Síndrome Nefrótico Síndrome NEFRÍTICO

1. Dr. Francisco Silva Síndrome NefróticoSíndrome NEFRÍTICO Catarina Pereira Vanessa Metrogos Medicina I Ano lectivo 2009/10

2. Síndrome Nefrótico

3. Síndrome Nefrótico

4. Síndrome Nefrótico

5. Síndrome Nefrótico - Outras expressões • Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento • Desnutrição proteica • ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG • Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro - perda de transferrina • Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓ volume intravascular - ↓ antitrombina III - ↑ fibrinogénio • Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas

6. Síndrome Nefrótico - Etiologia Lesões glomerulares primárias • Lesão mínima • Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa, mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…) Lesões glomerulares secundárias • Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) • Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) • Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) • Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) • Nefrite hereditária • Outras (pericardite...)

7. Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) Fig. A – Glomérulo normal. Fig. B – Lesão Mínima. Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitosepiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros. Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.

8. Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) • Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina. • Maioria dos casos é idiopática. • Glomérulo normal em MO. • Não se observa deposição de complexos imunes. • Inicio súbito de edema e SN acompanhada por sedimento urinário acelular. • Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. • Hipertensão e disfunção renal são muito raras. • Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).

9. Amiloidose Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.

10. Amiloidose • Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. • A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária). • A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. • Hipertensão presente em 20-25% dos caos. • Diagnóstico é definido quando o doente se submete a biopsia (depósitos de amilóide).

11. Glomerulonefrite Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa. A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliaiselectro-densos. Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

12. Glomerulonefrite Membranosa • Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade. • Proporção homens mulheres de 2:1 • Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. • Pode ser: idiopática – 75% secundária – 25%: -fármacos (penicilina, captopril); - neoplasias (carcinoma do pulmão); - LES; - infecções (malária, VHB crónica); - distúrbios metabólicos (DM) • Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.

13. Nefropatia diabética • Causa isolada mais comum de IRC. • Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. • Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio. Diagnósticoda diabetes • Factores de riscomantidos: • Glicémianãocontrolada • HTA nãocontrolada • HT glomerular • Hiperfiltração • Tabagismo Microalbuminúria (30-300mg/24h) 10-15 anos Proteinúria Doença renal emestádio terminal

14. Síndrome Nefrótico - Diagnóstico • História Clínica • Manifestações Clínicas • Edema periférico ou anasarca • Nictúria • Dispneia: devido ao edema pulmonar, derrame pleural e à ascite • ↑ Peso (até 5Kg) • ↑ Infecções • Trombose arterial ou venosa, embolia pulmonar Muitos doentes podem apresentar-se com semiologia pouco especifica (só com edema). • É necessário fazer diagnóstico diferencial de: - ICC; Cirrose hepática; I. Renal; Enteropatia exsudativa; Desnutrição grave.

15. Síndrome Nefrótico - Exames complementares de diagnóstico • Laboratório • Urina: • Proteinúria » 3,5g/24h • Lipidúria • Hematologia • Albumina < 3g/dL (3,3-5,5 g/dL) • Proteínas totais < 6 g/dL (5,5- 8,0g/dL) • Outros testes consoante a suspeita da doença inicial (p.ex. Diabetes, hep.B) - hemograma; ureia; creatinina; electrólitos; colesterol; triglicéridos; AST; ALT; GGT; Igs; electrosforese das proteínas; complemento (C3, c4); Acs (ANA, ANCA, anti MBG), serologia HBV, HCV e HIV. • Diagnóstico por imagens - Raio X do tórax - Ecografia renal • Biopsia renal - em todos os adultos e às crianças que não respondem a corticoterapia.

16. Biopsia Renal • Indicações para a realização de biopsia renal em crianças:

17. Síndrome Nefrótico - Tratamento • Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos; PA; • Dieta hipossalina e hipoproteica; • Restrição hídrica. • Tratamento dos sintomas: - HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII - Proteinúria – IECAS ou ARAII - Edemas – furosemida, albumina e diuréticos - Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina) - Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina) • Tratar doença causal quando possível…

18. Síndrome Nefrótico - Prognóstico • Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia. • Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa). • Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides. • As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

19. Síndrome Nefrítico

20. S. Nefrítico - Definição • Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por início abrupto de:

21. Inflamação Glomerular Edema / Obstrução Glomerular Alteração da permeabilidade capilar glomerular ↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície) ↑ UREIA ↑ CREATININA Retenção de H2O e Na ↑ P hidrostática LEC HTA EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA S. Nefrítico - Mecanismos PROTEINÚRIA

22. S. Nefrítico- Manifestações

23. S. Nefrítico - Etiologia • Lesões Glomerulares Primárias • Nefropatia por IgA • Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial • Glomerulonefrite Membranoproliferativa • Lesões Glomerulares Secundárias • Doenças Infecciosas • Glomerulonefrite Pós-estreptocócica • Glomerulonefrite associada a endocardite • Doenças Sistémicas • Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) • Vasculite de pequenos vasos • Microangiopatia trombótica • Síndrome de Goodpasture

24. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias • Nefropatia por IgA • Predominante no sexo ♂ • Incidência máxima entre 20- 30 anos • Deposição de IgA1 no mesângio+ hipercelularidademesangial • Apresenta-se sob 2 formas: • Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins) • Púrpura de Henoch-Schonlein – forma sistémica (exantemapetequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)

25. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias • Nefropatia por IgA • Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças) • Hematúria microscópica sintomática (adultos) • Dx por Biópsia Renal • Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina • Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes

26. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias • GlomerulonefriteProliferativaMesangial • Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3) • Proteinúria+ Hematúria • Pode acontecer na: Nefropatia por IgA Malária por P. falciparum GN pós-infecciosa em fase de resolução Nefrite lúpica classe II • Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes • Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos

27. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias • GlomerulonefriteMembranoproliferativa • Espessamento da MBG + alterações proliferativasmesangiais • Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) • ↓C3 (70% dos doentes) • Tx: IECAS, esteróides • Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos após Dx (50%) IRC após 20 anos (90% casos)

28. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias

29. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • GlomerulonefritePós-estreptocócica • Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ • 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60) • Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG • Em MO: - hiperplasiaepitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade

30. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • GlomerulonefritePós-estreptocócica • Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão, IR oligúrica • CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) • Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70% casos), ANCAsanti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos) • ↑TASO (30% casos); ↑ Acanti-DNAase (70% casos) • Tx: antibioterapia • Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3% casos) resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças) proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)

31. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • Glomerulonefrite associada a endocardite • Complicação de endocardite bacteriana subaguda • Causa hemorragias sub-capsulares • Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3 • Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides • Tx: Antibioterapia 4-6 semanas • Bom prognóstico

32. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • Nefrite Lúpica • Deposição de imunocomplexos circulantes • Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável, cilindros hemáticos • Ac. Anti-dsDNA • CH50↓ (infecção aguda) • Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolatomofetil (2-6 meses doses de manutenção)

33. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • Nefrite Lúpica

34. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA • Granulomatose de WagenerAc. Anti-PR3 Glomerulonefritenecrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia • Poliangiite microscópica Não apresenta granulomas na biópsia • Síndrome de Churg-Strauss Glomerulonefritenecrosante segmentar Na biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas Ac. Anti-MPO GlomerulonefritePauci-imune

35. S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias • Síndrome de GoodPasture(Hemorragia pulmonar + Glomerulonefrite) • ♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos • Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) • Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de hipertensão • Velocidade de instalação muito rápida • Necrose focal ou segmentar • Dx por Biópsia Renal • Tx: plasmaferése ou imunoabsorção Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina • Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce

36. S. Nefrítico - Diagnóstico • História Clínica • Manifestações Clínicas • Exames Laboratoriais • Urina: • Hematúria • Leucocitúria • Proteinúria (<3,5 g/24h) • Sangue: • Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL • MarcadoresSerológicos • Complemento (C3, C4) • TASO • IgA • ANCA, ANA, Anti-MBG • Biópsia Renal “gold standard” • Microscopia com imunofluorescência • Serologia

37. S. Nefrítico - Tratamento • Tratamento dos sintomas: • HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca2+ , ARAs II • Proteinúria- IECAS, ARAs II • Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos • Dieta hipossalina e hipoproteica • Tratamento da Doença de Base • GN Pós-estreptocócica, GN associada a endocardite- Antibioterapia • GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia, Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

38. S. Nefrítico - Prognóstico • Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças). • Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível. • A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos. • Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.

39. Referências Bibliográficas • KASPER, D. et al; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition • KUMAR, et al; Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition • Slides das aulas de Fisiopatologia 2008/09