Anne-Marie VERDIER Infirmière tabacologue UCT Paul Brousse 94 Villejuif Membre de l’AFIT Pas de conflit d’intérêt

1. Anne-Marie VERDIER Infirmière tabacologue UCT Paul Brousse 94 Villejuif Membre de l’AFIT Pas de conflit d’intérêt UCT Paul Brousse BORDEAUX 2010

2. PLAN • Etat des lieux • Prise en charge du patient fumeur non prêt à l’arrêt • Patient hésitant à l’arrêt • L’entretien motivationnel • Patient prêt à l’arrêt • Les traitements du sevrage tabagique: • Les substituts nicotiniques (TSN) • Le Bupropion • La Varénicline • Les thérapies non médicamenteuses BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

3. Etat des lieux BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

4. 51% de fumeurs réguliers dans la population séropositive (enquête ANRS CO3 cohorte Aquitaine) vs 29,9% dans la population générale (baromètre santé 2005). • Augmentation de l’espérance de vie mais apparition de pathologies non induites par le VIH. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

5. Le tabac est une ADDICTION puissante dont les complications se manifestent après plusieurs années d’exposition. • Le tabac FACTEUR DE RISQUE: • Des maladies cardiovasculaires • Des cancers • Des infections bactériennes non induites par le VIH • Des perturbations du système immunitaire. • Le tabac FACTEUR DE RISQUE: • Additionnel • Modifiable BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

6. 40% des patients fumeurs, infectés sont motivés à l’arrêt du tabac (thèse Dr Bernard déc. 2009). • Les obstacles à l’arrêt: • Le manque de motivation • Une dépendance plus élevée • Les poly-addictions • Le syndrome anxio-dépressif BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

7. Prise en charge du patient fumeur BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

8. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Recommence Maintien Fumeur satisfait Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304 BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

9. Rechercher d’éventuels troubles psychiatriques: Dépression Trouble bipolaire Schizophrénie Trouble du comportement alimentaire Autres… Rechercher les antécédents médicaux et les comorbidités Rechercher les coaddictions actuelles ou passées. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

10. Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

11. Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? oui non Voulez-vous arrêter ? non oui Inviter à en reparler Prise charge en fonction de la motivation du patient Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53 BORDEAUX 2010

12. Aborder le fumeur hésitant pour l’arrêt BORDEAUX 2010

13. Hésitants : peser le pour et le contre BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

14. L’entretien motivationnel BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

15. L’Entretien Motivationnel (EM) « Méthode directive, centrée sur le client, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux Rollnick et Miller. L’EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31 BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

16. Soutien de la Motivation • Manifester de l’empathie • Exploration de l’ambivalence • Ne pas forcer la résistance, éviter l’affrontement • Faire émerger le discours changement • Renforcer le sentiment de liberté de choix • Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

17. Méthodologie de l’EM= Rester OUVER OU: comme questionsOUvertes V: commeValorisation E: comme Écoute réflective R: comme Résumé BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

18. Aborder le fumeur prêt à l’arrêt BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

19. Évaluer les motivations et les craintes à l’arrêt Évaluer les dépendances Dépendance psycho-comportementale. Dépendance physique à la nicotine. Rechercher d’éventuelles addictions associées (alcool, cannabis,…) Rechercher une éventuelle anxio-dépression Analyser tous les aspects du tabagisme BORDEAUX 2010

20. Fixer une date d’arrêt par le patient (pas d’urgence) • Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale) • Prendre en charge des co-morbidités • Prendre en charge des autres addictions Source : d’après Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996 BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

21. Évaluation de la dépendance physique à la nicotine BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

22. Evaluation des dépendances au tabac Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine: Test de Fagerström Mesure du taux de CO dans les poumons Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale) Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

23. Test de Fagerström • 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? • Dans les 5 premières minutes  3 • Entre 6 et 30 minutes  2 • Entre 31 et 60 minutes  1 • Après 60 minutes  0 • 2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? • Oui  1 • Non  0 • 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? • La première le matin  1 • N’importe quelle autre  0 • 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? • 10 ou moins  0 • 11 à 20  1 • 21 à 30  2 • 31 ou plus  3 • 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? • Oui  1 • Non  0 • 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la • journée ? • Oui  1 Non  0 0-4 peu ou pas dépendant 5-6 dépendant 7-10 très dépendant Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998 BORDEAUX 2010

24. TRAITEMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

25. Besoin physique Dépendance comportementale Dépendance psychologique Plaisir Psycho-Stimulant Anti-stress Antidépresseur Anorexigène (coupe-faim) BUPROPION = ZYBAN® VARENICLINE = CHAMPIX® NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur NICOTINE Toutes formes Thérapies Comportementales et Cognitives Relaxation Exercice physique Diététique Envie et Besoin de FUMER H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003) BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

26. Substitution nicotinique BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

27. 3 outils de lasubstitution nicotinique Timbres (patchs) Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Formes orales Spray nasal (non vendu en France) Forme nasale Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

28. Adapter la posologie à chacun Envie de fumer Énervement Grignotage Surdosage Bon dosage Sous-dosage Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

29. Les effets secondaires Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage. Toutefois on peut signaler : une allergie cutanée au timbre (7% des cas) des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass®, Niquitin®,...). BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

30. Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour. Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer. Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (UCT) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service. S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés. Source : d’après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284 et Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 3 avril 2000. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

31. Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

32. Arrêt en 2 temps P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1 • Il donne du temps au fumeur pour comprendre ses craintes ou ses blocages à arrêter et pour les travailler • Il lui montre que « c’est possible » de se séparer de certaines cigarettes, renforçant par là même la confiance qu’il a dans l’arrêt • Il aide le fumeur à prendre sa décision d’arrêt et à fixer sa date ! BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

33. Arrêt en 2 temps (suite) P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1 • Cette technique ne doit en aucun cas se substituer à l’arrêt en un temps àune date choisie par le fumeur lui-même. • Elle ne convient pas à certaines personnes qui sont décidées à arrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d’un travail jugé lent et progressif. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

34. Réduction si arrêt impossible • Certains fumeurs • Ne veulent pas arrêter • Ne réussissent pas • Causes multiples • Motivation faible • Dépendance très forte • Autres addictions (alcool, cannabis) • Troubles anxio-dépressifs BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

35. Autres traitements BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

36. BUPROPION (ZYBAN®) • Sur prescription médicale • A utiliser chez l’adulte de plus de 18 ans • Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date. • Attention à l’association avec RITONAVIR® BUPROPION: le Bupropion serait moins efficace (Vidal) BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

37. VARENICLINE (CHAMPIX®) • Sur prescription médicale. • Chez l’adulte de plus de 18 ans. • Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date. • Pas de CI en dehors de la grossesse et de l’allaitement BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

38. L’étude « Inter ACTIV» en cours a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la Varénicline dans l’aide au sevrage tabagique chez les patients infectés par le VIH. • Cette étude va permettre entre autre d’évaluer l’influence de l’arrêt de la consommation de tabac avec et sans traitement par la Varénicline sur la concentration des médicaments antiviraux dans un sous groupe de patients inclus dans l’essai. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

39. LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES • Thérapies Comportementales et Cognitives: (TCC) • Relaxation • Exercices physiques • Conseils ou consultations diététiques. BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

40. Conclusion BORDEAUX 2010 BORDEAUX 2010

41. La prescription d’un médicament d’aide à l’arrêt du tabac, seul ne suffit pas chez la plupart des fumeurs et en particulier chez les patients porteurs du VIH. L’aide apportée à l’arrêt du tabac chez un patient infecté par le VIH doit se faire au minimum par le tabacologue et l’infectiologue. Une prise en charge à long terme est nécessaire, sur plus de 6 mois. BORDEAUX 2010

42. Être un Ex-fumeur heureux, la meilleure prévention contre la reprise

43. MERCI DE VOTRE ATTENTION