que hacer frente a ellos. • Retardo en la mejoría. • Interacción con el alcohol y con otros fármacos. • Lenguaje que debe usar el profesional:. • Un lenguaje que entienda el paciente. • Frases cortas y sencillas. • Pedirle al paciente que repita con sus palabras lo que ha entendido. • Lo que se de escrito permanece: • Material de apoyo: Folletos. Webs …

  22. DOLOR Y SINTOMAS SOMÁTICOS DE LA DEPRESIÓN

  23. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR SEGÚN DSM-IV TR CADA DÍA DURANTE AL MENOS 2 SEMANAS • Estado de ánimo deprimido (tristeza, irritabilidad ocasional/). • Pérdida de interés actividades previamente placenteras (anhedonia • Tres de los siguientes 8 síntomas: • Lentitudo respuesta inadecuada o inhibida a estímulos externos. • Cansancio desproporcionado. • Disminución de la memoria y capacidad de concentración, • Disminución capacidad social y laboral • Inhibición motriz menos frecuentemente agitación. • Alteración en el sueño (habitualmente insomnio) • Cambios en el apetito, más a menudo anorexia. • lo que conlleva cambios significativos de peso (> 5% del peso previo en un mes. • Sentimientos de culpa, desesperanza excesiva, pobre autoevaluación.

  24. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV TR)CADA DÍA DURANTE AL MENOS 2 SEMANAS • Ánimo deprimido (tristeza, irritabilidad ocasional/). • Desinterés actividades previamente placenteras (anhedonia • Tres de los siguientes 8 síntomas: • Lentitudo respuesta inadecuada o inhibida a estímulos externos. Disminución de (3) • Energía: cansancio desproporcionado. • Memoria y capacidad de concentración, • Capacidad social y laboral Alteración (3) • Motriz: G/ Inhibición menos frecuentemente agitación. • Sueño (habitualmente insomnio) • Apetito, más a menudo anorexia. • lo que conlleva cambios significativos de peso (> 5% del peso previo en un mes. • Sentimientos de culpa, desesperanza excesiva, pobre autoevaluación.

  25. Síntomas emocionales Síntomas somáticos Síntomas ansiosos Síntomas de la depresión APA. DSM-IV-TR; 2000:352,356.

  26. Síntomas de la depresión Síntomas EMOCIONALES • Tristeza • Humor deprimido • Falta de interés • Sentimiento de culpa • Ideas de suicidio Síntomas de ANSIEDAD • Falta de concentración • Rumiación obsesiva • Irritabilidad • Excesiva preocupación sobre la salud • Alteraciones psicomotoras • Ansiedad o fobias Síntomas SOMÁTICOS • Dolores y mialgias • Falta de energía • Alteracionesdigestivas • Alteraciones del apetito • Alteraciones del sueño APA. DSM-IV-TR; 2000:352,356.

  27. Alta prevalencia de síntomas somáticos en pacientes con depresión en AP Estudio Pycasso. Caballero L et al, Poster presented at the 5th INTERNATIONAL FORUM ON MOOD AND ANXIETY DISORDERS Vienna - November 9-11, 2005. Publicado en Psychosomatics 2008; 45

  28. EL DOLOR EN LA DEPRESIÓN • 69% pacientes D. comunican a su MAP sólo síntomas somáticos1 • Tienen un impacto negativo sobre la funcionalidad estos SSD 2 • 85,5% pacientes con D se quejan al menos de un síntomadoloroso. 3 • El dolor de espalda es el más frecuente (69%). 4 • La mejora del Dolor se asocia a mayores tasas de remisión. 4 • La presentación somática dificulta el diagnóstico en AP: • Se diagnostica 3 veces menos que los pacientes que refirieron quejas psicosociales 5

  29. Diagnóstico de la depresión en AP: ¿a qué se atribuyen los síntomas dolorosos en los pacientes con depresión? Proporción de pacientes Atribuidos a la depresión Atribuidos a la depresión De origen mixto Atribuidos a un origen orgánico Explicación no ofrecida Pérdida de deseo sexual Dolor abdominal (no menstrual) Dolor de espalda Palpitaciones Dolor en un miembro Dolor en articulación Flatulencia Mareos Amnesia Dispnea sin esfuerzo Dolor torácico Naúsea Caballero L, et al. Prevalence, Characteristics, and Attribution of Somatic Symptoms in Spanish Patients With Major Depressive Disorder Seeking Primary Health Care. Psychosomatics 2008; 49: 520-29.

  30. La mejora del Dolor se asocia a mayorestasas de remisión 70 60 P < 0,001 50 % de pacientes que alcanzan Remisión a las 9 semanas 36,2% 40 30 17,8% 20 10 0 <50% de mejora en Síntomas somáticos dolorosos (n=49) ≥50% de mejora en síntomas somáticos dolorosos (n=77) • Remisión: HAMD17 Total  7 • Mejora en los Sintomas Somáticos Dolorosos según la Escala Analógica Visual para dolor general Fava M, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:521–530.

  31. 5HT y NA en la mejoría de la depresión y el dolor Micó JA. Mente y Cerebro. Investigación y Ciencia. 2005

  32. LOS ANTIDEPRESIVOS¿TODOS SON IGUALES?

  33. Tratamientos antidepresivos actuales • ISRS • Actúan únicamente sobre la 5HT . • Buen perfil de tolerabilidad • Fácil manejo • Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos • Menor tasa de remisión que los duales. • Duales (IRSN) • Mayores tasas de remisión que los ISRS • Venlafaxina actúa sobre 5HT y NA, pero necesita incrementar la dosis para conseguir efecto dual. A dosis iniciales actúa únicamente sobre la 5HT. Al aumentar la dosis, aumentan los acontecimientos adversos • Duloxetina, inhibidor dual y equilibradoeficaz en todos los síntomas, incluidos los síntomas somáticos doloros. • TCAs • Actúan sobre la NA y/o 5-HT • Eficaces en síntomas doloros, pero con un perfil de tolerabilidad deficiente • Potencial para causar interacciones farmacodinámicas con muchos medicamentos • Riesgo de mortalidad en sobredosis.

  34. Tratamientos antidepresivos actuales • ESCITALOPRAM • Actúan únicamente sobre la 5HT . Muy selectivo. • Buen perfil de tolerabilidad • Buen antiobsesivo. • Fácil manejo • Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos • MIRTAZAPINA • Atentos a los EA. • Aumento de peso. • Somnolencia. • Util para: • Disfunciones sexuales. • Potenciar duales. • Algunos casos en que predomina el insomnio. • PAROXETINA • “Actúan únicamente sobre la 5HT “. • No actúan solo sobre la 5HT, también sobre NA, dopamina • “Buen perfil de tolerabilidad” • Las mayores D.sexuales. • Aumento de peso. • “Fácil manejo” • Dificil de suspender. • Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos

  35. Tratamientos antidepresivos actuales • DULOXETINA (IRSN) • Mayores tasas de remisión que los ISRS. • Mejora el dolor y los SSD. Tiene indicación en polineuropatia diabética. • Dual desde la primera dosis. • No hay que escalonar dosis.. • No aumentan EA significativamente de > dosis. • Una única toma. • No requiere precaución con la TA. Importante unión a proteinas. • BUPROPION • Actúan sobre la NA y dopamina. • Precaución en antecedentes de convulsiones. • Lo mejor: • Buen potenciador de AD • No afecta al peso. • No afecta a la sexualidad • VENLAFAXINA (IRSN) • Mayores tasas de remisión que los ISRS • ¿Mejora el dolor? • Necesita incrementar la dosis para conseguir efecto dual. A dosis iniciales actúa únicamente sobre la 5HT. • Al aumentar la dosis, aumentan los EA • Problemas del escalonado dosis. • Precaución con la TA

  36. Tasas de remisión para los IRSNs vs. ISRS HAM-D17 Basal 191 *** *p<0,05 vs. placebo**p=0,013 vs. ISRS 36% * 29% 18% % de Pacientes Placebo(n=289) ISRS(n=245) Duloxetina(n=429) 1.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):672-676 1.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):672-676

  37. ¿Todos los AD aumentan el BDNF? • Duloxetina( aumenta la producción de BDNF) 1 • Aplicada a animales 14 días • Se detecto aumento BDNF en cortexprefrontal y LCR • Produciendo un aumento de la plasticidad cerebral. • ¿Otros antidepresivos aumentan el BDNF? • Puede que sí.

  38. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS¿Influyen en la neurobiología de la D?

  39. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS • El ejercicio físico ( aumenta la producción de BDNF). • Ejercicio aeróbico, tres veces en semana 2 • Algunos autores: ejercicio (aeróbico o no)3 • Medidas para disminuir el estrés. • El estrés disminuye la producción BDNF2,4,5

  40. PSICOTERAPIA DE LA DEPRESIÓN • Terapia cognitivo conductual (TCC)1 • Su premisa principal es que los síntomas depresivos: • surgen a partir de creencias disfuncionales • mediante procesos que resultan de experiencias tempranas del aprendizaje. • Terapia interpersonal1: • Se centra principalmente en: • las relaciones actuales y los procesos interpersonales • más que en las relaciones pasadas y procesos intrapsíquicos.

  41. SÍNTOMAS RESIDUALES( SR )

  42. SÍNTOMAS RESIDUALES (SR) • Síntomas que persisten tras el tratamiento de D. • a pesar del bienestar referido por el paciente.1 • Considerar una forma atenuada de cronicidad2 • que favorece la recurrencia de cualquier tipo de D • hasta 12 veces más que aquellos pacientes sin SR2 • Son frecuentes, quedan en 20-74% de los casos1 • Son el principal predictor de recaídas 3. 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

  43. S. RESIDUALES MÁS FRECUENTES Los dos más frecuentes son1: • 1. Disminución del placer o interés (el más frecuente). • 2. El estado de ánimo triste (el 2º más frecuente). Los principales SR son1: • Síntomas afectivos: Pérdida de interés y placer, animo deprimido, apatía • Síntomas somáticos: • Fatiga, dolores crónicos, síntomas somáticos sin causa orgánica evidente • Alteraciones gastrointestinales, sexuales y del sueño • Síntomas ansiosos ansiedad (psíquica y/o somática) • Síntomas cognitivos, como alteración en la concentración • Síntomas sociales, como el deterioro relaciones. 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

  44. SR CON PEOR PRONOSTICO1 • Los físicos(atento a ellos): • Son los más resistentes al tratamiento.1 • En algunos estudios suponen el 94 % de los SR.2 • Inicio antes de los 20 años de edad. • Abandonos del tratamiento. • Ansiedad que persiste de base. • Los asociados a Trastornos de personalidad: • Responden menos y peor a los antidepresivos 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

  45. LA REMISIÓNEL OBJETIVO TERAPEUTICO

  46. LAS 5-R DE LA FUNDACIÓN MAC ARTHUR • Respuesta: Reducción de la mitad o más de los síntomas con que debutó el Trastorno depresivo. • Respuesta parcial 1: Reducción > 25 % pero < 50% • No hay respuesta1: Reducción < 25 % de la escala basal. • Remisión completa:Ausencia de síntomas significativos de depresión durante al menos 2 meses.2 • Restablecimiento de la capacidad normal para su funcionamiento psicosocial y laboral. • Hamilton D17 inferior o igual a 7.

  47. LAS 5-R DE LA FUNDACIÓN MAC ARTHUR • Recuperación: remisión mantenida 6 meses o más 1 • Recaída: reaparición TD antes de recuperación 2 • Con criterios DSM-IV. En teoría es un retorno al episodio original2 • Recurrencia: reaparición TD tras recuperación • Con criterios DSM-IV. En teoría es un nuevo episodio 2 • Lozano JA. “El paciente con depresión recurrente ”. Adalia ediciones. Madrid 2008

  48. Curso clínico de la depresión Remisión Recuperación Respuesta Ánimo normal Progresión enfermedad Ánimo depresivo Recaída Recurrencia AGUDA CONTINUACIÓN MANTENIMIENTO Fases del tratamiento 6-12 meses años 2-3 meses Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

  49. Remisión de la depresión:Factores asociados Negativos Positivos Síntomas ansiosos al inicio (1) Remisión Presencia de dolor (4) Falta de respuesta al primer tratamiento (3)

  50. Remisión de la depresión:Factores asociados Negativos Positivos Síntomas ansiosos al inicio (1) Remisión Presencia de dolor (4) Inhibición de la recaptación de 5HT y NA (5) Falta de respuesta al primer tratamiento (3)

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