Poruchy výživy u geriatrických pacientov

1. Poruchy výživy u geriatrických pacientov P. Pavlov VšOÚG sv. Lukáša n. o. Tatranská Kotlina 2. 2. 2009

2. Správna výživa má všeobecne pozitívny vplyv na kvalitu života. Zdravá výživa musí byť energeticky dostatočná, s vyváženým obsahom sacharidov, bielkovín a tukov. Musí obsahovať dostatok vitamínov, mi- nerálov, vrátane stopových prvkov, a balastných látok a tekutín.

3. Príjem potravy koreluje s energetickými potrebami organizmu. U osôb starších ako 70 rokov je o 1/3 nižší ako vo veku 30 rokov. / Šišuláková, Krajčík, 2000 / Aj napriek tomu sa v geriatrii často stretávame s malnutríciou.

4. Chradnutie je nedobrovoľná strata hmotnosti, najčastejšie spôsobená zníženým príjmom stravy. Môže vzniknúť aj na pozadí kachexie alebo sarkopénie. Je potrebné zlepšiť chuť do jedla a zvýšiť príjem stravy.

5. Prevalencia malnutrície 19 – 80 % / Zadák, Hr. Králové / 20 – 40 % / Skladaný, B. Bystrica /

6. Rizikové skupiny výskytu malnutrície • onkologickí pacienti – 85 % • pacienti so zápalovým črevným ochorením – 80 % - pacienti v kritickom stave – 65 % - geriatrickí pacienti – 50 % • pacienti s chronickými respiračnými chorobami – 45 %

7. Typy malnutrície • marantický typ /proteino-kalorická malnutrícia/ • kwashiorkový typ /malnutrícia spôsobená prevažne deficitom proteínov/

8. Marantický typ malnutrície - zachovanie normálneho metabo- lizmu nutričných substrátov - energia sa získava prevažne z tukových zásob - telesné bielkoviny sú prioritne chránené pred katabolizmom

9. Marantický typ malnutrície • pacient javí známky kachexie • laboratórne nálezy /sérové proteíny a imunoreaktivita/ sú spočiatku zmenené relatívne málo a ku zhoršeniu dochádza až pri dlhšom trvaní a prehlbovaní malnutrície

10. Marantický typ malnutrície • albumín v norme, CRP v norme • pokles transferínu a prealbumínu - pokles telesnej hmotnosti, telesné- tuku a telesných proteínov - pokles dusíkovej bilancie • pokles energetickej potreby

11. Kwashiorkový typ malnutrície • nástup účinku katabolizujúceho ochorenia, ktoré je príčinou streso- vého hladovania ( sepsa, trauma, MODS, popáleniny )

12. Kwashiorkorový typ malnutrície - v ťažkom katabolizme dochádza k odbúravaniu svalovej hmoty (stresový autokanibalizmus ) • pri čerpaní energie sa nevyužíva tukové tkanivo

13. Kwashiorkový typ malnutrície • chorý robí dojem dobre živeného jedinca i v situácii, kedy je ťažkou malnutríciou už vitálne ohrozený • tento typ je najčastejšou poruchou výživy v nemocniciach na JIS, OAIM

14. Kwashiorkový typ malnutrície • pokles albumínu - vzostup CRP • výrazný pokles transfer. a prealb. - teles. hmot. v norme alebo zvýš. • telesný tuk v norme alebo pokles • výrazný pokles telesných bielkovín • výrazný pokles dusíkovej bilancie • vzostup energetickej potreby

15. Diagnóza malnutrície • anamnéza • fyzikálne vyšetrenie • laboratórne vyšetrenie

16. Anamnéza • vek • stravovacie návyky • nechcený úbytok hmotnosti • operácie v poslednom období • pobyt v nemocnici nad 5 dní v posledných mesiacoch

17. Fyzikálne vyšetrenie • aspexia • výška, hmotnosť, BMI • hrúbka kožnej riasy nad m. triceps / TST = triceps skinfold thickness / pod 3,5 mm u M a pod 7 mm u Ž / norma = 12,5 mm M a 16,5 mm Ž / • obvod ramena pod 19,5 cm u M a pod 15,5 cm u Ž / norma = 25,3 cm u M a 23,2 cm u Ž /

18. Laboratórne vyšetrenie • sérový albumín pod 30 g/l • lymfocyty pod 0,9.10 exp. 9/l • cholesterol pod 4 mmol/l • prealbumín pod 0,1 g/l • transferín pod 1,5 g/l

19. Príčiny malnutrície • nedostatočný príjem - poruchy digescie - poruchy rezorbcie • metabolické poruchy • zvýšená potreba, zvýšené straty

20. Mechanizmy vzniku Pri nedostatočnom príjme: - poruchy hltania - obštrukcia GIT - poruchy motility GIT - poruchy vedomia

21. Mechanizmy vzniku Pri poruchách digescie: - gastrektómia - poruchy funkcie pečene - poruchy funkcie pankreasu - enzýmové defekty

22. Mechanizmy vzniku Pri poruchách rezorbcie: - krátke črevo - fistuly - zápaly čreva - lieky

23. Mechanizmy vzniku Pri metabolických poruchách: - poruchy funkcie pečene - obličková nedostatočnosť - respiračné zlyhanie - srdcové zlyhanie - diabetes mellitus

24. Mechanizmy vzniku Pri zvýš. potrebe a zvýš.stratách • fistuly, abscesy, infekcie • polytrauma, operácia • sepsa, MODS, SIRS • katabolické stavy rôznej etiol. • endokrinopatie, nádory

25. Vplyv malnutrície Gastrointestinálny trakt - atrofia enterocytov, kolonocytov, znížená produkcia žalúd., pankr. šťavy, žlče ( poruchy absorbcie zákl. živín, hnačky, prehĺbenie malnutrície ) - zmena bakteriálnej flóry v črevnej sliznici, viazne tvorba slizničných Ig, zhoršenie funkcie črevnej bariéry ( translokácia endotoxínov, baktérií, bakteriémia, peritonitída )

26. Vplyv malnutrície Kardiovaskulárny aparát - znížená kontraktilita - pokles minútového výdaja - bradykardia - hypotenzia

27. Vplyv malnutrície Dýchací systém pokles bielkovín v dýchacích svaloch o 20 % - hypoventilácia, hypoxia, hyperkap- nia - respiračné infekcie Centrálny nervový systém deficit vit. B1, B6, B12, Ca, Mg, P - sklon k depresii

28. Vplyv malnutrície Imunitný systém - zhoršenie celulárnej i humorálnej imunity ( T lymfocyty, plazmocyty ) - znížená tvorba cytokínov ( interleukín- 1 ): nedostatočná proliferácia lymfocy- lymfocytov, zhoršená fagocytóza, zhoršená chemotaxia

29. Vplyv malnutrície Obličky - znížená glomerulárna filtrácia - poruchy vodného a minerálového hospodárstva Termoregulácia - porucha vazokonstrikcie, hypotermia

30. Indikácie k začatiu nutričnej podpory 1/ neschopnosť chorého prijímať potra- vu perorálne 2/ predpoklad, že chorý nebude prijímať výživu perorálnou alebo enterálnou cestou minimálne 4 dni 3/ dôkaz malnutrície / anamnéza, fyzikál- ne a laboratórne vyšetrenie /

31. Pre anamnestické rozhodovanie je vhodný dotazník / podľa Stangu, Z., Allisona, S., 2000 / Index telesnej hmotnosti BMI nad 20 = 0 18 – 20 = 1 pod 18 = 2 Pokles hmotnosti za 3 mesiace žiadny = 0 do 3 kg = 1 nad 3 kg = 2 Príjem stravy normálny = 0 menej ako 75 % energ. potr. = 2

32. Stresový faktor nie je prítomný = 0 stredný = 1, ťažký = 2 stredný: chirurg. výkon, úraz, febrilný stav, cirhóza pečene ťažký: polytrauma, sepsa, ťažká operácia, popáleniny Súčet bodov 0 – 2 bez intervencie 3 - 4 sledovať vývoj, doplnková nutričná podpora 5 - 8 začať umelú výživu

33. Liečba malnutrície V liečbe malnutrície máme dve možnosti: - enterálna výživa - parenterálna výživa

34. Liečba malnutrície Liečbou prvej voľby je: enterálna výživa. 1. fyziologickejšia 2. medicínsky účinnejšia 3. lacnejšia 4. zaťažená menším množstvom komplikácií 5. pre pacienta prijateľnejšia

35. Enterálna výživa Je indikovaná u tých chorých, ktorých nutričný stav vyžaduje umelú výživu pre existujúcu malnutríciu alebo pre ochore- nie, ktoré chorého malnutríciou ohro- zuje. Podmienkou je zachovanie funkcie trá- viaceho traktu z hľadiska trávenia a vstrebávania živín.

36. Enterálna výživa Dôležitou indikáciou enterálnej výživy je udržanie: - trofiky sliznice GIT-u - bariéry črevnej sliznice

37. Hlavné indikácie enterálnej výživy • stenózy orofaryngu, pažeráka, kardie • poruchy hltania • úrazy orofaciálnej oblasti • syndróm krátkeho čreva • akútna a chronická pankreatitída • proteínová a proteíno-energetická malnutrícia rôznej etiológie • nešpecifické zápalové ochorenia čriev ( M. Crohn )

38. Hlavné indikácie enterálnej výživy - malnutrícia spojená s malignitami - sepsa • niektoré typy multiorgán. dysfunkcie - predoperačná príprava - včasná pooperačná nutričná podpora • intestinálne zlyhanie na podklade enteritídy • poruchy príjmu potravy z psychiatric- kých dôvodov ( demencia )

39. Hlavné indikácie enterálnej výživy - dyspeptické syndrómy a anorexia pri che-moterapii - dyspeptické syndrómy a anorexia pri aktino- terapii - nutričná starostlivosť pred transplantáciou kostnej drene a po nej - chronické kachektizujúce infekcie ( HIV )

40. Kontraindikácie enterálnej výživy - úplná strata funkcie čreva spôsobená zlyha- ním, ťažkými zápalmi, alebo poruchami mo- tility v pooperačnom stave - úplná črevná obštrukcia - nemožnosť prístupu do GIT-u z dôvodov ťažkých popálenín, polytraumy - veľké straty črevného obsahu fistulami

41. Cesty pre enterálny prívod výživy - perorálna cesta - gastrická cesta - jejunálna cesta

42. Perorálna cesta • Modulovaná diéta a/ fortifikácia diéty – pridanie niektorej zložky na zvýšenie energetickej ( tuky, cukry ) alebo proteínovej ( bielkoviny ) hodnoty jednotlivých pokrmov b/ zmena konzistencie diéty – zahus- tenie jedál a nápojov pri poruchách hltania tekutín (prevencia aspirácie)

43. Perorálna cesta 2. Sipping Popíjanie špeciálnej modifikovanej výživy, ktorá má definované množstvo energetických substrátov, bielkovín, minerálov a vitamínov. Táto výživa môže byť podľa potreby obohatená o vlákninu a dodáva sa v širokej škále príchutí.

46. Gastrická cesta • podávanie výživy do žalúdka - preferujeme pred enterálnou aplikáciou • žalúdok je prirodzený rezervoár pre uvoľňovanie potravy do čreva, čím dochádza k plnému využitiu tráviacej i absorpčnej kapacity jejuna i ilea • kyslé prostredie v žalúdku má bakteri- cídny účinok ( prevencia infekcie distál- nych častí GIT-u ).

47. Gastrická cesta Do žalúdka možno podať ako farmaceu- ticky pripravenú výživu, tak aj mixovanú stravu. Od mixovanej stravy sa však dnes upúšťa. Je nedostatočná vzhľadom k príjmu bielkovín a mikronutrientov, riziková z hľadiska možnej bakteriálnej kontaminácie. Možnosti: NGS, PEG, chir. gastrostomia

50. Jejunálna cesta Výživa sa podáva priamo do čreva. Výhodou je minim. riziko aspirácie, nakoľko antiperis- taltika za Treitzovou riasou je veľmi vzácna. Do TČ podávame iba farmaceuticky priprave- nú tekutú výživu alebo špeciálne nutričné prípravky hromadne vyrábané firmami. Podávame diéty polymérne, oligomérne i molekulárne. Možnosti: nazojejunálna sonda (NJS), punkč- ná gastrojejunostomia (PGJS) a punkčná jejunostomia (PJS)