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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA. GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA. CONTENIDO. Qué es MBE? Magnitud del riesgo Fisiopatología eventos cardiacos perioperatorios Sistemas de estratificación Capacidad funcional Riesgo quirúrgico

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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA

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Presentation Transcript

  1. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

  2. CONTENIDO Qué es MBE? Magnitud del riesgo Fisiopatología eventos cardiacos perioperatorios Sistemas de estratificación Capacidad funcional Riesgo quirúrgico Índices de riesgo Intervenciones farmacológicas Conclusiones

  3. QUÉ ES MBE? • ESTADO CLÍNICO Y CIRCUNSTANCIAS INVESTIGACIÓN EVIDENCIA PREFERENCIAS DEL PACIENTE Y ACCIONES • EXPERTICIA CLÍNICA

  4. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS Revisión sistemática: intenta evitar la subjetividad de los autores, deben tener un objetivo claro, metodología apropiada para buscar la literatura relevante, una búsqueda sistemática para identificar los estudios, una evaluación de la validez de los hallazgos de los estudios y una presentación sistemática de los hallazgos. . Una revisión sistemática puede o no incluir un meta-análisis. Meta-análisis: uso de un método estadístico para resumir los resultados de una revisión sistemática Siempre es buena la aproximación sistemática pero a veces es inapropiado realizar un meta-análisis.

  5. NIVELES DE EVIDENCIA

  6. NIVELES DE EVIDENCIA Poldermans D, BaxJJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelinesfor pre-operativecardiacriskassessment and perioperativecardiacmanagement in non-cardiacsurgery: theTaskForceforPreoperativeCardiacRiskAssessment and Perioperative CardiacManagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009 Nov;30(22):2769-812

  7. MAGNITUD DEL RIESGO WeiserTG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. Anestimation of the global volume of surgery: a modellingstrategybasedonavailable data. Lancet. 2008 Jul 12;372(9633):139-44. Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med. 2003 Nov;115(7):515-20 Alrededor de 234 millones de personas Cx no-cardiaca en el mundo cada año Las complicaciones perioperatorias cardiacas representan el mayor riesgo Eventos cardiacos representan un tercio de las muertes perioperatorias Estancia hospitalaria prolongada promedio 11 dias (IC 95% 9-12 dias)

  8. MAGNITUD DEL RIESGO Pacientes que presentan IM después de cirugía no cardiaca mortalidad de 15-25% Factor de riesgo para muerte cardiovascular durante los 6 meses después de la cirugía Presentan paro cardiaco despues de Cx mortalidad hospitalaria del 65% Factor de riesgo para muerte cardiaca durante los 5 años siguientes a la Cx

  9. FISIOPATOLOGÍA EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS • intervención quirúrgica produce estrés • factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión • aumenta la demanda de oxígeno del miocardio • alteraciones del equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos • Estado hipercoagulable • Trombosis coronaria • Alteraciones placa ateromatosa

  10. DevereauxPJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, GuyattGH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6):627-34.

  11. SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN Capacidad funcional Estimación del riesgo quirúrgico Índices de riesgo

  12. CAPACIDAD FUNCIONAL • se mide en equivalentes metabólicos (MET) • 1 MET equivale a la tasa metabólica basal • Actividades diarias • Dos tramos de escalera requiere de 4 MET • Ejercicio intenso >10 MET

  13. HlatkyMA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, CaliffRM, et al. A briefself-administeredquestionnaireto determine functionalcapacity (theDukeActivity Status Index). Am J Cardiol. 1989 Sep 15;64(10):651-4. Fletcher GF, BaladyGJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1694-740

  14. CAPACIDAD FUNCIONAL Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):588-93 En cirugía torácica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59). Una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras cirugías no cardiacas (RR = 0,47; IC del 95%, 0,09-2,5)

  15. Capacidad funcional Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med. 2001 Mar-Apr;74(2):75-87 5.939 pacientes programados para cirugía no cardiaca Capacidad funcional en METS 1.6% pacientes con complicaciones cardiacas 16 murieron 6 por complicaciones cardicas Curva ROC (receiver operating characteristic), área bajo la curva ROC de tan sólo 0,664 capacidad funcional vs 0,814 para la edad

  16. CAPACIDAD FUNCIONAL • Capacidad funcional buena, mejor pronostico • La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indican una buena capacidad funcional Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J. 1991 Nov;122(5):1423-31

  17. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, BaxJJ, Noordzij P, SteyerbergEW, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiacsurgery: validation of the Lee cardiacriskindex. Am J Med. 2005 Oct;118(10):1134-41

  18. ÍNDICES DE RIESGO Dripps Index (ASA) Índice de riesgo cardiaco de Goldman Índice de riesgo cardiaco modificado Detsky Índice de Eagle Revised Cardiac Index (RCRI) * índice de Lee Indice de Lee modificado (Erasmus)

  19. Dripps Index • American Society of Anesthesia (ASA) • Publicado en 1961 • Clasifica según estado físico de 1 -5 • Limitaciones • Subjetividad • No es predictor de complicaciones cardiacas

  20. CLASIFICACIÓN DE LA ASA

  21. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN Publicado en 1977 1001 pacientes llevados a Cx no cardiaca (excepto RTU, mayores de 40 años) Primero en validar modelo multivariado

  22. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN • Nueve factores de riesgo identificados • Capacidad de predecir eventos cardiacos (muerte, IM, ICC, TV) • IM previo o galope mas predictivos

  23. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN • Limitaciones • Riesgo especifico según Cx • Warner et al incidencia IM 0,03% en ambulatorio

  24. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO DETSKY • Publicado en 1986 • Incorporó riesgo quirúrgico • Presencia de angina • Diferencia entre IM antiguo o reciente • Mas variables

  25. ÍNDICE DE EAGLE Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859. • 1989: Eagle et al • 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor. • Predictores clínicos: • Edad > 70 años. • Angina • IAM previo ( historia o Q en ECG). • ICC. • DM (tto con insulina). • Resultados: • de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos. • De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos isquémicos • De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún fenómeno isquémico.

  26. ÍNDICE DE EAGLE Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

  27. 1999 circulation Cohorte prospectivade 2893 pacientes > 50 años en Cx no cardiaca. Validado en 1422 pacientes Curva ROC para predecir complicaciones cardiacas mayores fue de 0.80[95% Ic, 0.74 -0.86]

  28. COMPLICACIONES MAYORES

  29. Revised Cardiac Index (RCRI) • Mejor predictor de eventos cardiovasculares. • Variables clínicas: • Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal). • Historia de cardiopatía isquémica • Historia de insuficiencia cardiaca. • Historia de enfermedad cerebrovascular( AIT). • DMID. • I. Renal ( Cr > 2mg/dl)

  30. Revised Cardiac Index (RCRI)

  31. EVIDENCIA

  32. LIMITACIONES DEL RCRI cirugía torácica (12%), cirugía vascular (21%) o cirugía ortopédica (35%) Bajo poder estadístico Clasificación del tipo de Cirugia

  33. REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Annals of Internal Medicine. [Article]. 2010;152(1):26-W.7. Evaluar la capacidad del RCRI para predecir complicaciones cardiacas y muerte despues de Cx No cardiaca Selección de estudios de cohorte que reportaban la asociacion del RCRI y complicaciones cardiacas o muerte dentro de los 30 dias

  34. REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI • Rendimiento moderado para discriminar entre los pacientes de bajo vs alto riesgo de complicaciones después de Cx No cardiaca mixta (AUC 0.75 [95% CI, 0.72 -0.79) • Prediccion de eventos despues de cx vascular fue menos preciso (AUC, 0.64 [CI, 0.61 - 0.66]) • Predicción de muerte en general (AUC 0,62 rango 0,54-,78)

  35. REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI • RCRI solo predice complicaciones cardiovaculares • No relaciona otras perioperatorias • Pulmonares • Infecciosas • Estudio POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study) • disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio al mismo tiempo aumentar la mortalidad global

  36. COMO MEJORAR RCRI ? • Mejorar precisión para predicción de eventos • Método estadístico automatizado para selección de variables producen inestabilidad en los modelos predictivos • Evitar exclusión de predictores importantes como edad, estenosis aortica

  37. COMO MEJORAR RCRI ? • Definición arbitraria de variables • DM solo insulino-dependiente • IRC solo con creat>2, no considera TFG • Limitación del riesgo Qx. • Análisis estadístico solo con área bajo curva ROC • Riesgo relativo • Riesgo absoluto índices predictivos

  38. FUTURAS INVESTIGACIONES • Estudios de Cohorte prospectivos • Multicentricos • Uniformidad en los criterios Dx de complicaciones • Mejorar la detección • Menos de la mitad de IM perioperatorio tienen sintomastipicos • VISION [Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study] en curso.

  39. INDICE DE LEE MODIFICADO (ERASMUS) 2005 Erasmus MC, Rotterdam 108 593 Cx No cardiacas entre 1991 – 2000 Usandocurva ROC Prediccionmortalidadcardiovacularusando el indices del Lee fue 0,63 Agregandoedad y tipo de Cx mejoraba 0,85

  40. COMPARACIÓN ERASMUS Y LEE

  41. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS • Beta-bloqueadores • Alfa2-agonistas • Estatinas

  42. B-bloqueadores FleischmannKE, BeckmanJA, Buller CE, Calkins H, Fleisher LA, FreemanWK, et al. 2009 ACCF/AHAfocusedupdateonperioperative beta blockade. J Am CollCardiol. 2009 Nov 24;54(22):2102-28

  43. B-bloqueadores • Enf coronaria isquémica documentada (IB) • Continuar cuando se recibia previamente por enf cardiaca isquémica, arritmias e hipertensión (IC) • Riesgo qx intermedio (IiaB) • Continuar en pacientes con falla cardiaca y disfunción diastólica (IIaC) • No recomendados en pacientes de bajo riesgo qx sin factores. (IIIB) Hoek SE, Poldermans D. EuropeanSociety of Cardiology 2009 guidelinesforpreoperativecardiacriskassessment and perioperativecardiacmanagement in noncardiacsurgery: keymessagesforclinicalpractice. Pol ArchMedWewn. 2010 Jul;120(7-8):294-9

  44. Papel de los B-bloqueadores poco claro para reducir mortalidad en general Gran metabolismo por la citocromo P450 (CYP2D6) Necesidadtiempo para titular efecto Variaciones en selectividad por recep B1 genera resultados diversos

  45. Alfa2-agonistas Control de hipertensión perioperatorio pacientes con enf coronaria o con 1 factor de riesgo (IIB evidencia B) No darlo en quienes se contraindique (III C)

  46. Meta-analisis 31 estudios • Puede reducir mortalidad cardiaca durante Cx vascular (RR 0,47 IC 95% 0,25-0,90) • Aumento de eventos adversos • Hipotensionperioperatoria (RR 1,32 IC 95% 1,07 – 1,62) • Bradicardia (RR 1,66 IC 95% 1,14 – 2,41) • Se requieren mas estudios

  47. Estatinas • Efectividad colesterol por inhHMGCoA • Propiedades pleiotropicas • Mejoriafuncion endotelial • Estabilidad de la placa ateromatosa • stress oxidativo inflamacion vascular • Reduccion de riesgo cardiaco a largo plazo

  48. Estatinas • Recomendaciones • Cx alto riesgo iniciar entre 30 dias o 1 semana antes (IB) • Continuarlas en el perioperatorio (IC) • riesgo de miopatía y rabdomiolisis en el perioperatorio

  49. CONCLUSIONES La evidencia debe informar las decisiones; ninguna sugiere que las decisiones deben necesariamente reflejar las evidencias Anestesiólogos pueden tener un impacto significativo reduciendo el riesgo cardiovascular perioperatorio a través de acciones acordes a cada paciente utilizando la evidencia disponible.

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