Appuyer l’autogestion des maladies chroniques

1. Appuyer l’autogestion des maladies chroniques Michael Vallis, Ph.D., R. Psych.Psychologue et chef, CH Behaviour Change InstituteProfesseuragrégé, Université DalhousieHalifax, CANADA

2. Quoi? Moi, porteur de jugements?

3. Quelle est la norme en matière de soins? • Il y a des modèles de comportement dominants en soins de santé. • À la fin de mes visites de patients avec l’équipe de dialyse et de greffe, des employés n’ont pas perdu une seconde pour me parler. • « Vous travaillez au centre de traitement du diabète n’est-ce pas? Nous vous prions de transmettre un message au personnel. » • Vous ne parlez pas assez des complications • Nos patients disent : « Si j’avais su que ma vie deviendrait aussi moche, je n’aurais jamais laissé mon diabète prendre le dessus. » • Après une conférence sur le changement du comportement, voici ce qu’un médecin de famille a dit : • « Le problème, c’est que nous ne faisons pas assez peur à nos patients. Si nous mettions en eux la crainte de l’Éternel, ils respecteraient nos recommandations. »

4. DAWN2 % des diabétiques et professionnels de la santé faisant état de leur santé à leur équipe de soins de santé/ils participent à chaque comportement la plupart du temps ou toujours N = 4,785 N = 8,596 25

5. Interventions d’autogestionefficaces État de préparation : Comment évaluer Comment améliorer Appuyer le changement de comportement Réduire le risque de rechute Établir des relations fondées sur le changement

6. Interpersonnel

7. Interpersonnel Résultats : Dans cette cohorte, 30 % respectaient peu les instructions concernant le renouvellement de leurs médicaments cardio-métaboliques. Pour chaque réduction de 10 points sur l’échelle CAHPS, la prévalence ajustée d’observance médiocre a augmenté de 0,9 % (P=0,01). Comparativement aux patients présentant des taux supérieurs, les patients qui ont attribué des scores inférieurs aux fournisseurs de soins de santé pour avoir fait participer les patients aux décisions, avoir compris les problèmes des patients relativement au traitement et avoir entretenu la confiance, étaient plus aptes à manifester une observance médiocre, avec des différences absolues de 4 % (P=0,04), 5 % (P=0,02), et 6 % (P=0,03), respectivement. Les associations entre la communication et l’observance étaient relativement plus importantes dans le cas des médicaments hypoglycémiques que dans le cas des autres médicaments. RÉSULTATS – Le taux de mortalité dans les groupes de personnes indépendantes et les groupes de personnes interactives était de 39 et 29 par 1000 personnes, respectivement. Le risque relatif non ajusté de décès était de 1,33 (95 % IC 1,12-1,58), ce qui indique un risque accru de décès chez les personnes indépendantes. Par suite de l’ajustement en fonction des covariables démographiques et cliniques, les personnes indépendantes avaient un risque plus élevé de décès comparativement aux personnes interactives (ratio de danger de 1,20 [95 % IC 1,01 – 1,43]). CONCLUSIONS – Dans un échantillon important de patients adultes diabétiques, la tendance à moins tendre la main aux autres est associée à un taux de mortalité supérieur sur cinq ans. Il est nécessaire de faire d’autres recherches pour examiner les mécanismes possibles de cette relation et pour élaborer les interventions appropriées. Communication du médecin et observance du traitement par le patient Une méta-analyse HaskardZolnierek Med care 2009;47: 826-834 Résultats : La communication du médecin est corrélée de manière positive et importante avec l’observance par le patient : il y un risque accru de non-observance de l’ordre de 19 % chez les patients dont le médecin communique de manière médiocre par rapport aux patients dont le médecin communique bien. L’enseignement aux médecins de compétences en communication entraîne des améliorations importantes et significatives de l’observance par le patient de sorte que, grâce à l’enseignement au médecin de la communication, les chances que le patient observe les directives sont 1,62 fois plus élevées que lorsque le médecin ne reçoit aucune formation en communication.

8. Interpersonnel Notre modèle de compétence change L’autogestion signifie que notre rôle consiste à assurer du soutien Il ne s’agit pas d’avoir les réponses, mais de connaître les questions Il s’agit de tenter d’expliquer après le fait en utilisant des principes comme guide. La création de tension est une voie commune vers le changement.

9. obtenir votre tête autour de l'autogestion Où nous étions Où nous devonsêtre Description Diagnostic / Évaluation Arbres de décision Ne pas s’avancer Étiquetage Arbres de décision Ne pas s’avancer Étiquetage Les résultats dépendent de jusqu’à quel point vous êtes bon Traitement/ Intervention Essais contrôlés randomisés Preuves Conformité Prédiction Arbres de décision Ne pas s’avancer Étiquetage Résultats Répondeur/ Non-répondeur Nous sommes investis Choix Arbres de décision Ne pas s’avancer Étiquetage

10. Dynamiqueinterpersonnelle •Changement fondamental dans la relation entre la personne et le fournisseur de soins de santé •À partir de •L’expert clinicien avec la personnen on informée désireuse d’obtenir de l’aide •« Permettez-moi de vous dire ce que vous devez faire. » •« Permettez-moi de vous dire ce que vous devez savoir. » •Jusqu’au •Nous avons tous les deux un rôle à jouer. •« Si je comprends bien, vous allez prendre vos propres décisions, et je respecte cela. Pouvons-nous parler un peu de votre santé. »

11. • Que veulent les patients? • Réduire au minimum l’impact du diabète dans leur vie. • Cela signifie souvent éviter les tâches. • Que veulent les fournisseurs de soins? • Obtenir le glucose recommandé (A1c) et le contrôle de la tension artérielle. • Cela suppose d’utiliser le mode de vie, les médicaments et l’insuline.

12. Dynamique Interpersonnelle Relation fondée sur le changement Alliance thérapeutique Plus une recette de désastre qu’une relation idéale LIEN TÂCHE OBJECTIF

13. Dynamique Interpersonnelle Réduire au minimum les affirmations Poser des questions Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle Rouler avec la Résistance Exprimer de l’empathie Éviter les Débats Curiosité non empreinte de jugement Côtoyerl'ambivalence

14. Augmentation de la motivation : cibler le comportement Relation fondée sur le changement •Le comportement (ou l’absence de ce dernier) est-il un problème pour vous? •Le comportement (ou l’absence de comportement) vous cause-t-il de la détresse? •Aimeriez-vous changer votre comportement? •Êtes-vous prêt à faire quelque chose pour changer votre comportement aujourd’hui même?

15. Cibler le comportement Évaluation de l’état de préparation Pas prêt Ambilavent Prêt Comprendre le comportement •Signification personnelle •Sérieux, responsabilité personnelle, contrôlabilité, optimisme Élargir l’état de préparation •Raisons personnelles/significatives de changer •Volonté de travailler fort - se connecter aux principes •Retard de la satisfaction Cibler directement la modification du comportement • Équilibre décisionnel • Efficacité personnelle • Obstacles/Tentations • Surtout de nature sociale, culturelle et environnementale

16. Changement du comportement Nos sources d’inspiration •Des stratégies de modification du comportement ont été validées il y a des décennies à l’époque de la thérapie du comportement. •Wing. Behaviour change, physiologicalimprovements and weightloss in type II diabetic patients. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 1985;53:111-122 •Il y a eu des lacunes majeures dans l’adoption de la stratégie de modification du comportement, la tendance actuelle étant d’améliorer la situation: •Michie et al. The Behaviour Change Technique Taxonomy (vl) of 93 HierarchicallyClustered Techniques: Building an International Consensus for the Reporting of Behavior Change Interventions. Annals of BehavioralMedicine, 2013;46: 81-95 •Malgré cela, il y a eu peu de diffusion des stratégies de modification du comportement auprès de la communauté professionnelle.

17. Augmentation de la motivation : cibler le comportement Modification du comportement Relation fondée sur le changement Objectifs et plans d'action SMART Contrôle du stimulus -environnement bâti personnalisé révisé Façonnement du comportement -Prochaines étapes -réalisables (patient) -valables (vous) Renforcement Gestion

18. Gestion des émotions – Avenues importantes vers Détresse liée au diabète : -Fardeau -Détresse liée au régime de vie -Patient-fournisseur -Soutien social Fisher et al. Diab Care.2007;30:542-8 Le dépistage de la dépression IDF.CPG, 2012:27-31 Peur de l’hypoglycémie Wild et al. Patient EducCouns 2007;68:10-15 L’impuissance apprise Vallis. Can J Diab. 2001;25:31-8 Résistance psychologique à l’insuline Polonsky et al. Diab Care.2005 ;28:2543-45

19. Modification du comportement Gestion des émotions Relation fondée sur le changement Augmentation de la motivation : cibler le comportement Évaluer les quatre facteurs suivants Image de soi Explorez si le comportement est motivé de l’intérieur ou de l’extérieur Efficacité personnelle Confiance d’une personne à manifester un comportement particulierdans un contexte particulier pendant un laps de temps particulier et en face d’obstacles particuliers Soutien social Y a-t-il des facteurs externes qui aident à soutenir le comportement? Stress Cerner les enjeux émotionnels et explorer les possibilités de remplacer la fonction du comportement malsain Cerner et encourager la gestion du stress Établir un lien entre la gestion du stress et l’observance, la participation • Ce n’est pas de la psychothérapie • Vous jouerez le mieux votre rôle de la manière suivante : • Déterminer et étiqueter • Informer • Recommander • Soutenir

20. VOILÀ : MERCI BEAUCOUP!

21. tvallis@dal.ca • www.behaviourchangeinstitute.ca • www.improvingdiabetescare.com